浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院護理基金資助項目，編號：201119HL

國家自然科學基金資助項目，編號：71373232

·調查與分析·

責任制整體護理模式下護士評判性思維能力現(xiàn)狀與影響因素調查分析

評判性思維是護理人員面臨動態(tài)、復雜的臨床環(huán)境進行正確反思與選擇所必需的思維方法[1]，是護理人員為患者提供安全、有效護理的保證[2]。國內護理界對評判性思維的認識和研究起步較晚，涉及較多的是護生評判性思維的調查研究，針對護士的研究較少[3-4]。自2011年我國三甲醫(yī)院全面開展“優(yōu)質護理服務示范工程”以來，護理模式也在向以患者為中心的責任制整體護理模式轉換[5]，而新的護理模式下護士評判性思維能力是否也相應在改變，不得而知。為了解上述情況，筆者對責任制整體護理模式下不同階段護士評判性思維能力及影響因素進行了調查，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：本院實行責任制整體護理的病房注冊護士；排除試用期護士，非臨床一線工作的護士；知情同意，自愿參加本研究。符合納入標準的護士400人。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1護士一般資料調查表參考相關文獻[6-7]后自行設計問卷，內容包括性別、年齡、學歷、工齡、科室、學習愿望及閱讀量等。其中工齡統(tǒng)計按本院對護士繼續(xù)教育的分階段標準將護士分為工作1年為1階段、2年為2階段、3～5年為3階段及大于5年為4階段，科室分為內科和外科，學習習慣分為主動和被動(主動學習指不靠外力促進而自覺的學習行為，被動學習指在外力推動下的學習行為，如晨間被動提問而接受學習的情況)，閱讀習慣分經(jīng)常和較少(經(jīng)常閱讀指平均每周閱讀時間≥3 h，較少閱讀指每周閱讀時間<3 h[8])。

1.2.1.2評判性思維能力調查表用彭美慈等[6]修訂的加利福尼亞評判性思維傾向中文版(CTDI-CV) 問卷對所選樣本進行調查，本問卷的效度(CV)=0.89,a=0.90，特質的a=0.54～0.77[7]。中文版的CTDI-CV問卷有70條目，分別測試評判性思維的7個特質(尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判自信心、求知欲和認知成熟度),每個特質有10條目，每個特質的分值為10～60分，各特質相應的評判性思維能力最小認可分數(shù)為40分，>50分表明評判性思維能力強；CTDI-CV總分70～420分，>280分表明有正性評判性思維性格，>350分表明評判性思維能力強。

1.2.2調查方法由本研究組接受過科研培訓的調查人員到各部門逐一進行問卷調查，調查前向調查對象說明本次調查的意義和目的，采用無記名的方式進行答卷，統(tǒng)一發(fā)放問卷、統(tǒng)一填寫，時間控制在20 min以內，問卷填好后當場回收。發(fā)放問卷400份，回收390份，去除不合格問卷2份，有效回收率97%。

1.2.3統(tǒng)計學方法將所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理，采取t檢驗及F檢驗。

2結果

2.1護士一般資料本組388人，均為女性，年齡22～48歲，平均(28.6±5.1)歲；學歷：碩士5人，本科376人，大專7人；工齡1～30年，平均(6.2±5.9)年，其中1階段100人、2階段102人、3階段101人、4階段85人；內科190人，外科198人；學習習慣為主動學習167人、被動學習221人；閱讀習慣為較少閱讀205人、經(jīng)常閱讀183人。

2.2388名護士的CTDI-CV得分本組護士得分240～352分，平均(286.8±21.88)分，其中>280～350分229人，占總調查人數(shù)59.0%，>350分2人，占總調查人數(shù)0.5%。各維度特質得分中最高為認知成熟度(42.83±5.64)分，最低為評判自信心(37.55±4.68)分，處于中間為尋找真像(40.25±5.06)分、開放思想(41.78±4.44)分、分析能力(42.45±4.31)分、系統(tǒng)化能力( 39.93±4.91)分、求知欲(41.98±5.20)分 。

