王雅萍，趙林芳，陳春華

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201432620

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃資助項目，編號：2014KYA116

上臂PICC置管致神經(jīng)損傷42例的原因分析及對策

王雅萍，趙林芳，陳春華

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：總結(jié)42例患者經(jīng)上臂超聲引導下PICC置管致神經(jīng)損傷的原因和護理對策。主要原因可能與靜脈和神經(jīng)解剖結(jié)構、置管人員技術等因素有關。為避免上臂PICC置管時神經(jīng)損傷的發(fā)生，置管前應通過超聲影像全面評估神經(jīng)走行及形態(tài)結(jié)構，宜選擇上臂中下段區(qū)域的貴要靜脈，提高護士穿刺技術，重視患者的主訴,一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷立即拔針，更換穿刺靜脈和/或部位，并加強追蹤隨訪。

關鍵詞：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；神經(jīng)損傷；原因；對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.022

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是靜脈輸液安全可靠的血管通道[1]。大量研究表明，應用超聲引導結(jié)合改良塞丁格技術行上臂PICC置管可減少機械性靜脈炎、導管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥[2-4]。近年來，此項技術在國內(nèi)日益成熟，PICC在上臂置管已成為一種趨勢[5]，但上臂穿刺區(qū)域解剖復雜，靜脈位置較肘部的深，肱動靜脈伴行，神經(jīng)淋巴管豐富[6]，不僅增加穿刺難度，且易引起誤穿動脈、神經(jīng)損傷、淋巴管損傷等并發(fā)癥，其中神經(jīng)損傷是較為嚴重的并發(fā)癥之一，輕者指端麻木，重者可導致肢體功能永久喪失[7-8]。2009年10月至2013年10月，本院靜脈治療?？茖? 132例患者行上臂超聲引導下PICC置管，發(fā)生神經(jīng)損傷42例，為避免此類并發(fā)癥發(fā)生或產(chǎn)生更嚴重的后果，現(xiàn)將原因分析及對策報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

1.1.1患者本組患者6 132例，男3 459例，女2 673例；年齡19～96歲，平均(51.2±15.14)歲；惡性腫瘤5 402例，心腦血管疾病375例，呼吸系統(tǒng)疾病259例，急性胰腺炎及其他功能性疾病96例。6 132例患者行上臂超聲引導下PICC置管后發(fā)生神經(jīng)損傷42例，不同靜脈穿刺時神經(jīng)損傷發(fā)生情況見表1。

表1　不同靜脈穿刺時神經(jīng)損傷發(fā)生情況(n=6 132)

1.1.2置管護士本組護士5人，均為女性；年齡30～41歲，平均35歲；護齡12～21年，平均17年；文化程度：碩士1人，本科4人；副主任護師1人，主管護師2人，護師2人；PICC置管工齡1～11年，平均7年。 不同特征護士穿刺時神經(jīng)損傷發(fā)生情況見表2。

表2　不同特征護士行穿刺時神經(jīng)損傷發(fā)生情況

1.2置管材料與方法采用美國產(chǎn)Site Rite 5超聲導引系統(tǒng)，頻率：5～10 MHz； 4 F三向瓣膜式PICC導管。置管方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關PICC的操作規(guī)則和浙江省護理中心制訂的PICC操作程序[9]，經(jīng)上臂行超聲引導結(jié)合改良塞丁格技術PICC置管。

1.3神經(jīng)損傷的處理與結(jié)果本組37例肱靜脈和2例貴要靜脈穿刺時發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀后立即拔針按壓數(shù)分鐘后更換靜脈或在同一條靜脈上移或下移2～3 cm后再次進針，隨后完成的置管過程及置管后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀； 2例行肱靜脈穿刺當針尖即將刺入靜脈時,患者主訴指端有麻木感，根據(jù)超聲影像調(diào)整穿刺針方向后繼續(xù)穿刺，完成置管后因?qū)Ч苋栽诔醮未┐虝r神經(jīng)損傷后炎性水腫附近，隨置管側(cè)肢體的體位改變出現(xiàn)間斷性的指端麻木感，1周后神經(jīng)損傷癥狀消退；1例肱靜脈穿刺發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀時穿刺針已進入靜脈，因患者靜脈條件差故未立即拔針，停留數(shù)秒后再次詢問患者，無麻木刺痛主訴，隨后完成后續(xù)置管步驟，第2天隨訪時患者主訴指端麻木且拇指伸展困難，予拔管處理，拔管3 d后癥狀消退。隨訪1個月，42例均無神經(jīng)損傷癥狀，手指活動正常。

