孔　穎　單雪芹　范寶梅　江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU，江蘇省揚州市　225001

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高流量血液濾過在感染性休克中的應(yīng)用及護(hù)理

孔穎單雪芹范寶梅江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU，江蘇省揚州市225001

摘要目的：探討高流量血液濾過(HVHF)對感染性休克患者的治療效果及護(hù)理體會。方法：對30例感染性休克患者應(yīng)用HVHF治療10h以上，血流量為120～150ml/h,置換液為3～4L/h。比較治療前、后患者體溫、氧合指數(shù)、血流動力學(xué)及去甲腎上腺素使用劑量等變化，觀察并及時處理操作中出現(xiàn)的護(hù)理問題。結(jié)果：感染性休克患者行HVHF治療和護(hù)理后體溫、氧合指數(shù)、血流動力學(xué)及去甲腎上腺素用量均顯著改善。結(jié)論：臨床上熟練的技術(shù)、細(xì)致的護(hù)理可減少并發(fā)癥，使治療順利完成。

關(guān)鍵詞高流量血液濾過感染性休克護(hù)理 R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)15-2080-03

早期的血液凈化技術(shù)針對腎臟疾病的治療，近年來廣泛應(yīng)用于治療感染性休克患者，取得良好的效果。有研究報道，高流量血液濾過可清除血液中激活的損傷內(nèi)皮細(xì)胞成分和多種炎性介質(zhì)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕組織損傷[1]。筆者所在科室2013年9月—2014年9月對30例感染性休克患者進(jìn)行HVHF治療,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)將觀察與護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年9月在我院ICU住院治療的感染性休克患者30例,其中男19例,女11例,年齡19.0～90.0歲,平均年齡63.9歲。其中重癥肺炎10例，腹腔感染11例，胰腺炎8例，創(chuàng)傷性胰腺炎1例。

1.2方法采用金寶FLEX血濾機，置換液根據(jù)血氣分析及生化指標(biāo)自行配置，患者均使用單針雙腔經(jīng)皮穿刺留置于股靜脈，血流量120～150ml/min，置換液流量為3～4L/h，輸注方式80%前稀釋，PBP 100ml/h，抗凝方式根據(jù)患者凝血指標(biāo)及濾柱使用情況及時調(diào)整，持續(xù)泵入160～320U/h。液體平衡根據(jù)患者容量負(fù)荷及時調(diào)整，CRRT時間為24～120h，平均53．5h。所有患者在CRRT期間均行有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、體溫、經(jīng)皮動脈氧飽和度(SpO2)、間斷血氣分析監(jiān)測以及記錄液體出入量。

2結(jié)果

2.1監(jiān)測指標(biāo)及去甲腎上腺素應(yīng)用劑量的變化患者經(jīng)HVHF治療后，體溫(T)、心率(HR)、乳酸水平及去甲腎上腺素使用劑量均較治療前顯著下降(P<0．05)，同時SBP、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)顯著上升(P<0.05)，見表1。

2.2臨床療效30例患者中，治愈17例,治愈率為56.7%，5例因經(jīng)濟原因自動出院，8例合并多器官功能衰竭死亡。

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注：1mmHg=0.133kPa；各時間段與0h比較P均<0.05。

3護(hù)理

3.1血管通路的護(hù)理

3.1.1正確管理留置導(dǎo)管。保持血管通路通暢是HVHF順利進(jìn)行的關(guān)鍵。血管通路選擇肝素鹽水(10U/ml)脈沖式正壓封管。置管處常規(guī)每日換藥，如有滲液及時換藥。指導(dǎo)患者置管側(cè)大腿盡量避免屈曲，以免導(dǎo)管貼壁或打折。暫停血液濾過期間導(dǎo)管外露部分用無菌紗布進(jìn)行包裹并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗。血管通路不宜另做他用，如抽血、輸液等。

3.1.2正確的預(yù)沖技術(shù)。預(yù)沖前認(rèn)真檢查各環(huán)節(jié)接口，使用肝素鹽水(NS 2 000ml+普通肝素12 500U)，驅(qū)盡血濾器中的空氣；并浸泡10～30min,以使肝素充分吸附在濾膜表面，這在一定程度上可減少膜上凝血塊的形成[2]。

