季方兵, 姚鳳珍, 朱　娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

不同劑量氯胺酮對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

季方兵, 姚鳳珍, 朱娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討不同劑量氯胺酮對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果。方法84例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者隨機(jī)均分為4組，實(shí)驗(yàn)組分別在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予氯胺酮10 mg(A組)、20 mg(B組)及30 mg(B組)，對(duì)照組(D組)給予3 mL生理鹽水。術(shù)后6、12、24和48 h用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者靜息和咳嗽狀態(tài)下疼痛程度；記錄48 h內(nèi)嗎啡累積使用量；觀察患者惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05); 術(shù)后6、12、24和48 h咳嗽狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組48 h內(nèi)嗎啡累積使用量均少于對(duì)照組(P<0.05); C組術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下及各時(shí)點(diǎn)咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分、術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡累計(jì)使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。結(jié)論誘導(dǎo)前應(yīng)用10～30 mg氯胺酮可以減輕經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后疼痛，減少嗎啡用量。

關(guān)鍵詞:氯胺酮; 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

氯胺酮為苯環(huán)己哌啶衍生物，是一種新型的非巴比妥類擬交感靜脈麻醉藥，1965年被首次應(yīng)用于臨床。作為具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，氯胺酮在臨床應(yīng)用中有作用迅速、麻醉時(shí)間短以及興奮循環(huán)、抑制呼吸輕微等諸多優(yōu)點(diǎn)。在氯胺酮投入臨床使用后，其相關(guān)的不良反應(yīng)每年均有大量報(bào)道。隨著新型麻醉藥物的開發(fā)，以及麻醉醫(yī)生對(duì)其精神類副作用的擔(dān)憂，氯胺酮在一段時(shí)間內(nèi)的應(yīng)用受到了限制，并且很少單獨(dú)應(yīng)用于臨床麻醉。

1資料與方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者知情同意后，84例擇期全身麻醉下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn): ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～60歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 長期服用任何鎮(zhèn)痛藥物; ② 任何已知的對(duì)氯胺酮有不良反應(yīng)者; ③ 高血壓患者; ④ 有顱內(nèi)壓增高、腦出血史以及青光眼患者; ⑤ 精神疾病患者; ⑥ 近期發(fā)生過嚴(yán)重心血管事件的患者; ⑦ 嗜酒或者慢性酒精中毒患者; ⑧ 服用甲狀腺素的患者; ⑨ 既往有眩暈病史患者。

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。麻醉誘導(dǎo)前實(shí)驗(yàn)組分別靜脈給予氯胺酮10 mg(A組)、20 mg(B組)和30 mg(C組)，上述劑量氯胺酮均配置于生理鹽水中，總體積3 mL; 對(duì)照組(D組)麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予3 mL生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)依次給予咪噠唑侖0.5 mg/kg, 丙泊酚1.5 mg/kg, 維庫溴胺0.1 mg/kg, 舒芬太尼0.3 μg/kg靜注, 3 min后行氣管插管。切皮前追加舒芬太尼0.3 μg/kg。七氟烷吸入濃度0.5 MAC, 瑞芬太尼輸注速率0.1～0.25 μg/(kg·h), 調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率以維持BIS值在50～60, 每45 min追加維庫溴銨初始量的1/4。關(guān)閉腹腔時(shí)給予舒芬太尼0.3 μg/kg, 連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛模式為嗎啡100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水/100 mL。輸注方法：按需給藥，單次給藥0.5 mL, 鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束停止所有麻醉藥物，將患者轉(zhuǎn)入麻醉后蘇醒室，清醒拔管后安返病房。

由一位不參與麻醉過程的麻醉醫(yī)師記錄患者術(shù)后6、12、24、48 h靜息和咳嗽狀態(tài)下的疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分: 0分：無痛; 3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受; 4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受; 7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍; 10分為最劇烈的疼痛。記錄術(shù)后48 h嗎啡累計(jì)用量。觀察患者惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分：1分為患者焦慮、譫妄不安；2分為患者配合，定向力好，安靜; 3分為患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分為患者嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷; 5分為患者嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為患者嗜睡，無任何反應(yīng)。

2結(jié)果

4組患者年齡、體質(zhì)量等人口學(xué)資料、術(shù)中舒芬太尼用量、手術(shù)時(shí)間和補(bǔ)液量無顯著差異。術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。術(shù)后6、12、24和48 h咳嗽狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。實(shí)驗(yàn)組48 h內(nèi)嗎啡累積使用量均少于對(duì)照組(P<0.05)，C組術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下及各時(shí)點(diǎn)咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分、術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡累計(jì)使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。見表3。

