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“社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)”主題研討

劉鋼，杜鑫，劉會(huì)芳，等.“社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)”主題研討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3077-3080.[www.chinagp.net]

Liu G,Du X,Liu HF,et al. Theme discussion of "community health and medical insurance"[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3077-3080.

主 持 人

劉 鋼 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

會(huì)議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

杜 鑫 北京市人力資源與社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任

劉會(huì)芳 北京市大興區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

劉 躍 北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

楊志云 北京市豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

騫 芳 北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

田愛(ài)紅 北京市石景山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

本篇文章對(duì)乳房按摩促進(jìn)足月孕婦宮頸成熟與分娩進(jìn)行研究,相關(guān)研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P<0.05是有顯著差異,P<0.05是有顯著差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

王瑞新 北京市懷柔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

劉 鋼 主任

近年來(lái)，國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一就是增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，解決看病難看病貴問(wèn)題。但目前，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)認(rèn)定問(wèn)題嚴(yán)重制約著社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展，成為阻礙百姓就診的根本問(wèn)題。截至本次會(huì)議前，全市有600余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，為進(jìn)一步與市醫(yī)保中心溝通交流和解決目前全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中存在的醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)范圍，解決醫(yī)保付費(fèi)問(wèn)題，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，推進(jìn)工作可持續(xù)發(fā)展，會(huì)議特邀請(qǐng)市人力社保局醫(yī)保中心主任杜鑫進(jìn)行全市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的培訓(xùn)；并且與市區(qū)兩級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者就醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定、醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍等問(wèn)題進(jìn)行充分的溝通和協(xié)調(diào)。通過(guò)交流，十六區(qū)縣對(duì)有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保政策有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，杜鑫主任也對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的共性問(wèn)題和個(gè)別區(qū)縣的個(gè)性問(wèn)題有了更清晰的了解，不僅對(duì)部分問(wèn)題進(jìn)行了說(shuō)明，同時(shí)也表示會(huì)對(duì)大家提出的問(wèn)題進(jìn)行深入的調(diào)研和商討。

杜 鑫 主任

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)政策

從醫(yī)保角度而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最主導(dǎo)明確的政策是收支兩條線，即人員的基本收入是有保障的，但這可能有利也有弊。為公共衛(wèi)生服務(wù)提供的保障可能是最有利的方面，但同時(shí)是不是起到在市場(chǎng)行為下對(duì)參保人員的引導(dǎo)作用，仍值得探討。在社區(qū)參保的人員能夠買(mǎi)到更便宜的藥品，更希望在這種情況下引導(dǎo)更多的患者到社區(qū)去就醫(yī)。實(shí)際上職工醫(yī)保報(bào)銷比例在醫(yī)保政策上對(duì)社區(qū)是有傾斜的，無(wú)論在職人員還是退休人員到社區(qū)看病，報(bào)銷比例都為90%，高于其他一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如老百姓到三級(jí)醫(yī)院去看病，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%～30%。

