李　蕙，屠艷梅，王秋池

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州　225001)

醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診對(duì)心內(nèi)科患者進(jìn)行慢病管理的研究

李蕙，屠艷梅，王秋池

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

摘要：總結(jié)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診形式對(duì)心內(nèi)科門(mén)診患者進(jìn)行慢病管理的體會(huì)。 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診為1名醫(yī)生及1名護(hù)士共同門(mén)診，對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行聯(lián)合診治，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診健康教育，同時(shí)做好相關(guān)信息登記，進(jìn)行后續(xù)回訪，達(dá)到對(duì)慢病進(jìn)行有效管理的目的。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診有效加強(qiáng)了門(mén)診患者的管理，提高了門(mén)診患者疾病相關(guān)知識(shí)及復(fù)診依從性。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)科;患者;慢病管理;醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.025

2011年，WHO總干事陳馮富珍女士明確指出，“今天，慢病不再只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不再只是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢病是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，是一個(gè)政治問(wèn)題”[1]。慢病已經(jīng)成為全球居民死亡和傷殘的主要原因[2]。我國(guó)面臨慢病“井噴”的嚴(yán)峻形勢(shì)[3]。雖然我國(guó)對(duì)慢病管理工作進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐，也積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但目前仍然存在著很多不足，比如慢病管理網(wǎng)絡(luò)尚不健全[4]；患者對(duì)慢病防治認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有抵御慢病危害的緊迫感；重治輕防，預(yù)防為主的觀念不強(qiáng)等。鑒于我國(guó)的慢病管理現(xiàn)狀，影響我國(guó)國(guó)民健康常見(jiàn)的慢病主要有心腦血管疾病，疾病的有效管理就顯得尤為重要[5]。本院心內(nèi)科在2013年開(kāi)始，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診的形式，建立門(mén)診患者慢病管理網(wǎng)絡(luò)對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行慢病管理，取得了較好的效果，現(xiàn)將管理體會(huì)報(bào)告如下。

1醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診管理方法

1.1確定醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診的形式確定醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診的形式為1位專家醫(yī)生和1位護(hù)士共同參與，醫(yī)護(hù)使用同一個(gè)診室，共同對(duì)患者的門(mén)診診療過(guò)程進(jìn)行服務(wù)。

1.2確定醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診護(hù)士的資質(zhì)考慮到門(mén)診患者的病情復(fù)雜性以及專家門(mén)診的特殊性，參加門(mén)診的護(hù)士必須具有豐富的專科經(jīng)驗(yàn)，才能很好的完成門(mén)診任務(wù)，達(dá)到慢病管理的目的。為此，確定醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診的護(hù)士資質(zhì)為心血管專科護(hù)士或者副主任護(hù)師及以上職稱的護(hù)士。

1.3確定醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診護(hù)士的工作內(nèi)容并實(shí)施收集資料，填寫(xiě)預(yù)診單，預(yù)診單內(nèi)容包括患者的一般資料、復(fù)診時(shí)的臨床癥狀、生活習(xí)慣、是否接受心血管疾病的健康教育、因心血管病就診的頻率等。由醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診護(hù)士初步評(píng)估病情，了解患者心身健康狀態(tài)，平時(shí)的行為方式，疾病知識(shí)的掌握程度等。針對(duì)患者存在的健康問(wèn)題提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)，然后根據(jù)專家醫(yī)生的診療結(jié)果提供相應(yīng)的檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等。同時(shí)填寫(xiě)《心血管病患者聯(lián)合門(mén)診記錄表》，根據(jù)疾病診斷分類登記患者信息、基本情況、預(yù)約復(fù)診時(shí)間，進(jìn)行后續(xù)回訪及健康教育，在復(fù)診時(shí)對(duì)患者的行為方式及疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知再次進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行進(jìn)一步的健康指導(dǎo)。逐步形成心內(nèi)科的慢病管理網(wǎng)絡(luò)(由醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診護(hù)士登記患者的信息，建立患者的信息庫(kù)，由醫(yī)生及護(hù)士共同對(duì)患者的復(fù)診情況進(jìn)行追蹤、指導(dǎo))，達(dá)到對(duì)慢病進(jìn)行有效管理的目的。

2效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診患者隨訪半年，第1個(gè)月每周隨訪1次，第2個(gè)月起每月隨訪1次，隨訪方式采用電話隨訪及復(fù)診時(shí)隨訪，隨訪時(shí)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、患者行為方式及復(fù)診依從性等進(jìn)行了解及指導(dǎo)。在醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前及醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診半年后患者填寫(xiě)本院設(shè)計(jì)的疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，內(nèi)容為疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食知識(shí)、藥物治療知識(shí)、病情監(jiān)測(cè)知識(shí)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)，每項(xiàng)回答正確≥75分為了解，<75分為不了解。同時(shí)判斷患者在首次門(mén)診及半年隨訪結(jié)束后的復(fù)診依從性及行為方式，復(fù)診頻次達(dá)3/4以上者為依從性好，行為方式問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容75分以上為行為方式好。

