賈海藝，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，朱麗麗，鄭驥飛，秦曉強(qiáng)，黃冬梅

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基本藥物制度背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的故障樹分析

賈海藝，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，朱麗麗，鄭驥飛，秦曉強(qiáng)，黃冬梅

目的 探討基本藥物制度背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的原因。方法 于2012年8—12月采用多階段分層隨機(jī)抽樣法抽取山東省134個(gè)村衛(wèi)生室的621名鄉(xiāng)村醫(yī)生及于2013年12月—2014年3月采用完全隨機(jī)抽樣法抽取山東省225個(gè)村衛(wèi)生室的642名鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象。采用問卷調(diào)查、定性訪談及文獻(xiàn)資料分析方法收集鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、基本藥物制度實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響、鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的工作生活現(xiàn)狀、鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)職業(yè)的認(rèn)知等資料。運(yùn)用故障樹分析模型，將鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足設(shè)置為頂上事件，分析鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足產(chǎn)生的原因。結(jié)果 兩次實(shí)證調(diào)研，分別發(fā)放問卷621、642份，均全部收回，有效回收率為100.0%。81.1%(499/615)的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅為中專及以下學(xué)歷，57.3%(335/585)目前仍未參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)；94.2%(572/607)的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示對(duì)其收入不滿意,55.9%(356/637)對(duì)其工作不滿意,76.3%(488/640)認(rèn)為其對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)有所提高，而58.1%(371/639)認(rèn)為其生活水平并沒有較大的改觀；47.6%(303/637)的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示自己最常與鄉(xiāng)村教師相比較，并且有40.0%(255/638)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為在農(nóng)村最好的職業(yè)是鄉(xiāng)村教師。通過訪談及文獻(xiàn)分析可知，隨著基本藥物制度在基層的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量與工作壓力也隨之增加，而經(jīng)濟(jì)收入?yún)s不增反減，藥品收益的降低使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入情況更不樂觀，且村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度降低，另外鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村小學(xué)民辦教師在中國特定的歷史條件下有著相似的發(fā)展軌跡，卻在身份和待遇上有著截然不同的命運(yùn)，鄉(xiāng)村教師早在20世紀(jì)80年代就已轉(zhuǎn)為公辦，普遍享有事業(yè)單位的工資標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇，而鄉(xiāng)村醫(yī)生卻長期處于被邊緣化的狀態(tài)，相關(guān)的福利待遇無法得到切實(shí)的保障。結(jié)論 鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足包括鄉(xiāng)村醫(yī)生自身、村民以及政策3方面的原因，鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)素質(zhì)不足以及工作狀態(tài)不良導(dǎo)致了其自身存在問題；村民存在醫(yī)療服務(wù)需求增加及部分要求不合理的現(xiàn)象；政策方面存在福利保障不完善、財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)和相關(guān)法律不健全的問題。

基本藥物制度；故障樹分析模型；鄉(xiāng)村醫(yī)生；勝任力

賈海藝，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，等.基本藥物制度背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的故障樹分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3024-3029.[www.chinagp.net]

Jia HY,Yin WQ,Chen ZM,et al.Fault tree analysis of the lack of competency of rural doctors under essential medicine system[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3024-3029.

鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、健康教育等六位一體的全科工作[1]，是我國三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的“網(wǎng)底”，同時(shí)也是農(nóng)村居民(村民)的健康“守門人”。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村一支不可缺少的衛(wèi)生隊(duì)伍，對(duì)農(nóng)村地區(qū)的穩(wěn)定與發(fā)展有著不可替代的作用。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，特別是國家基本藥物制度的實(shí)施，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體的職業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力提出了更高的要求。然而目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍普遍存在勝任力不足的情況，這與不斷提高的要求形成了巨大反差，若不能及時(shí)找出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍勝任力不足的原因并盡快加以改進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍將會(huì)出現(xiàn)中青年鄉(xiāng)村醫(yī)生無奈離去而留守者無心工作的“逆淘汰”現(xiàn)象，對(duì)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致其面臨全盤崩潰。本研究引入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的故障樹分析模型(fault tree analysis,FTA)，以鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足為頂上事件，分析基本藥物制度背景下，導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的原因，以便更好地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍存在的問題加以改進(jìn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共進(jìn)行兩次實(shí)證調(diào)研。第一次調(diào)研采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，于2012年8—12月按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的好、中、差在山東省內(nèi)抽取5個(gè)地市，每市隨機(jī)抽取3～4個(gè)縣區(qū)，共抽取18個(gè)縣區(qū)，每個(gè)縣區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個(gè)村衛(wèi)生室，共抽取134個(gè)村衛(wèi)生室(其中3個(gè)為市轄區(qū)，無村衛(wèi)生室；另有1個(gè)衛(wèi)生室在調(diào)查期間已改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站因而未予調(diào)查)的621名鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象。第二次調(diào)研于2013年12月—2014年3月采用完全隨機(jī)抽樣法，抽取15個(gè)縣，每縣隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取5個(gè)村衛(wèi)生室，共抽取225個(gè)村衛(wèi)生室的642名鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象。同時(shí)采用方便抽樣法分別在兩次調(diào)研中抽取部分鄉(xiāng)村醫(yī)生以及部分縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員作為訪談對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用課題組自行編制的《村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷》以及《鄉(xiāng)村醫(yī)生工作生活現(xiàn)狀調(diào)查問卷》分別對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍進(jìn)行調(diào)查，其中《村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷》的內(nèi)容主要包括個(gè)人基本情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知情況以及對(duì)基本藥物制度影響的認(rèn)知情況等，調(diào)查共發(fā)放621份問卷，回收621份，有效回收率為100.0%；《鄉(xiāng)村醫(yī)生工作生活現(xiàn)狀調(diào)查問卷》內(nèi)容主要包括個(gè)人基本情況、工作生活現(xiàn)狀等，調(diào)查共發(fā)放642份問卷，回收642份，有效回收率為100.0%。

1.2.2 訪談方法 采用課題組自行編制的《鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談提綱》對(duì)所抽取的鄉(xiāng)村醫(yī)生等訪談對(duì)象進(jìn)行個(gè)人深入訪談，訪談內(nèi)容包括基本藥物制度實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響、鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的工作生活現(xiàn)狀、鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)職業(yè)的認(rèn)知等。

1.2.3 文獻(xiàn)資料分析 本研究以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”“鄉(xiāng)醫(yī)”“村醫(yī)”為關(guān)鍵詞，對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)2009—2014年的期刊及博、碩士學(xué)位論文進(jìn)行搜索，對(duì)檢索到的鄉(xiāng)村醫(yī)生文獻(xiàn)進(jìn)行收集，并對(duì)所收集的文獻(xiàn)進(jìn)行整理與分析。

1.2.4 FTA 又稱為因果樹分析法，是美國貝爾電話研究所的沃森與默恩斯于1961年首先提出的，最初應(yīng)用于“民兵”導(dǎo)彈發(fā)射系統(tǒng)的質(zhì)量控制。1974年，在拉斯穆森等專家編寫的報(bào)告中大量采用FTA對(duì)美國100座核電反應(yīng)堆進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并取得成功后，F(xiàn)TA便廣泛應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域中。故障樹理論是通過對(duì)系統(tǒng)故障原因的逐層分解并對(duì)故障產(chǎn)生原因的邏輯關(guān)系進(jìn)行分析,從而對(duì)系統(tǒng)的可靠性進(jìn)行評(píng)估，是一種簡單有效的可靠性與故障診斷分析方法。FTA設(shè)計(jì)了三類符號(hào)，分別為事件符號(hào)、邏輯門符號(hào)以及轉(zhuǎn)移符號(hào)，在事件符號(hào)中，矩形表示頂上事件或中間事件，即需要往下分析的事件；圓形表示基本事件，不能再繼續(xù)往下分析。在邏輯門符號(hào)中，或門表示B1、B2有一個(gè)輸入事件發(fā)生時(shí)，輸出事件A才會(huì)發(fā)生；與門則表示B1、B2需同時(shí)發(fā)生時(shí)，輸出事件A才會(huì)發(fā)生[2-5]。本研究運(yùn)用FTA理論，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查資料、定性訪談資料以及文獻(xiàn)資料分析的結(jié)果，總結(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的原因，并繪制故障樹分析模型圖。在該模型圖中，每一層故障都為上一層故障的原因，以此對(duì)故障的原因進(jìn)行層層分解探究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況 第一次調(diào)查中，男性占64.3%，已婚占96.1%，31～45歲占55.0%，中專學(xué)歷占72.8%，全日制醫(yī)學(xué)教育占86.0%，未定職稱占55.8%，無養(yǎng)老保險(xiǎn)占57.3%，有養(yǎng)老保險(xiǎn)中新農(nóng)保占54.4%；第二次調(diào)查中，男性占63.4%，已婚占91.4%，31～45歲占56.5%；中專學(xué)歷占68.3%，全日制醫(yī)學(xué)教育占73.9%，未定職稱占52.8%(見表1)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足故障樹模型 根據(jù)對(duì)上述資料的整理與分析，從鄉(xiāng)村醫(yī)生自身問題、村民問題以及政策問題3個(gè)角度對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍勝任力不足的原因進(jìn)行探索，并結(jié)合前期的研究，對(duì)3個(gè)方面的原因進(jìn)行深入的梳理與剖析(見圖1)。