職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)、農(nóng)合保險(xiǎn)3項(xiàng)險(xiǎn)種規(guī)定居民必須先到社區(qū)首診，發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用才能夠報(bào)銷。社區(qū)藥品實(shí)行零差率銷售，如果把藥品更多地放在社區(qū)，不僅會(huì)使參保人員受益，醫(yī)?；鸩惶?，而且基金安全有一定的保障。2012年11月，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部3個(gè)部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了文件，要求各統(tǒng)籌地區(qū)用兩年左右的時(shí)間，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制管理。這給我們一個(gè)信號(hào)，在全國(guó)范圍內(nèi)不分險(xiǎn)種都要有一個(gè)基金預(yù)算管理的概念。無(wú)論是職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)還是農(nóng)合保險(xiǎn)，今后都面臨一個(gè)基金的運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)和壓力問(wèn)題，所以職業(yè)人員一定要有一個(gè)預(yù)算管理的概念。與居家過(guò)日子一樣，家里面都是要有風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備的。各項(xiàng)保險(xiǎn)的運(yùn)行不是簡(jiǎn)單的結(jié)余，而實(shí)際上是在儲(chǔ)備一定的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度決定了保險(xiǎn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)，包括：(1)制度風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)計(jì)發(fā)病后給老百姓?qǐng)?bào)銷80%～90%決定了基金面臨的支付比例問(wèn)題，這是存在制度的設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。(2)精算風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)發(fā)病率、人口結(jié)構(gòu)和生命周期，需要算準(zhǔn)繳費(fèi)比例，如果計(jì)算不準(zhǔn)確，基金肯定會(huì)出險(xiǎn)。(3)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家制度設(shè)計(jì)類似于養(yǎng)老保險(xiǎn)，退休人員不繳費(fèi)，決定著在某一個(gè)時(shí)期的撫養(yǎng)力水平會(huì)面臨基金風(fēng)險(xiǎn)，如撫養(yǎng)比例為4∶1，隨著老齡化到來(lái)可能降到3.5∶1或3∶1。在不同時(shí)期應(yīng)對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)不一樣，同一時(shí)期的繳費(fèi)人員不僅要應(yīng)對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)，還要面臨老齡化逐步到來(lái)的縱向風(fēng)險(xiǎn)的疊加，而恰恰財(cái)務(wù)制度現(xiàn)在不是權(quán)責(zé)發(fā)生制，財(cái)務(wù)制度是收付實(shí)現(xiàn)制，當(dāng)期的收入就體現(xiàn)當(dāng)期的純收入，而不存在后期分擔(dān)的這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所以認(rèn)為當(dāng)期的收入多，但實(shí)際上真正要履行的義務(wù)并沒(méi)有到來(lái)，而現(xiàn)行的收付實(shí)現(xiàn)制僅反映當(dāng)期的基金對(duì)于當(dāng)期的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。(4)操作風(fēng)險(xiǎn)，政策是好的，精算也準(zhǔn)確，在執(zhí)行過(guò)程中如果沒(méi)有嚴(yán)格履行，可能會(huì)出現(xiàn)狀況。(5)道德風(fēng)險(xiǎn)，所有國(guó)家有保險(xiǎn)的地方都會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保運(yùn)行情況

有些機(jī)構(gòu)有資格但是沒(méi)有與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，這些機(jī)構(gòu)是不能夠發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，比如有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在裝修改造，或處于違規(guī)階段，這些機(jī)構(gòu)即使有定點(diǎn)資格，仍然不能為參保人員提供服務(wù)，所以當(dāng)前有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大概是1 854家，能夠執(zhí)行社區(qū)報(bào)銷政策的機(jī)構(gòu)有1 198家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的65%。65%的執(zhí)行社區(qū)報(bào)銷政策機(jī)構(gòu)中，門(mén)診服務(wù)量?jī)H占全市總量的24%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基金支付比例比非社區(qū)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高13.5%。雖然社區(qū)的門(mén)診費(fèi)用增速高于非社區(qū)，但是服務(wù)量的增長(zhǎng)并沒(méi)有明顯差異，這是需要引起重視的，我們希望去的人更多，而現(xiàn)在數(shù)據(jù)反映人沒(méi)有去那么多，但是錢(qián)上來(lái)了，這不是我們的導(dǎo)向。

3 思考與建議

3.1 如何加大對(duì)社區(qū)的支持，引導(dǎo)參保人員小病到社區(qū) 從現(xiàn)在數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)保政策對(duì)參保人員有一定的約束和導(dǎo)向，包括報(bào)銷比例和強(qiáng)制性的社區(qū)首診制度。但如何解決依然如此高的轉(zhuǎn)診率，就需要把好政策下放給醫(yī)務(wù)人員，讓他們?cè)敢獍鸦颊吡糇?。在門(mén)診付費(fèi)方式上，要把更多的政策下放到基層。在新的政策背景和時(shí)代背景下，原有的政策是不是已經(jīng)落伍，是不是能夠滿足參保人員的訴求和醫(yī)務(wù)人員的訴求，在這種情況下門(mén)診付費(fèi)方式應(yīng)該以什么樣的改革出現(xiàn)。

