溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江　524001)

湛江市科技計劃項目，編號：2014B01180

·社區(qū)護(hù)理·

社區(qū)康復(fù)模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的研究

溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001)

摘要：目的探討社區(qū)康復(fù)模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的影響。方法將80例腦卒中吞咽障礙患者按實施社區(qū)康復(fù)模式干預(yù)先后分為A組和B組各40例，A組實施為期1個月的家庭康復(fù)訓(xùn)練，B組實施為期1個月的社區(qū)康復(fù)模式干預(yù)，社區(qū)康復(fù)模式內(nèi)容包括培訓(xùn)，制定及實施康復(fù)訓(xùn)練方案和康復(fù)目標(biāo)等。在出院患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練1月后采用洼田氏飲水試驗法對其進(jìn)行吞咽功能評估。結(jié)果經(jīng)過1個月訓(xùn)練后，B組患者的吞咽功能較A組改善明顯，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式的建立有利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；社區(qū)康復(fù)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.029

安全而有效的吞咽能使人類產(chǎn)生愉悅感[1]，是人類的基本行為。吞咽障礙是由于各種原因?qū)е氯梭w不能將食物安全、有效的運送到胃內(nèi)[2]，也就是患者不能進(jìn)食或進(jìn)食時伴有誤吸食物，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量[3]，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。吞咽障礙是腦卒中的常見癥狀之一，腦卒中后神經(jīng)源性吞咽障礙的發(fā)生率約30%～40%[4]，腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)48.60%[5]，這些都令吞咽障礙患者的病情加重，反復(fù)住院。社區(qū)康復(fù)模式是指以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù),是通過家屬、殘疾人組織、殘疾人所在社區(qū)、相關(guān)政府和民間的社會機構(gòu)共同努力使患者得到的康復(fù)服務(wù)。社區(qū)康復(fù)優(yōu)點有低康復(fù)治療費用,方便患者就近治療,減少家屬照顧患者的精力[6]。2013年5月至2014年8月，本院康復(fù)科聯(lián)合社區(qū)服務(wù)站對腦卒中后吞咽障礙出院的患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療和護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入組標(biāo)準(zhǔn)：在本院康復(fù)科住院治療的腦卒中后吞咽障礙出院患者，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；根據(jù)洼田氏飲水試驗方法[9]及反復(fù)唾液吞咽試驗方法[9]評估，患者存在吞咽障礙；意識清楚，能配合進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，無聽力障礙、嚴(yán)重癡呆及精神障礙者；患者及家屬知情同意，自愿參加本實驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者，精神失常者，認(rèn)知及智力功能低下者，存在影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病。符合入組和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按實施社區(qū)康復(fù)模式干預(yù)前后進(jìn)行分組，2013年5月至12月出院患者40例為A組，2014年1月至8月出院患者40例為B組。兩組患者的一般情況比較，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1A組采用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練1個月。綜合醫(yī)院康復(fù)師及治療師不參與出院后家庭康復(fù)訓(xùn)練，僅在患者回本院復(fù)診時，本院接診醫(yī)生對患者及其家屬進(jìn)行病情詢問和口頭的康復(fù)治療指導(dǎo)，如：口腔器官操、聲門上咽法、用力吞咽法、聲門上吞咽法、進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)，吞咽障礙嚴(yán)重者轉(zhuǎn)住院康復(fù)治療。

1.2.2B組由廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科組建腦卒中吞咽障礙社區(qū)康復(fù)管理系統(tǒng)，系統(tǒng)由綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組和社區(qū)康復(fù)治療師組成。由系統(tǒng)統(tǒng)一管理腦卒中后吞咽障礙患者出院后為期1個月的社區(qū)康復(fù)。

