西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院(陜西 西安 710054)

趙勤鵬 張正平 張海平孔令擘 王曉東 張振興郝定均

對于未明確診斷的脊柱病變進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢，可以獲得精確的病理診斷，并有助于根據(jù)病理類型決定治療方案，這已為很多文獻(xiàn)報道證實[1]。由于椎體位于脊椎前柱，位置較深，解剖復(fù)雜、為神經(jīng)血管所包繞，對其進(jìn)行穿刺活檢風(fēng)險較大，活檢容易失??；采用CT引導(dǎo)下脊柱病變經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是目前應(yīng)用最多的方法。文獻(xiàn)報道穿刺準(zhǔn)確率為67～97%[2]。對穿刺結(jié)果的影響因素可能是穿刺路徑、穿刺方法等，由于腫瘤細(xì)胞分散的不均一性，PET-CT可以確定腫瘤代謝最為活躍部位，本研究擬通過PET-CT確定靶點來分析穿刺靶點對穿刺準(zhǔn)確率的影響。

1 材料和方法

1.1 一般資料從2006年7月至2014年7月，共有180例初診為胸腰段脊柱病變患者在本院脊柱外科接受經(jīng)皮脊柱穿刺活檢術(shù)，其中男101例，女79例，年齡20～80歲，平均年齡47歲。病程1～30個月。所有患者均有X線片、CT、MRI，有89例患者有PET-CT。實驗室檢查40例血沉快，20例堿性磷酸酶增高，所有患者根據(jù)影像學(xué)檢查和實驗室檢查，均不能明確診斷。

1.2 器械設(shè)備荷蘭飛利浦公司16-MDCT(Brilliance CT 16-slice，Royal Philips Electronics，Amsterdam，The Netherlands)。美國COOK公司ACKERMANN套管骨活檢針系列，美國MD TCH公司的MANANSUPER-CORE半自動活檢槍。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)1、影像學(xué)非典型性表現(xiàn)，依據(jù)其不能明確診斷；2、對于已經(jīng)明確腫瘤的患者，確定是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶；3、對可疑復(fù)發(fā)腫瘤的確定診斷；4、懷疑是結(jié)核但是影像學(xué)結(jié)果不典型，并且試驗性抗癆治療效果不佳，需要明確診斷的患者。

1.4 操作步驟所有患者術(shù)前行血常規(guī)以及凝血檢查排除凝血功能障礙，心電圖以及胸片排除手術(shù)禁忌；小兒患者考慮難以配合，在全麻下實施操作。

操作時1、首先進(jìn)行CT初掃，確定病變所在脊柱階段，選擇病變明顯的層面作為取樣平面。2、在CT圖像上根據(jù)PET-CT確定的靶點設(shè)計穿刺路徑，穿刺路徑選擇的原則是能夠以最短的路徑到達(dá)病灶取材部位，當(dāng)病灶為局部小病灶，位于椎體邊緣時，首選經(jīng)椎旁入路；若病灶為彌漫性病變時，則選用經(jīng)椎弓根入路。當(dāng)病灶位于胸椎椎體時穿刺路徑一般有四種，分別是經(jīng)椎弓根入路、肋橫突關(guān)節(jié)入路、肋椎關(guān)節(jié)入路、肋間入路；作者首選采用胸下墊枕的經(jīng)肋間入路，這樣穿刺針的活動空間較大，可以提高病變刺中率，然后考慮其他三種穿刺路徑。3、操作過程中反復(fù)進(jìn)行CT平掃，以確定穿刺路徑無誤；4、當(dāng)針尖到達(dá)穿刺部位后再次行CT復(fù)掃，確定針尖位置；5、取材3-4處，4%甲醛固定后送病理檢查。懷疑感染患者做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，術(shù)后患者臥床4-6小時。

如果患者最終手術(shù)病檢結(jié)果或者未手術(shù)但是隨訪結(jié)果與活檢病理診斷不一致，則認(rèn)為穿刺結(jié)果錯誤。

有PET-CT檢查的以PET-CT確定靶點，無則依據(jù)影像學(xué)檢查作為引導(dǎo)穿刺活檢。

統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0分析，采用卡方檢驗或者Fisher確切概率進(jìn)行計算，P＜0.05視為存在統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

