腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)隨疾病，具有病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是臨床治療的LDH的常用方式，如：椎板間開(kāi)窗腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間摘除術(shù)、顯微鏡或椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)等，短期手術(shù)效果為75%～95%[1]。多項(xiàng)研究表明，部分患者接受治療后，疾病相關(guān)癥狀明顯改善，但影像表現(xiàn)與術(shù)前差異并不明顯。可見(jiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)效果與影像學(xué)表現(xiàn)存在密切關(guān)系。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥診治中，因其具有分辨率高、圖像質(zhì)量好、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可清楚顯示脊髓、神經(jīng)受壓等情況，在術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估療效中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。對(duì)此，本文分析了32例腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后臨床體征及MRI表現(xiàn)改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2015年1月醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者32例作為研究對(duì)象，均為單節(jié)腰椎間盤(pán)突出，術(shù)前經(jīng)MRI檢查結(jié)果證實(shí)。其中男性19例，女性13例，年齡為32歲至65歲，年齡為(46.34±3.67)歲；病程為4個(gè)月至6年，平均(3.06±1.10)年，其中21例L4-5，11例L5-S1。本組32了患者入院后均主訴腰部疼痛、下肢麻木。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)通過(guò)，自愿簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)前MRI影像資料缺乏、經(jīng)保守治療醫(yī)院、存在經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)禁忌癥、凝血功能障礙、術(shù)前椎管狹窄、脊柱畸形、全身感染者。

1.2 手術(shù)方法本組32例患者入院后均行椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)。術(shù)中取俯臥位，將腰椎墊高，腹部呈懸空狀態(tài)，C臂透視下定位。根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果確定腰椎間盤(pán)突出部位，于突出側(cè)腰側(cè)(距離后正中線(xiàn)12厘米左右)常規(guī)穿刺，行局部浸潤(rùn)麻。深入穿刺針至突出髓核內(nèi)，注入美藍(lán)與造影劑的混合液，行椎間盤(pán)造影。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。于進(jìn)針點(diǎn)取手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度為8mm左右，經(jīng)導(dǎo)線(xiàn)依次置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管等，與C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助下，切除增生骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，置入椎間孔鏡，切除藍(lán)染髓核及纖維環(huán)裂隙周?chē)庋拷M織等，術(shù)后行徹底止血。輔助患者臥床休息，根據(jù)恢復(fù)情況，輔助其早期行功能訓(xùn)練。

1.3 MRI檢查術(shù)前1周及術(shù)后5～8周分別行MRI掃描。采用美國(guó)公司生產(chǎn)的磁共振儀，線(xiàn)圈為全脊柱表面線(xiàn)圈。分別行橫斷面、矢狀位掃描。掃描參數(shù)：SE序列T1WI：TR為500ms，TE為15ms，層厚為4mm；FSE序列T2WI：TR為5000ms，TE為120ms，層厚為4mm。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察兩組手術(shù)情況并采用改良Macnsb療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，優(yōu)：臨床癥狀消失，生活恢復(fù)正常；良：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未對(duì)正常生活造成影響；可：臨床癥狀減輕，活動(dòng)功能受限；差：臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善；②手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者腰腿疼痛癥狀，總分為0～10分，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重；③手術(shù)前后行日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，總分為0～29分，分值越低功能障礙越嚴(yán)重；④對(duì)比術(shù)前、術(shù)后MRI影像資料，了解椎間隙高度、硬膜外壓痕的大小等表現(xiàn)情況；⑤隨訪(fǎng)術(shù)后1年，分析兩組軟骨退變情況。Ⅰ型：T1WI像上終板及終板下骨表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，病理檢查結(jié)果為水腫；Ⅱ型：T1WI終板信號(hào)明顯上升，T2WI輕度升高，病理學(xué)檢查顯示骨髓脂肪變性或缺血壞死；Ⅲ型：T1WI、T2WI終板表現(xiàn)為低信號(hào)，病理學(xué)檢查顯示為骨硬化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析文中數(shù)據(jù)，采用%和(χ-±s)表示，并行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組別 硬膜外壓痕矢徑 硬膜外壓痕縱軸 椎間隙高度

表1 治療前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分對(duì)比(分)

表2 治療前后硬膜外壓痕和椎間隙高度對(duì)比(mm)

表3 手術(shù)前后退化程度對(duì)比

圖1 L4-5間盤(pán)突出術(shù)前MRI影像圖像 圖2 L4-5間盤(pán)突出術(shù)后MRI影像圖像

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況本組32例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間(59.61±3.26)min，平均術(shù)中出血量為(32.16±4.29)ml，平均臥床時(shí)間為(1.03±0.11)d，平均住院治療時(shí)間為(5.09±0.43)d。本組患者中2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例為臨床癥狀緩解不明顯，1例一過(guò)性神經(jīng)麻痹，經(jīng)針對(duì)性處理后均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估臨床療效，19例優(yōu)，9例良，3例可，1例差，優(yōu)良率為87.5%。

