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中西醫(yī)結(jié)合治療重度顱腦損傷60例臨床觀察

袁鷹李建民1任麗梅張恩東劉艷榮朱曉菊石慧芳裴淑敏李會敏劉匡飛

(河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科，河北樂亭063600)

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；中西醫(yī)結(jié)合療法

1河北省遷安市人民醫(yī)院腦外科，河北遷安064400

顱腦損傷是指外力作用于頭顱引起的損傷，隨著現(xiàn)代經(jīng)濟和交通的迅速發(fā)展，其發(fā)生率、致殘率及死亡率也逐年增加，已成為外傷致死的首位原因[1]。重度顱腦損傷預(yù)后多不良，雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，但是近年來死亡、致殘率仍居高不下。2011-10—2014-09，我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)綜合療法中西醫(yī)結(jié)合治療重度顱腦損傷60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1.一般資料全部120例均為河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科重度顱腦損傷住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男37例，女23例；年齡8～71歲，平均(39.5±8.6)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[2]3～5分27例，5～8分33例；其中腦干損傷3例，腦挫裂傷16例，硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫18例，腦挫傷合并血腫形成15例，多類型損傷8例。對照組60例，男39例，女21例；年齡6～69歲，平均(37.5±9.1)歲；GCS評分3～5分24例，5～8分36例；其中腦干損傷2例，腦挫裂傷18例，硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫17例，腦挫傷合并血腫形成14例，多類型損傷9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中頭部損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)檢查輔助診斷。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)選擇受傷24 h之內(nèi)就診，GCS評分3～8分者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重的心肺疾患等；入院時病情危重24 h內(nèi)死亡者；患者家屬中途放棄治療者。

1.3治療方法

1.3.1對照組予西醫(yī)常規(guī)治療方案，包括控制血壓、保持呼吸通暢、高壓氧治療、亞低溫治療、抗感染、脫水降顱壓、使用促進腦細胞代謝藥物等，有手術(shù)指征適應(yīng)證者及時手術(shù)治療，最大程度改善創(chuàng)傷性腦缺血狀態(tài)。

1.3.2治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法，包括針刺療法、中藥療法及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2.1針刺療法予醒腦開竅針法治療，根據(jù)患者不同臨床癥狀選取相應(yīng)配穴，采用頭針與體針相配合。①伴有肢體癱瘓者：頭針取運動前區(qū)(取患肢對側(cè)，手術(shù)者取非手術(shù)側(cè))；體針取患側(cè)合谷、曲池、陽陵泉、環(huán)跳、足三里。②語言不利者：頭針取患側(cè)優(yōu)勢半球頭皮語言區(qū)；體針取風(fēng)府、啞門、廉泉、通里。③意識障礙者，頭針取額五針[4]、顳三針[5]；體針取百會、四神聰、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、梁丘(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))。④失明者，頭針取視區(qū)；體針取睛明(雙側(cè))、球后(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、光明(雙側(cè))。頭針以拇指掌側(cè)與示指橈側(cè)面夾持針柄，示指的掌指關(guān)節(jié)快速連續(xù)屈伸，左右捻轉(zhuǎn)，速度200次/min左右，持續(xù)2～3 min，留針5～10 min，反復(fù)操作2～3次。體針常規(guī)消毒后快速進針，行提插捻轉(zhuǎn)手法，獲明顯針感后，連接鑫升C6805-Ⅱ型電針治療儀(青島鑫升實業(yè)有限公司)，選擇疏密波，刺激強度以患者能忍受為宜，留針30 min。每日或隔日1次，10～15次為1個療程，間隔休息5～7 d。

1.3.2.2中藥療法予祛瘀通絡(luò)醒腦湯治療。藥物組成：麝香(沖服)0.2 g，赤芍藥15 g，丹參15 g，桃仁10 g，川芎12 g，紅花10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，郁金15 g，土鱉蟲9 g。氣虛明顯者加黃芪60 g；陰虛明顯者加玄參20 g、生地黃30 g；風(fēng)邪盛者加僵蠶9 g、天南星9 g；肝陽上亢者加羚羊角粉0.3 g、石決明30 g。從發(fā)病第3～7 d開始，每日1劑，水煎取汁200 mL，分2次鼻飼。

1.3.2.3康復(fù)訓(xùn)練重型顱腦損傷患者通常受傷后即陷入昏迷狀態(tài)，昏迷持續(xù)時間的長短是影響愈后的重要因素，因此早期進行康復(fù)干預(yù)具有重要臨床意義。①在促醒的同時協(xié)助患者進行被動肢位活動及體位變換，避免保持一個姿勢時間過長，并運用拿、捏、搖等手法，刺激患者體表相應(yīng)穴位，促進氣血運行，經(jīng)絡(luò)暢通，達到醒神清腦、升陽益氣的功效。②促醒后的訓(xùn)練，包括精細動作、坐位、大運動功能訓(xùn)練等，并根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況選擇訓(xùn)練項目。肌力0～1級，輔助患者進行各個關(guān)節(jié)的被動運動鍛煉，幅度從小到大；肌力2-3級，肌肉出現(xiàn)主動收縮，可進行主動訓(xùn)練，從簡單的手指抓、捏，到關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)旋、外展，再逐步進行下肢的屈伸、滑動；肌力4級以上，可進行起站及行走平衡訓(xùn)練，讓患者扶助欄桿慢慢行走，或者2個人同時架起患者胳膊，囑其慢慢移動腳步。