2 結(jié) 果

本組180例患者，均為胸腰段病變，共穿刺182例次，其中2例穿刺2次。脊柱病變的穿刺包括胸椎101例，腰椎79例。89例有PETCT檢查結(jié)果的以PET-CT確定靶點，其余91例依據(jù)影像學(xué)檢查作為引導(dǎo)穿刺活檢。

穿刺部位包括椎體160例，椎板20例，棘突14例，周圍軟組織腫塊40例。病變刺中率為100%。在穿刺過程中均未發(fā)生血管、神經(jīng)及周圍臟器損傷，術(shù)后未見有出血及血腫，無傷口感染，見圖2。

穿刺病理結(jié)果轉(zhuǎn)移性肺癌67例、前列腺癌32例、乳腺癌17例，腎透明細(xì)胞癌48例；骨巨細(xì)胞瘤11例，骨母細(xì)胞瘤14例，嗜酸性肉芽腫13例，骨纖維異樣增殖癥3例，結(jié)核2例，代謝性骨質(zhì)改變2例。80例穿刺明確病理診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中所取標(biāo)本送病理檢查結(jié)果均與穿刺活檢結(jié)果一致，見圖3。

胸椎穿刺路徑中采用肋間入路56例，經(jīng)椎弓根入路45例；腰椎穿刺路徑中采用經(jīng)椎旁入路20例，經(jīng)椎弓根入路59例。

采用PET-CT組手術(shù)后大體標(biāo)本病理檢查結(jié)果與穿刺標(biāo)本完全符合88例，1例雖然與穿刺標(biāo)本病理不一致，但在確定為惡性腫瘤上無誤差，手術(shù)與穿刺標(biāo)本的病理檢查結(jié)果符合率為98.62%。未采用PET-CT組手術(shù)后大體標(biāo)本病理檢查結(jié)果與穿刺標(biāo)本完全符合85例，1例雖然與穿刺標(biāo)本病理不一致，但在確定為惡性腫瘤上無誤差，手術(shù)與穿刺標(biāo)本的病理檢查結(jié)果符合率為90.12%。19例結(jié)果僅見慢性非特異性炎癥改變及少量死骨，未給予特殊治療，其中11例仍在隨訪中，無明顯變化，8例失訪。保守治療的結(jié)核和腫瘤樣病變患者均在隨訪中證實病理結(jié)果準(zhǔn)確。腫瘤患者未見腫瘤沿針道擴散或皮膚種植。

3 討 論

圖1 胸10椎體病變依據(jù)PET-CT確定SUV值最高區(qū)域作為穿刺靶點。圖2 CT引導(dǎo)下精確穿刺活檢。圖3 病理結(jié)果報告為骨髓瘤。

脊柱病變術(shù)前明確病變的性質(zhì)，是診斷的依據(jù)，也是制定治療方案的關(guān)鍵?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使脊柱病變定位診斷比較容易[3]。但依靠臨床癥狀、體癥、實驗室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行定性診斷很困難，國內(nèi)外文獻(xiàn)報告正確 率僅為38%～75%[4]。以往常用的有切開活檢，二期再行手術(shù)治療；或術(shù)中冰凍獲得病理診斷后，同時行手術(shù)治療。前者損傷大、出血多、小病 灶不易精確取材，不必手術(shù)的患者因此遭受手術(shù)痛苦。后者因術(shù)前腫瘤性質(zhì)不明確，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分，造成術(shù)中切除不徹底，甚至因失血多而放棄手術(shù)。目前開展的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。解決了這一臨床難題[5]。

文獻(xiàn)報導(dǎo)對于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱穿刺活檢準(zhǔn)確率從70%至90%不等，對于穿刺活檢準(zhǔn)確率的仍存爭議[6]。對于穿刺活檢準(zhǔn)確率的影響因素較多，既往文獻(xiàn)證實影響經(jīng)皮脊柱穿刺活檢的準(zhǔn)確率與病變部位相關(guān)，在胸椎，下胸椎較上胸椎以及中胸椎穿刺準(zhǔn)確率高，椎體越大，同時重要解剖結(jié)構(gòu)對穿刺技術(shù)的影響更小，穿刺難度越小，則準(zhǔn)確率越高[7]。本研究選擇病例為胸腰段，該部位椎體體積大小接近，穿刺難度相似，取材充分。避免上述解剖因素影對穿刺的影響，另外正確選擇穿刺針對脊柱病變的穿刺活檢十分重要。我們應(yīng)用的是真切式活檢槍，配合PET-CT，能夠更精確到達(dá)穿刺部位，其切割速度快，同等直徑下取材量多，標(biāo)本不易碎裂，切片滿意，提高了診斷正確率。