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足故障樹模型

2.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生自身問題 目前，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生自身存在的問題主要集中在從醫(yī)素質(zhì)與工作狀態(tài)兩個(gè)方面。從醫(yī)素質(zhì)方面，調(diào)查顯示，81.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅為中專及以下學(xué)歷，學(xué)歷水平相對(duì)較低(見表1)。在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)方面的調(diào)查中，僅有8.4%(52/622)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為其參加培訓(xùn)的效果非常好，存在培訓(xùn)不到位的現(xiàn)象。經(jīng)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，由于青年醫(yī)生資源很大一部分流向了城鎮(zhèn)，真正服務(wù)于農(nóng)村基層的人員逐漸減少，鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化的問題也隨之凸顯[6]。另外，在對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪談中，有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生提出自身心理素質(zhì)偏弱的問題：“我的心理素質(zhì)不怎么樣，一點(diǎn)兒事兒就承受不了了，算是不太擔(dān)得了事兒的，現(xiàn)在活兒越來越多，也越來越重，到處在鬧(醫(yī)療)糾紛，我覺得快受不了了，千萬別攤了我身上?！?/p>

工作狀態(tài)方面，調(diào)查顯示94.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示對(duì)其收入不滿意(包括非常不符合、比較不符合及一般，見表2)；文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，隨著基本藥物制度在基層的不斷推進(jìn)，其工作量與工作壓力也隨之增加[7]，而經(jīng)濟(jì)收入?yún)s不增反減，藥品收益的降低使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入情況更不樂觀[8]；訪談中更是有鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“現(xiàn)在處方一元，小針一元，一元半斤菜都買不上，孩子根本養(yǎng)不起”。調(diào)查還顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)其工作不滿意者占55.9%(見表2)。另外，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為其社會(huì)地位及職業(yè)聲譽(yù)有所下降，訪談中有鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“原來在農(nóng)村，他們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生都很恭敬的，結(jié)果現(xiàn)在，鄉(xiāng)村醫(yī)生的地位和各個(gè)方面都有點(diǎn)兒下滑，他們不把鄉(xiāng)村醫(yī)生看成是救命恩人，而是你能給我治好病最好，治不好，那就是怎么說你都行。”調(diào)查還顯示，76.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為其對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)有所提高(包括比較符合和非常符合)，而58.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為其生活水平并沒有較大的改觀，可能會(huì)導(dǎo)致部分鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生不公平感(見表2)。

表1 兩次調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況〔n(%)〕

注：數(shù)據(jù)均有缺失；-代表無該數(shù)據(jù)

2.2.2 村民方面問題 通過訪談及文獻(xiàn)分析可知，村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度降低，有鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“村里的一些人來我這里看病，但是他心里是不太相信我的，