2.2 VAS評(píng)分和JOA評(píng)分治療后VAS評(píng)分為(3.07±1.06)分較治療前低，JOA評(píng)分為(23.94±3.27)分較治療前高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 硬膜外壓痕和椎間隙高度對(duì)比治療后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸、椎間隙高度分別為(3.98±1.85)mm、(9.52±4.06)mm、(9.05±2.61)mm均較治療前低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 軟骨退化程度治療后軟骨退化程度較治療前輕，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 MRI表現(xiàn)術(shù)前32例椎間組織上T2WI信號(hào)減少，MRI影像資料顯示，神經(jīng)根明顯增粗、變性，T2WI為高信號(hào)；術(shù)后28例椎間組織上T2WI信號(hào)明顯回升；32例神經(jīng)根增粗、變性改變，T2WI信號(hào)減低，見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)疾病，是由椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性病變，纖換環(huán)劈裂，造成髓核組織突出壓迫后方椎管及周?chē)窠?jīng)誘發(fā)的疾病[3]。患者發(fā)病期常伴隨疼痛、下肢麻木等疾病，會(huì)降低患者生活質(zhì)量。保守治療是臨床治療椎間盤(pán)突出癥的首選方式，但部分療效不佳，需行手術(shù)治療[4-5]。以往常行開(kāi)放手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不易被臨床所接受。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，取得滿(mǎn)意效果。有研究指出，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)可擴(kuò)大椎間孔神經(jīng)，減少術(shù)中對(duì)椎間盤(pán)的損傷，不僅有效緩解疼痛癥狀，還可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低疾病復(fù)發(fā)率，易被臨床接受[6-7]。

目前，臨床關(guān)于手術(shù)治療腰椎間突出癥的效果評(píng)估尚存在爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究表明，患者疾病相關(guān)癥狀與髓核突出情況無(wú)相關(guān)性，若僅根據(jù)臨床評(píng)估手術(shù)治療的有效性，可能與實(shí)際不符[8]。因此，臨床需結(jié)合影像學(xué)資料聯(lián)合臨床癥狀評(píng)估手術(shù)效果，為預(yù)后治療提供客觀資料[9]。近年來(lái)，MRI逐漸用于腰椎間盤(pán)突出癥的診療中，取得滿(mǎn)意效果。MRI具有無(wú)創(chuàng)、圖像質(zhì)量高、分辨率高的特點(diǎn)，可利用不同掃描序列了解不同組織的信號(hào)表現(xiàn)特點(diǎn)，還可清楚顯示硬膜外脂肪及椎間孔脂肪與周?chē)M織的關(guān)系等，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10-12]。

術(shù)前椎間盤(pán)突出癥患者M(jìn)RI影像學(xué)顯示，均存在硬膜囊受壓情況，硬膜外壓痕、椎間隙高度也相對(duì)較高，椎間組織上T2WI信號(hào)減少，MRI影像資料顯示，神經(jīng)根明顯增粗、變性，T2WI為高信號(hào)。經(jīng)手術(shù)治療后明顯改善，硬膜外壓痕、椎間隙高度減少，術(shù)后28例椎間組織上T2WI信號(hào)明顯回升；32例神經(jīng)根增粗、變性改變，T2WI信號(hào)減低。結(jié)果顯示，MRI能顯示硬膜囊受壓情況、椎間高度、神經(jīng)根揭解剖關(guān)系等改變情況。有學(xué)者指出，術(shù)中摘除椎間盤(pán)后，可降低脊柱的承重作用，降低腰椎間隙的高度[12]。國(guó)內(nèi)研究表明，MRI能夠反映神經(jīng)手刺激現(xiàn)象，在評(píng)估臨床療效中具有優(yōu)越性[13]。

目前，臨床常采用Modic退變分類(lèi)法評(píng)估是軟骨退化程度的常用方式。本組研究中，32例術(shù)前以Ⅱ型退變?yōu)橹?，?jīng)手術(shù)治療后，明顯改善，Ⅱ型退變幾率較治療前低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究表明，術(shù)中在椎間孔鏡輔助下行手術(shù)操作，可減少對(duì)終板的損傷，預(yù)防出現(xiàn)軟骨Ⅲ型退變[14-15]。

綜上所述，椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有術(shù)后并發(fā)癥少、療效顯著的優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者臨床癥狀；同時(shí)，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查MRI，觀察椎間間隙高度、硬膜外壓痕、終板退化及不同組織信號(hào)的改變情況，結(jié)合臨床癥狀，評(píng)估臨床療效。

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(本文編輯: 劉龍平)