2.3影響護士評判性思維能力的因素分析由于調查對象均為女性，各部門均實施責任制整體護理模式，同時學歷本科者占96.9%，故不對上述因素作分析。

2.3.1不同工作階段護士評判性思維能力的比較見表1。

分

2.3.2內科與外科護士評判性思維能力的比較見表2。

分

2.3.3主動學習與被動學習護士評判性思維能力的比較見表3。

分

2.3.4不同閱讀習慣護士評判性思維能力的比較見表4。

分

3討論

3.1責任制整體護理模式下護士評判性思維能力現(xiàn)狀分析本次調查顯示，本院護士CTDI-CV得分最低240分、最高352分，平均(286.8±21.88)分，平均總得分并不高，低于文津等[9]、張王琴等[4]調查的綜合性醫(yī)院臨床護士評判性思維能力得分；本次調查中，CTDI-CV得分>280～350分229人，>350分2人，說明本院護士的整體評判性思維能力為正性，但僅占59.5%，而>350分僅2人，說明本院護士距較強評判性思維能力差距較大。進一步分析，在評判性思維能力評價的7個特質中，得分最高的為認知成熟度(42.83±5.64)分，其次為分析能力(42.45±4.31)分，說明本院護士在處理問題時能夠成熟思考、理性對待，面對臨床新知識、新技術能夠積極主動應對及學習，這與本院護理部針對不同階段護士所設計的繼續(xù)教育目標要求相符。另外，分析能力和認知成熟度可能與調查前期本院護理模式轉換有一定相關性。既往的功能制小組護理中護士因分工不同，責任護士工作以完成治療為目的，評估、教育及心理支持均依賴組長完成，一定程度上限制了年輕護士自身素質的發(fā)展和個人潛能的發(fā)揮。責任制整體護理模式中責任護士負責患者所有護理內容，包括治療、評估、教育、心理支持等，這對所有一線護士均提出了更高的專業(yè)要求和技術水準，護士需不斷學習和完善各方面的能力才能應對臨床工作，促使護士分析能力進一步增強。本調查還顯示護士系統(tǒng)化能力(39.93±4.91)分和評判自信心(37.55±4.68)分，得分較低，說明護士在面對復雜的病情變化時還不能很好的全面系統(tǒng)的進行分析，對病情的評判也缺乏自信，這兩者又是相輔相成，自信心低會影響護士的系統(tǒng)分析能力，基于自信心不足可能與國內長期以來對護理工作的低認同感有關[10-11]。

3.2護士評判性思維能力的影響因素分析

3.2.1不同工作階段對護士評判性思維能力的影響表1顯示，不同工作階段護士的評判性思維能力存在差異(P<0.05)，護士工齡越長，評判性思維能力越強，與國內目前大部分調查結果一致[9,11-12]。本院護士主要表現(xiàn)在分析能力(P=0.010)和系統(tǒng)化能力(P=0.020)的區(qū)別，尤其在分析能力上差距較大。分析原因，高年資的護士由于工作時間長、接觸的病種較多，且在實際工作中多承擔危重患者的護理，同時大部分高年資護士在科室作為組長角色參與疑難病情討論和主任查房，再加上護理教育部將護士培訓根據(jù)年資分為4個階段，針對不同階段護士進行不同層面、不同要求的思維訓練,臨床經(jīng)驗積累及持續(xù)的系統(tǒng)化訓練培養(yǎng)了高年資護士分析問題的能力及系統(tǒng)化解決問題的能力。

3.2.2內外科工作對護士評判性思維能力的影響表2顯示，不同科室護士評判性思維能力存在差異(P<0.001)，這一結果與張小媛等[12]的研究結果相同。究其原因，可能與內外科患者病種及科室氛圍不同相關。外科護士工作量較大，上班節(jié)奏快，每天工作重點通常專注于工作量的完成，且外科病種相對內科更單一，術后并發(fā)癥大致可預見，術前及術后護理模式相對流程化和單一化，這種單一、重復的病種護理削弱了護士分析能力、系統(tǒng)化能力、尋找真像、開放思想和求知欲等能力。內科疾病相對復雜，多涉及多學科，很多潛在并發(fā)癥需要細膩評估觀察才能發(fā)現(xiàn)，且病情變化存在不確定性，護士工作重點為對病情的動態(tài)觀察記錄，護士的分析能力與系統(tǒng)化能力在工作中得到持續(xù)訓練而提升。