1.2.2.1綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組和社區(qū)康復(fù)治療師的建立和職責(zé)綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組由康復(fù)科主任及副主任組成，主要是對社區(qū)內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行診斷、康復(fù)評估、康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)等。社區(qū)康復(fù)治療師由研究組成員組成，主要職責(zé)是在綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組的指導(dǎo)下對吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及追蹤等，并記錄患者訓(xùn)練情況。

1.2.2.2建立病歷管理收集資料，患者出院后直接將患者資料轉(zhuǎn)給所在轄區(qū)的社區(qū)，囑患者繼續(xù)接受社區(qū)康復(fù)治療；對吞咽障礙患者進(jìn)行評估及分級；制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃；建立醫(yī)院與社區(qū)、家庭與醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。

1.2.2.3培訓(xùn)以廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)生培訓(xùn)基地及全科醫(yī)生培訓(xùn)基地為依托，對社區(qū)康復(fù)治療師及家庭成員或陪護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，包括適合于社區(qū)吞咽障礙的康復(fù)技術(shù)、康復(fù)護(hù)理、健康教育等。

1.2.2.4制定及實施康復(fù)訓(xùn)練方案和康復(fù)目標(biāo)綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組與社區(qū)康復(fù)治療師共同討論，制定個體化、適合社區(qū)康復(fù)的吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方案和康復(fù)目標(biāo)，開展循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容：口腔器官的運動訓(xùn)練，包括存在唇部運動障礙的訓(xùn)練、存在舌頭運動障礙的訓(xùn)練、存在下頜面部及腮部運動障礙的訓(xùn)練、存在軟腭下垂或軟腭感覺障礙或咽反射消失或減弱者的訓(xùn)練；電子生物反饋訓(xùn)練；進(jìn)食訓(xùn)練，每次進(jìn)食前能坐起的患者讓其取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，墊起偏癱側(cè)肩部，喂食者站于患者健側(cè)，選用較表淺的小勺子，每勺約3～5 ml，將食物置于患者健側(cè)口腔，每勺確定患者能安全咽下后，才可再次喂食第2勺，如在喂食過程中患者出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應(yīng)處理，每日進(jìn)食5～6次，少量多餐為宜；家庭作業(yè)訓(xùn)練(口腔器官操)，即訓(xùn)練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導(dǎo)患者伸舌舔勺，并進(jìn)行咀嚼動作，做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作。綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組到社區(qū)指導(dǎo)，對社區(qū)內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行診斷，在社區(qū)工作服務(wù)站對患者進(jìn)行康復(fù)評估、康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)；評估時間每周1次，每次45 min。由社區(qū)康復(fù)治療師每天為患者治療1～2次，20～30 min/次，患者訓(xùn)練時間為1個月，根據(jù)患者病情適當(dāng)進(jìn)行增減，可在社區(qū)康復(fù)治療師指導(dǎo)下由患者本人對著鏡子或家屬照顧者幫助下進(jìn)行，觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥、訓(xùn)練方法是否正確，并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。督促病情穩(wěn)定的患者回家繼續(xù)上述康復(fù)訓(xùn)練。吞咽障礙嚴(yán)重患者轉(zhuǎn)住院康復(fù)治療，好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入社區(qū)服務(wù)站康復(fù)評估、訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法采用洼田氏飲水試驗法對患者進(jìn)行評估[9]?；颊呷《俗?，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下，無嗆咳、停頓；2級：分2次以上飲完，無嗆咳、停頓；3級：能1次飲完，但有嗆咳；4級：分2次或以上飲完，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，難以全部飲完。分別在患者出院后康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練1月后對其進(jìn)行飲水試驗評定，觀察患者吞咽障礙改善情況。