3.1.3血液濾過過程中的護(hù)理。出現(xiàn)報警及時處理，防止血液在管路內(nèi)凝血，更換置換液時注意防止空氣逸入，因血—氣接觸界面易形成血栓或氣泡，造成濾器凝血；嚴(yán)密觀察跨膜壓反濾壓值的升高，患者心肺功能良好可給予NS間斷沖管，以延長濾柱使用壽命。

3.2液體的配置和管理治療室內(nèi)預(yù)先要求消毒隔離處理，限制人員進(jìn)出；置換液嚴(yán)格按照醫(yī)生處方進(jìn)行配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。我科采取碳酸氫鹽置換液，因碳酸氫鈉遇鈣鎂離子會發(fā)生沉淀，予分組輸入，以防產(chǎn)生結(jié)晶。

3.3抗凝的管理我科常采用低分子肝素抗凝，可避免普通肝素的出血危險。要求護(hù)理人員正確采集凝血標(biāo)本，同時密切觀察患者的引流液、大便顏色、傷口滲血、口腔、皮膚黏膜出血點等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，調(diào)整抗凝劑的用量，避免引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥。定期行凝血功能的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案，通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。

3.4嚴(yán)密觀察

3.4.1血流動力學(xué)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)準(zhǔn)確判斷并及時處理。

3.4.2液體平衡管理。每小時統(tǒng)計患者出入量，根據(jù)液體平衡需求及時調(diào)整血濾參數(shù)。機器出現(xiàn)報警應(yīng)及時處理，以防出現(xiàn)體液失衡。

3.4.3電解質(zhì)及血糖監(jiān)測。HVHF過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)每隔4～6h進(jìn)行血氣分析，及時調(diào)整置換液配方。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的置換液時更易發(fā)生高血糖。因此應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。

3.5對護(hù)理人員的技術(shù)要求護(hù)士應(yīng)熟練掌握血液濾過機器的性能及操作程序，能迅速處理各種報警信息，精確統(tǒng)計各種出入量數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確采集血標(biāo)本，為設(shè)定機器參數(shù)及調(diào)整藥液提供依據(jù)。我科采取定期組織護(hù)理人員進(jìn)行血液濾過相關(guān)知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對所有人員實行技術(shù)準(zhǔn)入考核，以保證體外循環(huán)的連續(xù)運轉(zhuǎn)及治療的順利進(jìn)行。

3.6心理護(hù)理患者因病情重、缺乏血液濾過相關(guān)知識，往往存在緊張、恐懼等不良情緒。護(hù)士應(yīng)及時向患者及其家屬詳細(xì)介紹HVHF治療的目的、原理、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

3.7其他護(hù)理在血液濾過時為保持血管通路的通暢，再加上患者身上還有呼吸機管路、深靜脈等其他管道，所以翻身受到極大的限制。我科采用防壓瘡水袋保護(hù)患者受壓部位皮膚，有效地預(yù)防患者壓瘡發(fā)生；采用高頻振蕩排痰機有效促進(jìn)痰液的排出；采用肢體加壓治療儀有效預(yù)防患者深靜脈血栓的形成。

HVHF治療可以有效改善感染性休克患者的血流動力學(xué)，提高組織灌流，有利于組織細(xì)胞的氧代謝，減少血管活性藥物的用量,目前已廣泛用于搶救感染性休克患者，為患者提供了更廣闊的治療途徑，大大提高了搶救成功率。同時也給護(hù)理工作提出了更高的要求，治療過程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好靜脈穿刺置管護(hù)理及感染、出凝血傾向的預(yù)防，重視液體平衡管理，加強基礎(chǔ)護(hù)理，對保證治療順利完成和患者的安全至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1]姜福富，覃綱，韋柳青，等.連續(xù)性靜脈血液濾過對膿毒癥患者內(nèi)皮功能的作用〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15(23)：21.

[2]蔣玉蘭，唐春霞，周牡丹，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性胰腺損傷早期高容量血液濾過的觀察和護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究，2010,24(4)：973-975.

[3]楊慧芳，趙婷鷺.連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過治療熱射病合并多器官功能衰竭的護(hù)理〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2010,27(12)：1900-1901.

(編輯雅文)

收稿日期2014-11-09