3討論

近年來，隨著對(duì)麻醉和疼痛發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來越多的麻醉工作者[1]對(duì)氯胺酮有了重新的認(rèn)識(shí)。Mei等[2]研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮聯(lián)合星形抑制劑或細(xì)胞毒素可緩解神經(jīng)病理性疼痛。Patric Johansson等[3]在一項(xiàng)骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，嗎啡聯(lián)合小劑量氯胺酮可以為此類患者提供良好的鎮(zhèn)痛，雖然收縮壓有所升高，但并未帶來任何不良反應(yīng)。Johansson等[4]通過鼻黏膜給氯胺酮，為創(chuàng)傷患者提供了良好的鎮(zhèn)痛。Lee C. Chang[5]在另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中也驗(yàn)證了氯胺酮對(duì)腦損傷患者是有益的。Timothy J等[6]在一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)報(bào)告中指出，嗎啡聯(lián)合氯胺酮較單獨(dú)應(yīng)用嗎啡更能緩解胸科手術(shù)后的疼痛。另有研究[7]表明，在緩解腹部手術(shù)后疼痛中，氯胺酮同樣發(fā)揮了重要的作用。Amy-Lee等[8]研究顯示，每天口服0.25～1 mg/kg氯胺酮，連續(xù)給藥14 d，對(duì)有慢性疼痛的兒童患者是安全的。

表1　4組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較

與D組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

表2　4組患者不同時(shí)點(diǎn)咳嗽狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較

與D組比較，*P<0.05; 與C組比較, #P<0.05。

表3　4組患者不良反應(yīng)比較及48 h內(nèi)嗎啡累計(jì)用量比較

與D組比較，*P<0.05; 與C組比較，#P<0.05。

小劑量氯胺酮被定義為單次肌肉注射劑量不超過2 mg/kg; 靜注或硬膜外腔不超過1 mg/kg; 連續(xù)靜脈輸注的速率≤20 μg/(kg·min)。尚有兩個(gè)與小劑量類似的概念，一個(gè)是閾下劑量：低于臨床麻醉劑量的氯胺酮(<1 mg/kg)，仍能達(dá)到較深的鎮(zhèn)痛程度，但又未達(dá)到“分離麻醉”狀態(tài)，故稱其為閾下劑量。另一個(gè)是亞麻醉劑量: 常表示靜脈注射劑量≤0.5 mg/kg, 多為0.1～0.5 mg/kg。

Schmid等[9]認(rèn)為氯胺酮的心理-認(rèn)知影響是與劑量相關(guān)的。劑量越大，精神反應(yīng)越顯著；反之，劑量越小，精神反應(yīng)發(fā)生率越小，甚至不出現(xiàn)任何精神反應(yīng)。然而，很小劑量的氯胺酮能否還能夠提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不同研究顯示的結(jié)果并不完全一致。有研究[10-12]顯示，小劑量氯胺酮全身應(yīng)用能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)的早期運(yùn)動(dòng)，且能減少截肢后患肢痛的發(fā)生率。Sveticic等[13]則認(rèn)為低劑量氯胺酮與嗎啡合用的PCA沒有改善整形手術(shù)患者的術(shù)后疼痛。出現(xiàn)上述差異的原因有可能源于不同的劑量選擇。

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛有導(dǎo)管脫落或感染的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生更傾向于靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類藥物是術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的主要藥物，嗎啡又是經(jīng)典的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，然而嗎啡的惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高。如何在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少嗎啡的用量成了眾多麻醉醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)。氯胺酮有抗痛覺過敏的作用，并且有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，小劑量的氯胺酮會(huì)使人產(chǎn)生美夢(mèng)與舒適的感覺。因此，作者觀察不同的小劑量氯胺酮復(fù)合嗎啡在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下不同劑量的氯胺酮組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；術(shù)后6、12、24和48 h咳嗽狀態(tài)下氯胺酮組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；氯胺酮組48 h內(nèi)嗎啡累積使用量均少于對(duì)照組；C組術(shù)后6、12和24 h靜息狀態(tài)下及各時(shí)點(diǎn)咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分、術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡累計(jì)使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。小劑量的氯胺酮輔助鎮(zhèn)痛的效應(yīng)可能存在劑量依賴性，并且沒有顯著增加不良反應(yīng)。

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Effect of diverse-dose ketamine on postoperative

pain in patients with total abdominal hysterectomy

JI Fangbing, YAO Fengzhen, ZHU Juan

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditional

ChineseMedicine,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of low-dose ketamine on postoperative pain after total abdominal hysterectomy. Methods A total of 84 patients with total abdominal hysterectomy were randomly divided into 4 groups. The experimental groups were respectively given venous ketamine for 10 mg in group A, 20 mg in group B and 30 mg in group C before anesthesia induction. The control group (group D) was given 3 mL of saline. Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at 6, 12, 24 and 48 hours after surgery under the condition of resting and cough, the total dosage of morphine used within 48 hour was recorded, and side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium were observed. Results Resting VAS scores at 6, 12 and 24 hours after operation in the experimental groups were significantly lower than that in the control group(P<0.05). VAS scores in experimental groups were significantly lower than that in the control group in coughing status after 6, 12, 24 and 48 hours of operation (P<0.05). The accumulative morphine dose was significantly lower in the experimental groups than that in the control group within 48 hours(P<0.05). The VAS scores in resting status at 6, 12, 24 hours after operation and in coughing status at all the time points and accumulative morphine dose in the group C were significantly lower than those in the group A and group B. There were no significant differences in side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium among four groups.Conclusion The dose of 10～30 mg ketamine can alleviate the pain of patients with total abdominal hysterectomy and decrease morphine dosage.

KEYWORDS:ketamine; postoperative analgesia; total abdominal hysterectomy

通信作者:朱娟

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號(hào):R 713.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201509023