3.2 開(kāi)藥量的限制并不是醫(yī)保中心強(qiáng)制的約束 因?yàn)楝F(xiàn)在的技術(shù)手段可以支撐對(duì)開(kāi)藥量的限制，今年對(duì)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了互聯(lián)互通試點(diǎn)，一個(gè)參保人員在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，他在北京市所有的就醫(yī)情況會(huì)在第一時(shí)間展示在他就醫(yī)的醫(yī)院平臺(tái)上。開(kāi)3個(gè)月的藥，要標(biāo)明原因?yàn)槭裁撮_(kāi)，只要開(kāi)出去了，全市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能開(kāi)出第二遍，所以醫(yī)保中心對(duì)于開(kāi)藥量不關(guān)心每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)多少，只要符合衛(wèi)生計(jì)生委的規(guī)定，但在全市這個(gè)參保人員不可能再開(kāi)出第二遍。處方管理辦法對(duì)開(kāi)藥量的限制是非常明確的，醫(yī)?；鹬皇窃谥Ц斗秶嫌兴芾?。

劉會(huì)芳 主任

大興區(qū)目前運(yùn)行的是19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，133家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中有17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是定點(diǎn)的。主要存在的問(wèn)題有：第一醫(yī)保定點(diǎn)的審批進(jìn)展太緩慢，引起居民不滿。因?yàn)榇笈d區(qū)發(fā)展比較快，有些居民小區(qū)建了很多配套建設(shè)，在這個(gè)過(guò)程中有些農(nóng)民改了居民身份，醫(yī)療保險(xiǎn)需求非常迫切，大興區(qū)有9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2011年開(kāi)始申報(bào)，一直未被認(rèn)定，居民無(wú)法選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。第二醫(yī)?？傤~控制與回遷居民的就醫(yī)差距，總額控制以后每年有遞增，按照前年的額度去遞增這個(gè)額度。比如在年度中間有的回遷小區(qū)居民增加了，這塊增加的額度沒(méi)有在總額控制之內(nèi)，也和醫(yī)保部門(mén)溝通了很多次，建議能不能把小區(qū)回遷居民的合理增長(zhǎng)人數(shù)納入到總額控制內(nèi)。第三周期長(zhǎng)。第四定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能掌握參保人員數(shù)量，一個(gè)機(jī)構(gòu)掌握有多少人員參保，只能到醫(yī)保中心去查，機(jī)構(gòu)只能掌握一年來(lái)了多少人，因?yàn)榫用襁x擇醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，除了一老一小是9月份和11月份隨時(shí)選，其他的居民隨時(shí)可以選擇醫(yī)保定點(diǎn)，但是這個(gè)問(wèn)題醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事先并不掌握，不知道這段時(shí)間增加了多少人，沒(méi)有數(shù)據(jù)，只有到機(jī)構(gòu)看了才知道，這對(duì)于總額控制來(lái)說(shuō)也不利。

劉 躍 主任

對(duì)醫(yī)保中心而言，可能更多是從政策方面和行業(yè)管理方面考慮問(wèn)題。醫(yī)保部門(mén)要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)生工作站，但目前還缺乏配套的工作經(jīng)費(fèi)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面對(duì)的是普通的社區(qū)居民、大眾百姓，我們現(xiàn)在解決的投訴常常是涉及醫(yī)保，其中最為突出的就是藥品問(wèn)題，這一直困擾著我們?，F(xiàn)在二、三級(jí)醫(yī)院用藥和社區(qū)用藥之間差別較大，有一些特殊的用藥確實(shí)應(yīng)該限制，但例如感冒這個(gè)常見(jiàn)的疾病，本應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，但是很多感冒藥、普通藥也有二、三級(jí)限制，常常導(dǎo)致社區(qū)居民的滿意度不高?，F(xiàn)在農(nóng)民工進(jìn)入醫(yī)保的人群在擴(kuò)大，醫(yī)?；鶖?shù)在擴(kuò)大，既然某個(gè)疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行診療，那么用藥也就應(yīng)該能開(kāi)，對(duì)社區(qū)設(shè)的條框會(huì)使老百姓不滿意。不管是醫(yī)保中心還是衛(wèi)生計(jì)生委，都要服務(wù)于老百姓、站在老百姓的角度去思考問(wèn)題和解決的辦法，最終使社區(qū)居民滿意。