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作狀態(tài)〔n(%)〕

注：數(shù)據(jù)均有缺失，其中a數(shù)據(jù)來自第一次調(diào)查；b數(shù)據(jù)來自第二次調(diào)查

有時(shí)候甚至?xí)艺f，‘你可得好好給看明白了，我們都在城里大醫(yī)院也看過了，別想著糊弄我’，覺得現(xiàn)在村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任程度越來越低了?！绷硗猓墨I(xiàn)分析中發(fā)現(xiàn)，部分村民長期以來形成的用藥意識(shí)和用藥習(xí)慣存在不合理現(xiàn)象[9]。

2.2.3 政策方面問題 在基本藥物制度實(shí)施之后，政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了一定程度的扶持，但養(yǎng)老保障、福利保障等與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作生活密切相關(guān)的問題仍未得到妥善解決。調(diào)查顯示，57.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生目前仍未參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)(見表1)。鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村小學(xué)民辦教師在中國特定的歷史條件下有著相似的發(fā)展軌跡，卻在身份和待遇上有著截然不同的命運(yùn)，鄉(xiāng)村教師早在20世紀(jì)80年代就已轉(zhuǎn)為公辦，普遍享有事業(yè)單位的工資標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇，而鄉(xiāng)村醫(yī)生卻長期處于被邊緣化的狀態(tài)，相關(guān)的福利待遇無法得到切實(shí)的保障[10]。在調(diào)查中，47.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示自己最常與鄉(xiāng)村教師相比較，并且有40.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為在農(nóng)村最好的職業(yè)是鄉(xiāng)村教師(見表3)。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生自身存在從醫(yī)素質(zhì)不高或工作狀態(tài)不良的問題 經(jīng)過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生自身存在問題的研究可知，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在從醫(yī)素質(zhì)不高或工作狀態(tài)不良的問題。從醫(yī)素質(zhì)方面問題體現(xiàn)在醫(yī)德、能力素質(zhì)、身體素質(zhì)與心理素質(zhì)四個(gè)方面。首先醫(yī)德問題，主要表現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)患者缺乏愛心、責(zé)任心、奉獻(xiàn)精神以及過分看重自身利益四個(gè)方面，如對(duì)患者冷漠或在診療過程中需無菌操作的過程缺乏一定的責(zé)任心，或因個(gè)人原因推諉患者，或因過分看重自身利益而開大處方、貴處方，造成過度醫(yī)療的現(xiàn)象并產(chǎn)生一些不必要的醫(yī)療浪費(fèi)[11]。作為一名醫(yī)生，醫(yī)德必不可少，醫(yī)者父母心，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)以平等愛人的心態(tài)對(duì)待患者，高尚行醫(yī)；同時(shí)，醫(yī)德也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域精神文明建設(shè)的重要組成部分之一，提高醫(yī)德也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要一環(huán)。

其次，在能力素質(zhì)方面，雖然部分鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過一定程度的培訓(xùn)和后續(xù)學(xué)習(xí)，但由于自身功底過弱等原因，逐漸難以滿足村民日益復(fù)雜多樣的基本醫(yī)療保健需求，并且仍有少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生從未接受過任何專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的低學(xué)歷化嚴(yán)重[12]。另一方面，現(xiàn)階段我國對(duì)部分鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)，雖然對(duì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生水平有一定促進(jìn)作用，但由于培訓(xùn)時(shí)間不集中、培訓(xùn)內(nèi)容不系統(tǒng)以及部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的重視程度不高等原因使得培訓(xùn)未能很好地達(dá)到提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體水平的目的。而鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)新技術(shù)、新事物的學(xué)習(xí)能力不足，與患者交流溝通過程存在不足以及對(duì)突發(fā)事件處理方面的能力不足也是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍能力素質(zhì)不足的重要原因。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生常比較人群及理想工作

Table 3 Occupations that rural doctors always compare themselves with and their ideal jobs

常比較人群及理想工作例數(shù)構(gòu)成比(%)常比較人群 村里年紀(jì)相當(dāng)?shù)拇迕?414.8 其他鄉(xiāng)村醫(yī)生8613.5 農(nóng)村教師30347.6 村干部365.7 鎮(zhèn)干部81.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生10516.4 其他50.8理想工作 農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者193.0 村干部6910.7 農(nóng)民工30.5 個(gè)體工商戶518.0 私營企業(yè)主9214.4 雇工短工10.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理者314.8 鄉(xiāng)村教師25540.0 鄉(xiāng)村醫(yī)生11217.6 其他50.8