文獻(xiàn)報道，成骨性病變的準(zhǔn)確率低于溶骨性病變，這可能是由于成骨性病變在CT上表現(xiàn)為均勻硬化的骨質(zhì)較多，其中不均勻分散少量腫瘤細(xì)胞[8]。這樣難以確定腫瘤最為密集之處。本研究采用PET-CT能夠明確顯示出SUV最高區(qū)域，明確穿刺靶點。使穿刺有的放矢。彌補CT和MRI對于腫瘤病灶顯示缺陷的缺點。顯示本研究考慮了上述影響因素，選擇病例為胸腰段該部位椎體體積大小接近，并且取材充分。

腫瘤組織的特點就是生長迅速、代謝旺盛，在PET-CT表現(xiàn)為高攝取。PET-CT檢查SUV值是用于腫瘤組織攝取18F-FDG示蹤劑的定量指標(biāo)SUV值全稱標(biāo)準(zhǔn)攝入值(standard uptake value)，是指局部組織攝入的放射性活度與渾身平均注射活度，常提示腫瘤的惡性程度[9]。那么SUV值增高就意味著該處腫瘤細(xì)胞密集，或者該處腫瘤細(xì)胞代謝最為活躍，是最典型腫瘤細(xì)胞聚集地。因此從該處取得的病理組織必然最為標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中，采用PET-CT對病灶內(nèi)腫瘤組織的SUV值進(jìn)行分析，采取SUV值最高部位作為穿刺靶點，獲得了98.62%的準(zhǔn)確率，相比較既往的90.12%的穿刺準(zhǔn)確率，證明準(zhǔn)確選擇穿刺靶點是該項技術(shù)取得成功的關(guān)鍵。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥既往報導(dǎo)不一，并發(fā)癥的發(fā)生取決于病灶的部位和手術(shù)的器械[10]。最常見的穿刺并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、血腫形成、感染以及腫瘤播散。本研究中采用PET-CT確定靶點并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前進(jìn)行PET-CT檢查，能夠明確腫瘤細(xì)胞活性最高部位，以此引導(dǎo)穿刺，能夠避免穿刺盲目性，減少穿刺次數(shù)。顯著提高穿刺準(zhǔn)確率。

[1]Hasan Kamil Sucu，Canan Cicek，Turkan Rezanko，et al。Percutaneous computedtomography-guided biopsy of the spine：229 procedure[J]. Joint Bone Spine，2006.12（73）：532.

[2]關(guān)利君,袁慧書,蒲俊智,等.探討CT引導(dǎo)下椎體病變經(jīng)皮穿刺活檢.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志[J].2004.4(10):783.

[3]Tampieri D，Weill A，Melanson D，Ethier R. Percutaneous aspiration biopsy in cervical spine lytie lesions:Indications and technique[J].Neuroradioligy 1991；11(33)：43-47.

[4]袁慧書,李選,劉曉光,等.CT引導(dǎo)下頸椎病變經(jīng)皮穿刺活檢路徑分析[J].中華放射學(xué)雜志,2002.4(11):307.

[5]盛茂,李萍珍,晉丹丹,等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的CT影像特點及鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志. 2013.4(32):16.

[6]劉曉光,劉忠軍,黨耕町,等.CT引導(dǎo)下穿刺活檢在寰樞椎病變診斷中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2000,20(4)：226-229.

[7]Vieillard MH,Boutry N, Chastanet P, et al. Contribution of percutaneous biopsy to the definite diagnosis in patients with suspected bone tumor[J].Joint Bone Spine 2005;72:53-60.

[8]Logan PM, Connell DG, O’Connell JX, et al. Imageguided percutaneous biopsy of musculoskeletal tumors: an algorithm for selection of specific biopsy techniques[J].Am J Roentgenol 1996;166:137-41.

[9]鄭明發(fā),趙春雷,陳自謙.18FFDG PET-CT顯像對黑色素瘤患者綜合治療后隨訪的診斷及其預(yù)后的價值[J].中國CT和MRI雜志.2015.2(32):30

[10]Bender CE, Berquist TH,Wold LE. Imaging-assisted percutaneous biopsy of the thoracic spine[J]. Mayo Clin Proc1986;61:942-50