楊志云 主任

豐臺(tái)區(qū)有8、9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，存在有總額控制的問(wèn)題，這幾年一直在說(shuō)費(fèi)用，其實(shí)也挺容易理解的，就參保人員交的這部分錢(qián)，費(fèi)用肯定是不夠的。但是這幾年一直在強(qiáng)調(diào)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員、社區(qū)居民是不是有效利用社?；穑鋵?shí)不是這樣的。涉及政策制定這方面，不應(yīng)很籠統(tǒng)地制定每個(gè)人到門(mén)診都是限額2萬(wàn)，而應(yīng)該根據(jù)這幾年資金的使用情況、患病情況和年齡段制定出一個(gè)比較細(xì)化的政策，最好能讓老百姓自己算出來(lái)，我看一次病花費(fèi)多少錢(qián)，我應(yīng)該報(bào)多少錢(qián)，我還剩多少錢(qián)，這樣百姓或許能更加滿意。另外應(yīng)該考慮在政策制度上進(jìn)行分級(jí)管理，例如針對(duì)患病多的老年群體提供更好的政策服務(wù)，患病少的例如年輕人可能一年花2萬(wàn)是不必要的，使大家能夠更加有效地利用醫(yī)保基金，這個(gè)問(wèn)題值得我們共同深入思考。

騫 芳 主任

目前海淀區(qū)2015年的規(guī)劃是還要建50多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和3、4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)在就是存在醫(yī)保問(wèn)題，這是非常棘手的問(wèn)題，建了以后沒(méi)有醫(yī)保，投訴量非常大。還有醫(yī)?？傤~的問(wèn)題，就診人次沒(méi)有增加，但是費(fèi)用增加了，過(guò)去就是做基本醫(yī)療，現(xiàn)在對(duì)于社區(qū)來(lái)說(shuō)是對(duì)人群生命周期的管理，參與管理肯定次數(shù)增多，居民可能要一年4次或者一年10次來(lái)找社區(qū)醫(yī)生，這樣費(fèi)用肯定要增加的，不做健康管理的時(shí)候，這個(gè)患者可能一年花不了多少錢(qián)，做了以后，投入的人力、物力、藥費(fèi)要增加，所以醫(yī)保總額這塊對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)多考慮一些。還有兩個(gè)可能需要衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)一塊來(lái)解決的問(wèn)題，海淀區(qū)存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不能做化驗(yàn)的問(wèn)題，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的范圍只提到全科、中醫(yī)和地方保健，沒(méi)有提到化驗(yàn)，即化驗(yàn)不能報(bào)銷。經(jīng)過(guò)我們協(xié)調(diào)以后是口頭認(rèn)可，但是這個(gè)畢竟不是長(zhǎng)效機(jī)制，需要醫(yī)保和醫(yī)療部門(mén)把政策完善一下。還有醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生的注冊(cè)必須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，之前只有3個(gè)多點(diǎn)的注冊(cè)，現(xiàn)在一個(gè)中心可能下屬10個(gè)站，做不到每個(gè)醫(yī)生都在10個(gè)站注冊(cè)，這樣出現(xiàn)醫(yī)生到下面執(zhí)業(yè)的時(shí)候，醫(yī)保不能報(bào)銷的問(wèn)題。