注：數(shù)據(jù)均來自第二次調(diào)查，且均有缺失

再次，身體素質(zhì)方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，年齡過高的鄉(xiāng)村醫(yī)生在體力、精力等方面無法支持其相對(duì)繁重的工作，導(dǎo)致其工作質(zhì)量下降；部分鄉(xiāng)村醫(yī)生或有其他方面的身體疾病，對(duì)其工作產(chǎn)生不利影響。而訪談中發(fā)現(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生心理素質(zhì)不高的現(xiàn)象，也是導(dǎo)致其從醫(yī)素質(zhì)不足的原因之一。

鄉(xiāng)村醫(yī)生還存在工作狀態(tài)不良的現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為兩方面，一是鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性不高。鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)收入不滿意是導(dǎo)致其工作積極性不高的主要原因之一，而較差的工作環(huán)境以及過高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性產(chǎn)生了極為不利的影響。二是鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度不高，主要原因首先是鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題有待明確，鄉(xiāng)村醫(yī)生在“赤腳醫(yī)生”時(shí)代，除了提供醫(yī)療服務(wù)外，還要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，鄉(xiāng)村醫(yī)生的“半農(nóng)半醫(yī)”身份逐步得到了解決，但其社會(huì)角色仍不明確，這使鄉(xiāng)村醫(yī)生群體缺乏強(qiáng)烈的職業(yè)歸屬感[13]。其次是隨著醫(yī)患關(guān)系的逐漸緊張化，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體已經(jīng)沒有了往日“赤腳醫(yī)生”在人民群眾心目中的崇高地位，逐漸降低的職業(yè)聲譽(yù)和不斷下降的社會(huì)地位使得鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度也隨之降低。

3.2 村民方面以及政策方面的問題也會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足 鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力不足與村民同樣息息相關(guān)。一方面，隨著村民生活水平的不斷提高和新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)的普遍實(shí)施，村民對(duì)高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，而鄉(xiāng)村醫(yī)生仍保持著曾經(jīng)的工作方式和醫(yī)療技術(shù)水平，這與村民逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越不相匹配，最終導(dǎo)致村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度降低。另一方面，在新的時(shí)期，村民的就醫(yī)角色逐漸發(fā)生了變化，不再是單純的被動(dòng)接受者，其在就醫(yī)過程中的要求逐漸增多。然而由于村民缺乏專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，僅憑長期以來養(yǎng)成的不合理用藥意識(shí)與用藥習(xí)慣或者其他人的片面宣傳，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療過程提出不合理的要求，這在一定程度左右了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)其的診治。一旦鄉(xiāng)村醫(yī)生所下醫(yī)囑與其所想不一致，就極易產(chǎn)生沖突，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步不和諧。

政策方面存在鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利保障不完善、財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)以及相關(guān)法律不健全的問題。多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)，并且相關(guān)的福利待遇很難得到切實(shí)的保障；此外，隨著國家基本藥物制度的實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)有了很大變化[14-15]。在基本藥物制度實(shí)施之前，其90%的收入來源是藥品收入和醫(yī)療收入，而在制度實(shí)施之后，政府財(cái)政補(bǔ)助成為了鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)支柱[16]。但目前政府財(cái)政補(bǔ)助未能完全及時(shí)到位，這在一定程度上降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展；另外，政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律保障程度較低，面對(duì)近年來醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)惡化，尚未建立健全的法律保障給處在高風(fēng)險(xiǎn)工作中的鄉(xiāng)村醫(yī)生思想上帶來不利影響。