3.2.3不同學習習慣對護士評判性思維能力的影響表3顯示，主動學習的護士較被動學習的護士評判性思維能力強(P<0.001)，其在開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判自信心等方面均存在顯著差異(P<0.001)。主動學習的護士能夠主動積極的尋求解決問題的方法，臨床上遇到不懂的問題時會主動循證，由于知識來源于自我主動學習，因而呈現(xiàn)學習結果會比較自信，護士的自信心也進一步增強。隨著信息技術的發(fā)展，網(wǎng)絡技術及多媒體技術等的快速發(fā)展，給護士主動獲取信息帶來便利，提高了護士利用信息的效果，護士通過網(wǎng)絡可以不斷擴充自身專業(yè)知識和專業(yè)相關的基礎知識，及時了解護理新方法、新技術，掌握護理專業(yè)動態(tài)，所以能夠更全面、更系統(tǒng)地分析和處理臨床護理問題，從而使自己的評判性思維能力不斷提高。

3.2.4不同閱讀習慣對護士評判性思維能力的影響表4顯示，經(jīng)常閱讀和較少閱讀的護士評判性思維能力存在差異(P<0.001)，與張小媛等[12]的調查一致。主動閱讀的護士和較少閱讀的護士相比，評判性思維能力差異最大表現(xiàn)為評判自信心和開放思想等。隨著醫(yī)學的發(fā)展，很多新知識、新技術層出不窮，護士現(xiàn)有的知識并不能滿足護理發(fā)展的需要，這要求護士不斷學習新知識和理念，將知識內化并運用于患者，在整個知識轉化的過程，護士需要改變既往的固有思想，接受新的理念，這一過程提高了護士尋找真像、開放思想的能力。內化的知識又增強了護士的自信心，同時不斷學習到的知識和連貫的學習過程也促進了護士分析能力及系統(tǒng)化能力的發(fā)展。

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祝海香，葉志弘，金冬愛，藍瑩，董丹丹

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：目的調查分析責任制整體護理模式下護士評判性思維能力及影響因素，為臨床護士核心能力的培養(yǎng)提供依據(jù)。方法采用護士一般資料問卷和加利福尼亞評判性思維傾向中文版問卷對388名護士進行調查，并對調查數(shù)據(jù)進行分析。結果388名護士評判性思維能力得分平均(286.8±21.88)分，其中>280～350分229人、>350分2人。不同工作階段護士評判性思維能力存在差異，工齡越長評判性思維能力分數(shù)越高(P<0.05)，內科護士評判性思維能力得分高于外科護士(P<0.001)，主動學習的護士評判性思維能力得分高于被動學習者(P<0.001),經(jīng)常閱讀的護士比較少閱讀者評判性思維能力得分高(P<0.001)。結論責任制整體護理模式下護士具有正性評判性思維性格，但仍有很大提升空間，其影響因素與護士工作年限、所處科室、主動學習能力和閱讀習慣有關。

關鍵詞：護士；評判性思維能力；現(xiàn)狀；影響因素doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.005

Survey and analysis on present situation and influencing factors of critical thinking ability for nurses in holistic nursing model of responsibility system// Zhu Haixiang, Ye Zhihong, Jin Dong’ai, Lan Ying, Dong Dandan// Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310016, China

Abstract:ObjectiveTo investigate and analyze present situation and influencing factors of critical thinking ability for nurses in holistic responsibility nursing pattern to provide evidence for core competence cultivation. MethodInvestigate 388 nurses by nurses’ general information questionnaire and California Critical Thinking Disposition Inventory (CCTDI). Then analyze the data. ResultThe average score of critical thinking ability for 388 nurses is (286.8±21.88). Scores of 229 nurses are from >280 to 350. Scores of 2 nurses are above 350. There is difference on critical thinking ability for nurses in different stages. Nurses with longer seniority have higher score on critical thinking ability (P<0.05).Internal medicine nurses have higher critical thinking ability scores than surgical nurses (P<0.001). Nurses who make active learning have higher critical thinking ability scores than nurses always receiving passive learning (P<0.001). Nurses who read a lot have higher critical thinking ability scores than nurse seldom read (P<0.001). ConclusionNurses in holistic responsibility nursing pattern have a character of positive critical thinking, which still needs to be improved. Seniority, department, active learning ability and reading habit are influencing factors.

Key words:nurse;critical thinking ability; present situation; influencing factor

中圖分類號：R192.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0619-04

通信作者：葉志弘，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2015-02-04

作者簡介：祝海香(1980-)，女，本科，碩士在讀，主管護師,護士長.