以雙眼視盤血管炎首診的結(jié)核性腦膜炎患者死亡1例分析

于清勝徐元翌牛英解放軍第十醫(yī)院眼科，甘肅省武威市733000

關(guān)鍵詞視盤血管炎結(jié)核性腦膜炎死亡分析

1臨床資料

患者男， 54歲，因“雙眼突發(fā)視物模糊3d”入院。入院時(shí)患者血壓160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，有高血壓病史11年。入院前3d因勞累后突然出現(xiàn)雙眼視物模糊癥狀，休息后癥狀未見好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重。病程中無紅視、無球后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛癥狀，無虹視、眼脹及頭痛癥狀，既往無眼病史，全身陽性體征僅見血壓高。眼科門診行眼底血管造影檢查，診斷為“雙眼視盤血管炎”收住院?；颊?周前曾以原發(fā)性高血壓3級(jí)在我院內(nèi)科住院治療，期間曾伴有惡心、嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入住眼科后患者第1天出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失1次，2~3min后緩解。因患者高血壓病史明確(血壓160/110 mmHg)，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為患者為大腦一過性缺血所致意識(shí)喪失，建議積極控制平穩(wěn)血壓，眼部以?？浦委煘橹?。患者第2天內(nèi)3次出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失。測(cè)血壓較前下降，行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變，建議患者腰穿檢查，患者及家屬拒絕檢查，后要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后醫(yī)生要求做腰穿診斷，腰穿后確診為：結(jié)核性腦膜炎。對(duì)癥治療2d后死亡。

2討論

2.1視盤血管炎(Papillitis)系指視盤局部的炎癥，多發(fā)生于兒童或青壯年，以雙眼多見，預(yù)后較好。常見于全身性急性或慢性傳染病，由多種原因引起，可伴有眼內(nèi)其他部分的炎癥。特點(diǎn)：(1)主要是視乳頭上血管炎癥，以靜脈炎為主，炎癥病變較輕。(2)多見于年輕健康人，以男性偏多，多為單眼發(fā)病。(3)根據(jù)眼底表現(xiàn)分為視乳頭水腫型和靜脈阻塞型；眼底可出現(xiàn)視乳頭水腫或靜脈阻塞的體征，黃斑受累視力減退。(4)視野檢查有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；熒光血管造影檢查靜脈延緩，晚期可有血管著染、熒光滲漏、黃斑區(qū)可以受累。(5)發(fā)病機(jī)理主要有兩方面，一種炎癥反應(yīng)增加視乳頭毛細(xì)血管的通透性，使篩板前組織液內(nèi)聚而導(dǎo)致視乳頭水腫；另一種炎癥在篩板導(dǎo)致局部靜脈血栓形成，引起了視網(wǎng)膜中央靜脈的阻塞。

2．2結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。TBM約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM。根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征。即使經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，仍有約1/3的TBM患者死亡。

2.3本例患者發(fā)病突然，以眼部癥狀首發(fā)，又有眼科FFA檢查佐證，加之患者無結(jié)核病史，有高血壓病史數(shù)年?；颊叱霈F(xiàn)一過性意識(shí)障礙后，建議其行腰穿檢查，但遭患者拒絕，最終導(dǎo)致其死亡。

由此警醒眼科醫(yī)生在遇到雙眼視乳頭病變的患者，在診斷和治療時(shí)，思路一定要寬，一定要及時(shí)排除顱內(nèi)占位性病變、排除結(jié)核性病變，尤其是結(jié)核病具有隱匿的特點(diǎn)，一定要特別注意結(jié)核性腦膜炎的排除。以免延誤患者的病情，甚至危及患者生命。

(編輯凌風(fēng))

收稿日期2014-07-23

中圖分類號(hào)：R771.3；R529.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)01-0116-01