2結(jié)果

2.1兩組出院患者訓(xùn)練前吞咽障礙情況比較見表2。

表2　兩組出院患者訓(xùn)練前吞咽障礙情況比較　例

Z=-0.408 ,P=0.684

2.2 兩組出院患者訓(xùn)練1月后吞咽障礙情況比較 見表3。

表3　兩組出院患者訓(xùn)練1月后吞咽障礙情況比較 例

Z=-2.534,P=0.011

3討論

3.1對腦卒中吞咽障礙患者行社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式干預(yù)的必要性吞咽是最復(fù)雜的行為之一[10]。腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率高、危害性大，約有1/3患者會發(fā)生肺炎[11]。我國目前綜合醫(yī)院病床仍較為緊張，如果腦卒中患者出院后不繼續(xù)治療，不但達(dá)不到全面康復(fù)的要求，而且還有可能使已取得的療效減退，因此，推廣腦卒中社區(qū)康復(fù)工作非常重要。患者在綜合醫(yī)院內(nèi)接受康復(fù)治療的時候，就制定與患者家庭的生活環(huán)境有密切聯(lián)系的功能訓(xùn)練計劃，當(dāng)患者出院后，在社區(qū)進(jìn)行延伸性治療，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、可及、連續(xù)的康復(fù)服務(wù)，最大可能地恢復(fù)患者運動功能和日常生活活動能力。

3.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式有利于吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)吞咽障礙康復(fù)治療的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發(fā)癥，同時盡可能地恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食。吞咽障礙治療不僅需要醫(yī)療手段，更需要護(hù)理人員盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。早期進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，可以不斷地刺激腦細(xì)胞，促進(jìn)形成新的神經(jīng)控制通路，并且通過肌肉訓(xùn)練促進(jìn)靈活性和協(xié)調(diào)性，防止萎縮，使相關(guān)的神經(jīng)與肌肉協(xié)調(diào)運動，最終達(dá)到重建和恢復(fù)吞咽反射的目的[12]。本研究實施的社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式是根據(jù)患者及其照顧者的實際情況建立了一個腦卒中社區(qū)康復(fù)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)為患者制定個體化吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方案，內(nèi)容既包括康復(fù)訓(xùn)練的常規(guī)措施，又滿足了患者院外居家康復(fù)訓(xùn)練的需求，充分發(fā)揮了社區(qū)康復(fù)治療師、患者及照顧者的作用，形成了大型醫(yī)院治療、社區(qū)日間照護(hù)、居家康復(fù)訓(xùn)練等一套嚴(yán)密的照管模式，使患者在醫(yī)院-社區(qū)-家庭3個層面都能得到連貫、有效的康復(fù)訓(xùn)練。表3顯示，B組患者的吞咽障礙情況較A組改善明顯，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，在對患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的過程中，社區(qū)康復(fù)治療師始終參與其中，制訂詳細(xì)的康復(fù)護(hù)理計劃，可有效保證訓(xùn)練的實施，減輕患者的恐懼感，配合康復(fù)訓(xùn)練工作的進(jìn)行；不僅指導(dǎo)患者正確實施康復(fù)訓(xùn)練，也對照顧者進(jìn)行必要的情感支持和心理干預(yù)，既確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，也改善了照顧者心境和照顧信心，確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的順利實施。

3.3存在不足我國目前的社區(qū)康復(fù)服務(wù)面臨較多的實際問題：缺少社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員，只是通過短期培訓(xùn)班及康復(fù)講座等形式培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)人員及自愿者、家庭護(hù)理人員；本院康復(fù)科與社區(qū)的合作方法還處于探索階段，尚未形成科學(xué)、規(guī)范、可操作的腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)康復(fù)模式；缺乏開展社區(qū)康復(fù)的硬件，如場地、設(shè)備；社區(qū)居民對社區(qū)康復(fù)認(rèn)知度不夠，對早期康復(fù)的意識差，難以取得家屬的配合。因此，在護(hù)理中需要醫(yī)患雙方努力，根據(jù)不同的患者制定最適合的康復(fù)措施，以降低并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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中圖分類號：R492

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0684-03

通信作者：李春霞，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

收稿日期：2015-05-14

作者簡介：溫夢玲(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.