綜上所述，本研究運(yùn)用FTA對(duì)基本藥物制度背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的情況進(jìn)行了系統(tǒng)分析，從鄉(xiāng)村醫(yī)生自身、村民和政策3個(gè)方面探尋其存在的真實(shí)問題。并據(jù)此提出相應(yīng)建議：一是加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的培訓(xùn)力度，根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間特點(diǎn)，合理安排培訓(xùn)時(shí)間，并注重培訓(xùn)方式和內(nèi)容，從而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體質(zhì)量[17]。二是積極對(duì)村民開展健康教育和醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣傳，轉(zhuǎn)變村民存在的不良就醫(yī)及用藥習(xí)慣，提高村民衛(wèi)生服務(wù)需求的合理性[18]。三是政府應(yīng)通過多渠道解決財(cái)政補(bǔ)助不能及時(shí)到位的現(xiàn)象以及鄉(xiāng)村醫(yī)生退出后的養(yǎng)老保障問題，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境，完善相關(guān)激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生編制以吸引更多的年輕人加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍[19]。相信隨著管理者、村民以及鄉(xiāng)村醫(yī)生自身三方的共同努力，定能很好地解決鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力不足的現(xiàn)狀，使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍得到穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

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(本文編輯：崔沙沙)

Fault Tree Analysis of the Lack of Competency of Rural Doctors Under Essential Medicine System

JIAHai-yi,YINWen-qiang,CHENZhong-ming,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To explore reasons for the lack of competency of rural doctors under essential medicine system.Methods We enrolled 621 rural doctors from 134 village health centers in Shandong Province from August to December,2012 using multi-stage stratified random sampling method.We also enrolled 642 rural doctors form 225 village centers in Shandong province from December 2013 to March 2014 using complete random sampling method.Questionnaire survey,qualitative interview and literature analysis were conducted to collect relevant data,including general information,the influence of essential medicine system on rural doctors,the current status of life and work of rural doctors and the cognition of rural doctors on the occupation.We built fault tree analysis model,in which the lack of competency of rural doctors was set as the top event,to investigate reasons for the lack of competency of rural doctors.Results In two surveys,we distributed 621 and 642 questionnaires respectively,and all questionnaires were returned with an effective returning rate of 100.0%.Among subjects,81.1%(499/615)graduated from technical secondary school or below that education level,57.3%(335/585) hadn′t registered with any pension insurance,94.2%(572/607) were unsatisfied with their income,55.9%(356/637)were unsatisfied with their job,76.3%(488/640) believed their contribution to the society was increasing,and 58.1%(371/639)thought their living condition hadn′t been improved;47.6%(303/637)said that they always compared themselves with rural teachers,and 40.0%(255/638)thought the best occupation in rural areas is teacher.The interviews and literature analysis showed the following results.With further implementation of essential medicine system in grass root level,the working volume and working pressure of rural doctors increased,while their income decreased,and the drop of medicine revenue further lowered their income.The trust of villagers in rural doctors lessened.Rural doctors and teachers of rural primary schools have similar development tracks in the certain period of China′s history,while their present identity and income are remarkably different;in 1980s,the rural schools where rural teachers served in became state-run schools,thus their income and insurance followed public institutions,while rural doctors was marginalized and their benefit cannot be guaranteed.Conclusion The lack of competency of rural doctors is concerned with three aspects,including rural doctors themselves,rural residents and policy.The inadequate capability and bad working status cause the problems of rural doctors themselves;the rural residents′ increasing demand of medical service and some unreasonable demand exist;problems in welfare,untimely financial subsidy and unsound laws make it worse.

Essential medicine system;Fault tree analysis;Rural doctors;Competency

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71173158)——我國基本藥物制度實(shí)施影響評(píng)價(jià)與政策優(yōu)化研究(以山東省為例)；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71373182)——新醫(yī)改形勢(shì)下鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展研究；教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃課題(NCET-11-1032)——城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式評(píng)價(jià)與發(fā)展策略研究

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

尹文強(qiáng)，261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail:yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.006

2015-05-11；

2015-07-24)

【編者按】 鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”?；舅幬镏贫葘?shí)施以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大職責(zé)，在農(nóng)村常見病診療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用。然而隨著基本藥物制度在農(nóng)村地區(qū)的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍開始出現(xiàn)壓力增大、工作滿意度下降、心態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀不容樂觀。為此，本期專題研究特別圍繞基本藥物制度背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力、流失意圖、離職傾向及社會(huì)地位與利益訴求進(jìn)行及時(shí)、重點(diǎn)報(bào)道，期望能為我國政府制定政策、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍提供重要參考。