黃小俊

四川省廣元市第一人民醫(yī)院骨科　628017

論著

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

黃小俊

四川省廣元市第一人民醫(yī)院骨科628017

Pilon骨折是臨床上常見的骨折類型，它涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可使干骺端產(chǎn)生不同程度的壓縮，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折[1]。其原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷、高度的不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面不平整等特點(diǎn)也增加了治療的難度，常導(dǎo)致不良預(yù)后，致殘率高[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對手術(shù)成功、改善預(yù)后具有關(guān)鍵作用[3~5]。本研究將2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者隨機(jī)分為A、B兩組，通過比較，探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，探尋最佳手術(shù)時(shí)間段，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者分為A、B組，A組27例，B組28例。A組中男16例，女11例；年齡19~59歲，平均年齡(36.45±5.39)歲；開放性骨折2例，閉合性骨折25例。致傷原因方面：交通事故傷8例，高處墜落傷9例，重物壓傷7例，摔倒扭傷3例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。B組中男17例，女11例；年齡20~62歲，平均年齡(37.34±5.13)歲；開放性骨折3例，閉合性骨折25例。致傷原因方面：交通事故10例，高處墜落8例，重壓扭傷6例，摔倒扭傷4例，根據(jù)Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。所有患者均確診為Pilon骨折，術(shù)后均行X線攝片及CT檢查顯示患者脛骨遠(yuǎn)端干骺端呈粉碎骨折，并波及脛距關(guān)節(jié)面，有的還伴有腓骨骨折。肉眼可見小腿遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)處明顯腫脹、畸形，存在壓痛。兩組在性別、年齡、致傷原因及類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法A組：對本組開放性骨折者及時(shí)行常規(guī)清創(chuàng)，合并腓骨骨折則先行腓骨復(fù)位固定。然后取脛骨下段內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行骨折整復(fù)。閉合性骨折于傷后3~7d，踝關(guān)節(jié)周圍腫脹還未消退時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。B組開放性骨折與A組方法一致，閉合骨折則于7~21d后待局部腫脹明顯消除后再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。兩組Ⅱ型、Ⅲ型患者均進(jìn)行植骨，術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定，并給予抗生素避免感染，早期均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3臨床觀察觀察兩組患者術(shù)后是否有切口裂開、傷口感染、內(nèi)固定物外露、骨髓炎等現(xiàn)象，統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間(患者去拐行走時(shí)間超過3min，X線顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，骨折線模糊)，并進(jìn)行術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的評價(jià)。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Bourne對骨折愈合進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)：75%踝關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)，愈合完全，步態(tài)正常；良：50%踝關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)，雙踝無內(nèi)外方向移位，無距骨拖尾，大骨塊發(fā)生后移2~5mm。行走時(shí)較痛，不妨礙生活與工作。差：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)少于50%，足踝畸形，腫脹明顯，存在外踝后移或后踝移位超過5mm。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者骨折愈合情況經(jīng)對兩組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，A組患者愈合平均時(shí)間為(18.7±3.1)周。術(shù)后出現(xiàn)切口裂開和淺表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例。B組患者平均骨折愈合時(shí)間為(15.4±2.4)周，只有2例患者發(fā)生淺表性感染。兩組患者在骨折愈合時(shí)間與傷口愈合情況方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　兩組患者骨折傷口愈合情況〔n(%)〕

2.2兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評估情況統(tǒng)計(jì)兩組進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評估情況〔n(%)〕