2原因分析

2.1靜脈和神經(jīng)解剖因素從表1可見，不同的上臂靜脈穿刺其神經(jīng)損傷明顯不同，肱靜脈最高(7.18%)，貴要靜脈其次(0.04%)，頭靜脈未發(fā)生神經(jīng)損傷，這主要與上臂靜脈和神經(jīng)的解剖結(jié)構有關。PICC置管中首選的貴要靜脈[6]起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行至臂中部穿深筋膜匯入肱靜脈，其緊密伴行的僅一條較細的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)至肘關節(jié)前下方逐漸與貴要靜脈分行。肱靜脈伴行于肱動脈的兩側(cè)，上行至大圓肌下緣處匯合成腋靜脈，其伴行較粗的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，其中正中神經(jīng)伴肱動脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，在臂上部位于肱動脈的外側(cè)，在臂中點平面越過動脈前方，向下行于肱動脈內(nèi)側(cè)至肘窩；尺神經(jīng)在臂上部位于肱動脈內(nèi)側(cè)，在臂中點上方離開肱動脈，穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔入臂后區(qū)；橈神經(jīng)在臂上部行于肱動脈后方，繞肱骨中段背側(cè)轉(zhuǎn)向外下方至臂后區(qū)。位于肘關節(jié)上方的頭靜脈，其后方伴行前臂外側(cè)皮神經(jīng)，故穿刺頭靜脈時不易損傷神經(jīng)。因此，肱靜脈穿刺置管導致神經(jīng)損傷的概率高于貴要靜脈和頭靜脈；而正中神經(jīng)緊密伴行肱動脈，發(fā)生損傷的概率最高。

2.2置管人員因素從表2可見，不同護齡、職稱、文化程度的護士穿刺時發(fā)生神經(jīng)損傷并發(fā)癥沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而不同置管工齡護士靜脈穿刺時神經(jīng)損傷發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因置管工齡越長，接受PICC置管理論培訓和技術掌握程度越高，能更熟練地使用超聲影像技術做好置管前的評估，通過辨別神經(jīng)的影像和位置來避免置管中神經(jīng)損傷；臨床經(jīng)驗更豐富，穿刺時心理狀態(tài)穩(wěn)定，能夠更好地把控穿刺角度和速度，能更準確地判別和及時處理穿刺過程中的神經(jīng)損傷，避免因心理緊張、穿刺失敗而被動選擇其他神經(jīng)伴行豐富的靜脈，從而減少和避免后續(xù)嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3護理對策

3.1合理選擇穿刺區(qū)域與靜脈根據(jù)上臂靜脈與神經(jīng)分布特點，將上臂由近心端(腋窩線)向遠心端方向(肱骨內(nèi)上髁)平均劃分為上中下3個區(qū)域。因上臂上段區(qū)域走行靠近腋下，環(huán)境潮濕，血管深，加之神經(jīng)向上走行時增粗，穿刺時更易損傷神經(jīng)，故不建議選擇。頭靜脈的解剖及走行特點，容易發(fā)生機械性和血栓性靜脈炎[10]，故頭靜脈也不作為常規(guī)選擇。而與肱動脈伴行的肱靜脈為深靜脈[11]，根據(jù)周圍伴行的神經(jīng)分布特點，神經(jīng)損傷概率高，對于初學者(置管經(jīng)驗少的護士)不建議選擇肱靜脈置管。貴要靜脈穿刺時不易觸碰其伴行的較細的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，因此上臂置管首選上臂下中段區(qū)域的貴要靜脈。

3.2利用超聲影像做好評估與定位超聲能清楚地顯示神經(jīng)的聲像圖，神經(jīng)的橫斷面聲像圖表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構,內(nèi)部由點狀回聲組成,周邊為高回聲,縱斷面顯示神經(jīng)干均呈束狀,邊界整齊[12]；在超聲引導下穿刺還能顯示穿刺針的行進軌跡。置管前，通過超聲沿著神經(jīng)分布區(qū)系統(tǒng)地縱向和橫向掃查，明確神經(jīng)的位置與靜脈的關系，選擇最安全的區(qū)域及靜脈穿刺；可以在穿刺過程中調(diào)節(jié)一些變量如穿透深度、增益等參數(shù)來更好的識別神經(jīng)。

3.3提高穿刺技術及評估和處理能力超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術行上臂PICC置管屬于高難度的技術操作，因此，提高置管護士的穿刺技術及評估處理能力是預防和減少嚴重神經(jīng)損傷發(fā)生的重要因素。開展此項技術前，置管護士需完成院內(nèi)外PICC置管理論的系統(tǒng)培訓和PICC資格認證；同時接受超聲影像知識的培訓，能夠辨別超聲影像中神經(jīng)的聲像特點；臨床實踐中，由置管工齡長、穿刺技術水平高的置管護士給予配合指導，減少其穿刺壓力，避免因心理緊張導致穿刺失??；技術培訓和指導時長至少3個月，一針成功率達到90%才能獨立操作。在穿刺過程中，重視患者的主訴，一旦患者訴手指麻木、刺痛、電擊樣疼痛，立即拔出穿刺針，重新使用超聲評估后更換部位或靜脈；同時熟悉不同神經(jīng)損傷的臨床癥狀，加強觀察，及時請神經(jīng)科會診處理，根據(jù)上肢神經(jīng)損傷患者功能恢復的動態(tài)評估與干預方法[13]隨訪，避免神經(jīng)嚴重損傷導致的功能永久性喪失。

4小結(jié)

隨著上臂超聲引導下PICC置管技術的廣泛應用，神經(jīng)損傷是不可忽視的并發(fā)癥。通過以上42例神經(jīng)損傷案例的分析，其原因與靜脈和神經(jīng)解剖位置、置管人員技術等因素有關，為此建議置管前利用超聲影像評估神經(jīng)位置及走行，首選上臂下中段區(qū)域的貴要靜脈，提高穿刺技術，置管中一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀立即拔針并追蹤隨訪。

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中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0665-03

通信作者：趙林芳，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2015-02-10

作者簡介：王雅萍(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.