2.2結(jié)果2013年7月至2014年12月，在本院專家門(mén)診就診的394例心內(nèi)科患者，均在醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診就診半年及以上，其中男291例、女103例；年齡62～89歲，平均(68±0.4)歲；文化程度：小學(xué)及以下82例，中學(xué)211例，大專及以上101例；疾病類型：高血壓196例，冠心病152例，心力衰竭46例。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前后患者疾病相關(guān)知識(shí)了解情況見(jiàn)表1。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前后患者行為方式及復(fù)診依從性情況見(jiàn)表2。

表1　醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前后患者疾病相關(guān)知識(shí)了解情況 例

表2　醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前后患者行為方式及復(fù)診依從性情況 例

3體會(huì)

3.1醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診提高慢病患者的防治意識(shí)目前我國(guó)很多患者的就醫(yī)模式仍然是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而心內(nèi)科疾病大多數(shù)屬于慢病，有些患者不需要住院治療，在門(mén)診就診，由于門(mén)診時(shí)間短，患者對(duì)自己的疾病知識(shí)不能很好的掌握，缺乏疾病防治意識(shí)，導(dǎo)致患者不能很好的對(duì)自己疾病進(jìn)行管理，進(jìn)而就醫(yī)及服藥依從性差，使病情逐漸加重。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診是專家醫(yī)生和護(hù)士共同參與，醫(yī)護(hù)使用同一個(gè)診室，共同對(duì)患者的門(mén)診診療過(guò)程進(jìn)行服務(wù)，其中護(hù)士進(jìn)行門(mén)診患者的資料收集，信息登記，為患者提供預(yù)約服務(wù)，定期進(jìn)行電話回訪、健康教育，逐步形成心內(nèi)科的慢病管理網(wǎng)絡(luò)，有效改善了醫(yī)生一個(gè)人門(mén)診時(shí)由于患者門(mén)診量多、就診時(shí)間短而未能對(duì)患者進(jìn)行有效健康教育的缺陷，提高了門(mén)診患者的復(fù)診率及防治意識(shí)。同時(shí)，門(mén)診患者遵醫(yī)按時(shí)復(fù)診，有利于醫(yī)患雙方及時(shí)掌握疾病動(dòng)態(tài)，改善自己的行為方式，提高患者的就醫(yī)及服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診半年后，患者疾病相關(guān)知識(shí)了解情況優(yōu)于醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前，行為方式和復(fù)診依從性也好于醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診前。

3.2醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診提高慢病管理的效果心內(nèi)科門(mén)診老年患者多，老年人記憶力差，而且心內(nèi)科用藥?？菩暂^強(qiáng)，有些?？茩z查和專科用藥都比較特殊，通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診向患者提供心內(nèi)科?？平】到逃?，如為口服華法林鈉片患者、慢性心力衰竭口服利尿劑患者、安裝心臟起搏器患者提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)病情及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)或電解質(zhì)等檢查結(jié)果，為其預(yù)約好下次復(fù)診時(shí)間，加強(qiáng)了安裝心臟起搏器患者、口服華法林鈉片患者、慢性心力衰竭患者的管理。護(hù)士也可通過(guò)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，采用護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化患者自我管理的技能，提高慢病管理的效果。

3.3醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診建立新型的護(hù)患關(guān)系由于門(mén)診量大，患者門(mén)診等待時(shí)間長(zhǎng)，就診秩序容易混亂，影響醫(yī)生對(duì)患者的診療。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診時(shí)，護(hù)士提前收集資料可以縮短患者的就診等待時(shí)間，安撫患者煩亂的情緒，有利于創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診，向患者提供?？平】到逃淖兞俗o(hù)士過(guò)去只管打針發(fā)藥等機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的形象，提高了護(hù)士在患者心目中的地位。在實(shí)施教育與管理中加強(qiáng)了護(hù)患溝通交流，建立了新型的護(hù)患關(guān)系，提高了患者對(duì)護(hù)囑的依從性，讓更多的患者對(duì)疾病康復(fù)有正確的認(rèn)識(shí)，幫助患者建立健康的生活方式，提高生活質(zhì)量[6]，從而提高患者的慢病管理效果。

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·護(hù)理管理·

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0673-02

收稿日期：2015-03-17

作者簡(jiǎn)介：李蕙(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).