1.4觀察指標(biāo)及方法比較2組昏迷清醒時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時GCS評分。GCS評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3個方面，總分15分，得分值越高提示意識狀態(tài)越好[2]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。

2結(jié)果

2.12組昏迷清醒時間比較見表1。

表1　2組昏迷清醒時間比較　例

表1數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組昏迷清醒時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組昏迷清醒時間短于對照組。

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組。

2.32組出院時GCS評分比較見表3。

表3　2組出院時GCS評分比較　例

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組出院時GCS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組。

3討論

重度顱腦損傷具有發(fā)病急、病情重、病死率高及致殘率高的特點，昏迷是腦功能嚴(yán)重障礙的表現(xiàn)，是意識障礙的最嚴(yán)重階段，顱腦損傷后常出現(xiàn)不同程度的腦組織破裂、出血、水腫等致大腦組織缺氧，嚴(yán)重者致昏迷，而后出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損傷、腦缺血、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)細胞變性壞死等一系列腦損害，使昏迷處于持續(xù)狀態(tài)，因此盡早改善腦組織循環(huán)，減少昏迷持續(xù)時間，對患者預(yù)后具有重要臨床意義[6]。目前，西醫(yī)治療常應(yīng)用脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、抗感染及高壓氧治療等，旨在減輕腦水腫，營養(yǎng)腦細胞，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，對腦部淤血嚴(yán)重有手術(shù)指征者，還應(yīng)及時有效地清除腦部淤血。

中醫(yī)學(xué)認為，重度顱腦損傷昏迷屬昏不知人、不省人事、昏蒙等范疇，氣機阻滯、絡(luò)破血溢、瘀血凝聚是其主要病機，外傷后或氣閉昏厥，或血瘀攻心，或血虛氣脫，或痰阻清竅，阻于腦竅，腦之神明失養(yǎng)所致。我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法，采用針刺療法、中藥療法及康復(fù)訓(xùn)練對重度顱腦損傷患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療。針刺療法核心在調(diào)神，中醫(yī)學(xué)認為“神”是人體生命活動的總稱，一切生命活力的外在表現(xiàn)，通過醒神、調(diào)神使得氣血、陰陽調(diào)和，機體才能恢復(fù)正常。顱腦損傷后腦組織壞死區(qū)周圍存在可逆性損害帶，針刺療法對機體的整體功能與局部功能都有很好的調(diào)節(jié)作用，可促進受損的周圍神經(jīng)再生。現(xiàn)代研究也表明，針刺不同穴位可通過不同的信息傳導(dǎo)途徑激活不同的腦區(qū)，增加腦血流灌注，改善腦缺血，減輕腦水腫，為腦細胞的功能恢復(fù)提供能量，減少神經(jīng)細胞壞死數(shù)目，從而促使神經(jīng)功能恢復(fù)，改善機體活動功能，并有良好的抗氧應(yīng)激和腦的保護作用[7-9]。祛瘀通絡(luò)醒腦湯方中麝香芳香行氣，開竅醒神；赤芍藥清熱涼血，散瘀止痛；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神；桃仁、紅花活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)；川芎活血祛瘀，行氣開郁止痛；石菖蒲、郁金開竅豁痰，醒神益智；茯苓寧心安神；土鱉蟲破血逐瘀。諸藥合用，氣行旺血，瘀退絡(luò)通。對患者的早期康復(fù)訓(xùn)練能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度和緊張度，減低昏迷患者的覺醒閾值，對大腦皮層網(wǎng)狀系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，改善其抑制狀態(tài)，解除意識障礙，盡早蘇醒[10]。同時通過康復(fù)訓(xùn)練，可將感受器接受的沖動傳入大腦皮質(zhì)功能區(qū)，促進其可塑性發(fā)展，使已經(jīng)喪失的功能重新建立，患肢運動功能模式逐漸恢復(fù)至正常，有效防止廢用綜合征和誤用綜合征的發(fā)生幾率，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵直和攣縮，最終達到康復(fù)的目的[11]。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)綜合療法中西醫(yī)結(jié)合治療重度顱腦損傷可明顯減少患者昏迷時間，減少并發(fā)癥，提高患者GCS評分，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，改善患者全身狀況，促進病情恢復(fù)，且費用低廉，副作用少，具有良好經(jīng)濟效益及社會效益，值得臨床借鑒與參考。

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(本文編輯：石康)

(收稿日期：2015-03-26)

作者簡介：袁鷹(1967—)，男，主治醫(yī)師。從事外科臨床工作。

【中圖分類號】R277.7；R651.15

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1821-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.019