3討論

Pilon骨折屬高能量的骨折，常伴隨骨折周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床上常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療，但目前對于Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在爭議[4~8]。本研究結(jié)果顯示：于傷后3~7d給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的A組，愈合平均時(shí)間為(18.7±3.1)周；并發(fā)癥方面為切口裂開和淺表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例，踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)方面11例優(yōu)，9例良，7例差。延期于傷后7~21d再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的B組平均骨折愈合時(shí)間為(15.4±2.4)周；只有2例患者發(fā)生淺表性感染；踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)16例優(yōu)，9例良，3例差。B組骨折愈合時(shí)間顯著短于A組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況也優(yōu)于A組。這就表明，分步延期進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可一定程度減少術(shù)后愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Pilon骨折的治療應(yīng)充分考慮和估計(jì)骨折周圍軟組織的損傷程度，而軟組織損傷的臨床表現(xiàn)多存在滯后性。若在未對損傷軟組織有充分認(rèn)識的前提下過早進(jìn)行手術(shù)，就可能對軟組織造成再次損傷，不利于骨折愈合[9，10]。在臨床治療Pilon骨折時(shí)必須兼顧骨折周圍軟組織損傷情況，不宜盲目提早手術(shù)，應(yīng)待軟組織腫脹后得到明顯消退時(shí)才再能擇期手術(shù)。但手術(shù)時(shí)間不宜超過傷后3周，否則容易導(dǎo)致肉芽組織增生、血腫機(jī)化，增加手術(shù)難度，引起復(fù)位困難[11，12]。

總之，Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對手術(shù)效果具有關(guān)鍵的影響，分步延期手術(shù)可以縮短骨折愈合進(jìn)程，改善愈合效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)在臨床中的應(yīng)用力度。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，尋找最佳手術(shù)時(shí)間。方法：選擇2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者作為研究對象，將其分為A組27例和B組28例，A組患者于傷后3~7d給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，B組分步延期，在傷后7~21d待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。觀察兩組創(chuàng)面與骨折的愈合狀況，并對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果：A組愈合平均時(shí)間為(18.7±3.1)周，并發(fā)癥方面為切口裂開和淺表感染各3例；固定物外露和骨髓炎各1例；踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)方面11例優(yōu)，9例良，7例差。B組平均骨折愈合時(shí)間為(15.4±2.4)周；只有2例患者發(fā)生淺表感染；踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)16例優(yōu)，9例良，3例差。兩組患者在骨折愈合時(shí)間、傷口愈合情況和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對手術(shù)效果具有關(guān)鍵的影響，分步延期手術(shù)可以縮短骨折愈合進(jìn)程，改善愈合效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)臨床中的推廣力度。

關(guān)鍵詞Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)

The Operation Timing of Treating Pilon’s Bone Fracture by Method of Open Reduction and Internal Fixation

HUANG Xiaojun.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople’sHospitalofGuangyuanCity,SichuanProvince628017

ABSTRACTObjective:To discuss the operation timing of treating pilon’s bone fracture by the method of open reduction and internal fixation,finding out the best timing.Methods:We chose 55 patients as the object who got pilon’s bone fracture since May 2008 to June 2012. Then they were divided into 28 cases (group A) and 27 cases (group B).Patients in group A treated by method of open reduction and internal fixation in 3 to 7 days after they got the illness;patients in group B treated by method of open reduction and internal fixation in 7 to 21 days after they got the illness and the swell of soft tissues had faded away. Then observing the face of the wound and the healing of fracture and evaluating the ankle function.Results:In the group A, the patients average healing time was(18.7±3.1) weeks. 3 patients got complications of incision dehiscence and 3 patients got complications of superficial infection.There was 1 patient who got fixtures exposed and 1 patient who got osteomyelitis.In the ankle function evaluation，there were 11 patients who were excellent,9 patients who were good and 7 patients who were bad.In the group B,the patients average healing time was(15.4±2.4) weeks. Only 2 patients got complications of superficial infection.In the ankle function evaluation,there were 16 patients who were excellent, 9 patients who were good and 3 patients who were bad.Conclusion:The Pilon fracture surgery timing has a critical influence on operation effects. The fractional delay surgery can shorten fracture healing process, improve the healing effects, promote the further recovery of ankle joint function. So we should strengthen the promotion of fractional delay surgery in clinical application.

KEY WORDSPilon’s bone fracture,Open reduction and internal fixation,Operation timing

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)01-0013-03