另外社區(qū)發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題，分級(jí)診療問(wèn)題是市政府的折子工程，這塊很難從社區(qū)管理的力度做到分級(jí)診療，因?yàn)榛颊呖梢匀ト魏吾t(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院看病，我們是通過(guò)提高服務(wù)能力來(lái)吸引患者到社區(qū)來(lái)的，但是沒(méi)有其他的政策來(lái)約束他，這塊需要政策的引導(dǎo)，光靠我們來(lái)吸引很難。還有在發(fā)展過(guò)程中現(xiàn)在提到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式與二、三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)模式是不一樣的，定位也是不一樣的，我們目前只是提供基本醫(yī)療的政策，對(duì)于更多的服務(wù)沒(méi)有醫(yī)保政策更多的支持。還有異地人口問(wèn)題，對(duì)于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)我們管理的是常住人口，那常住人口就有異地流動(dòng)人口，像在職職工只要有單位就有醫(yī)保，對(duì)于來(lái)北京看孩子的老年人他們一直在這兒住，也許住10、5年，他們算常住人口，但是他們醫(yī)保在外地，這塊我們要管理他們，他們的醫(yī)保費(fèi)用在這塊沒(méi)法報(bào)銷。還有我看到今年的醫(yī)改是幾方聯(lián)動(dòng)，即醫(yī)療和醫(yī)藥幾方聯(lián)動(dòng)，另外一個(gè)新聞我覺(jué)得是做醫(yī)藥分開(kāi)的一個(gè)序幕，要把零售藥房的發(fā)展下一步是否納入到醫(yī)保這塊，這個(gè)對(duì)社區(qū)來(lái)說(shuō)也是非常好的，醫(yī)保政策和機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系要做好。

田愛(ài)紅 主任

一個(gè)是醫(yī)保報(bào)銷的問(wèn)題，因?yàn)楝F(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的報(bào)銷范圍太窄，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的要求管理需要一些化驗(yàn)的檢查和糖化、血脂的檢查，現(xiàn)在社區(qū)不報(bào)銷，醫(yī)療要求跟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求有點(diǎn)不太相符合，能不能依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加一點(diǎn)報(bào)銷范圍。第二還有中醫(yī)，現(xiàn)在大醫(yī)院有中藥服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站推廣社區(qū)服務(wù)，讓他們到社區(qū)煎藥，這塊也存在報(bào)銷問(wèn)題。還有醫(yī)師執(zhí)業(yè)定點(diǎn)，石景山區(qū)比較特殊，有很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站都是依托三級(jí)醫(yī)院辦的，都是三級(jí)醫(yī)院的人員，現(xiàn)在要求一定來(lái)社區(qū)變更，會(huì)導(dǎo)致人員流動(dòng)這塊存在一些問(wèn)題。再有推廣的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有一些資源共享的問(wèn)題，包括人員結(jié)構(gòu)的共享都跟咱們醫(yī)保的政策，跟現(xiàn)在衛(wèi)生的要求還不太相符合，能不能有一些政策的導(dǎo)向。

王瑞新 主任

針對(duì)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站還沒(méi)有納入醫(yī)保定點(diǎn)的問(wèn)題，在懷柔區(qū)現(xiàn)在只有30%和40%納入醫(yī)保機(jī)構(gòu)，30多家沒(méi)有納入醫(yī)保范圍，是否能夠放寬政策，優(yōu)先考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保達(dá)到交融，從而達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的促進(jìn)。比如每年或者每半年或者每個(gè)季度審批一次，形成長(zhǎng)效機(jī)制，每年定期的審批。第二建議把每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)審批，這種審批方法對(duì)于總體的總額管理，避免了醫(yī)務(wù)人員，不光是能不能開(kāi)藥的問(wèn)題，是一個(gè)依法執(zhí)業(yè)的問(wèn)題。還有報(bào)銷范圍的問(wèn)題，建議取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)中心醫(yī)保，最好還是統(tǒng)一到一塊。還有醫(yī)保范圍的界定應(yīng)該按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能來(lái)界定，而不應(yīng)該按照價(jià)格的高低，新藥還是老藥，社區(qū)到底能夠承擔(dān)什么職能，建議由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專家來(lái)參與制定，這樣能更客觀一些。

另外，朝陽(yáng)區(qū)、房山區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)、平谷區(qū)、通州區(qū)、門(mén)頭溝區(qū)、昌平區(qū)及密云縣、延慶縣也都對(duì)各自的問(wèn)題做了簡(jiǎn)要匯報(bào)，內(nèi)容基本同以上幾個(gè)區(qū)縣，在此就不再一一列舉。

最后，杜主任對(duì)各社區(qū)提出的問(wèn)題也進(jìn)行了回答：(1)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在也想去為參保人員服務(wù)，但是由于大家所占的位置不一樣，一個(gè)是站在醫(yī)院的發(fā)展角度，一個(gè)是要堅(jiān)守收支平衡的角度，所以也希望盡可能把大家的需求都滿足。(2)我們一直強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，也特別希望分級(jí)診療。我們希望和大家共同努力今后朝著這個(gè)方向走，比如我們不下指標(biāo)，是不是就能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療，是不是能實(shí)現(xiàn)把更多的人留在社區(qū)，我們?cè)敢馊L試。(3)還有說(shuō)到的周轉(zhuǎn)金問(wèn)題，我們下一步也在積極爭(zhēng)取，醫(yī)保最開(kāi)始的時(shí)候是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入了周轉(zhuǎn)金的，全北京市大概幾個(gè)億的投入，但是在2008、2009年審計(jì)的時(shí)候，提出周轉(zhuǎn)金這塊不符合審計(jì)的制度規(guī)定，所以全部收回了，總額預(yù)付還好不存在周轉(zhuǎn)金，上個(gè)月的月底，我把下個(gè)月的錢(qián)先支付，但是對(duì)于基層特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金問(wèn)題，我們?cè)俑?cái)政去反映，如果有可能的情況下我們?cè)俜e極爭(zhēng)取這一塊。(4)目錄這一塊職責(zé)不在我們主管，和政策制定部門(mén)核實(shí)，現(xiàn)在可能差十幾個(gè)，可能兩家不一致，這個(gè)信息我和有關(guān)部門(mén)去反饋，包括目前的認(rèn)定責(zé)任主體不在我們這兒，溝通的信息近期幾個(gè)市長(zhǎng)畫(huà)圈了我們盡快落實(shí)。(5)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)干了很多不是職能范圍內(nèi)的活，不是我們想干，恰恰是因?yàn)槲覀円獙?duì)資金負(fù)責(zé)，這個(gè)過(guò)程中我們有很多信息交互不是很充分，包括剛才各位領(lǐng)導(dǎo)反映的問(wèn)題，有很大的責(zé)任在于我們政策宣傳不到位，包括我們到底怎么做的，怎么考慮的，基本管理的訴求是什么樣的，實(shí)際上現(xiàn)在的電子信息直接到醫(yī)院的，打開(kāi)電腦能看到哪個(gè)大夫去了哪兒，因?yàn)槭裁慈サ模f(shuō)明我們的基礎(chǔ)工作特別是在下沉到第一線的時(shí)候，我們的培訓(xùn)宣傳不到位，今后我們要去搭建更多的平臺(tái)與各位主任進(jìn)行及時(shí)的交流溝通，使大家在形成共識(shí)的情況下把社區(qū)衛(wèi)生工作越做越好。

(本文編輯：崔沙沙)

Theme Discussion of "Community Health and Medical Insurance"

劉 鋼，杜 鑫，劉會(huì)芳，劉 躍，楊志云，騫 芳，田愛(ài)紅，王瑞新

社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療保險(xiǎn)

Community health;Medical insurance

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.018

2015-05-02)