龐敬沛　杜敦進(jìn)　高　凱　馬鵬飛　贛榆瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇省連云港市　222100

肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上嚴(yán)重骨折療效觀察

龐敬沛杜敦進(jìn)高凱馬鵬飛贛榆瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇省連云港市222100

摘要目的：探討肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上嚴(yán)重骨折的臨床療效。方法：2009年1月-2013年4月對(duì)40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側(cè)切口入路，直視下復(fù)位滿(mǎn)意后行外側(cè)上下交叉克氏針內(nèi)固定。結(jié)果：本組40例均獲得1～3年隨訪，平均15個(gè)月,骨折2～3.8個(gè)月達(dá)到骨性愈合。手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無(wú)神經(jīng)血管損傷，隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。參照Flynn臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：29例；良：8例；可：2例；差 1 例；優(yōu)良率：92.5%。結(jié)論：肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折有獨(dú)到的優(yōu)越性，臨床操作簡(jiǎn)便、能巧妙地避開(kāi)橈神經(jīng)、創(chuàng)傷較小、固定可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

關(guān)鍵詞肱骨髁上骨折兒童外側(cè)小切口克氏針內(nèi)固定

肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折的30%～40%[1]，通常由運(yùn)動(dòng)傷、生活傷、交通事故間接暴力所致。筆者2009年1月-2013年4月對(duì)40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側(cè)小切口入路，獲得良好效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，男28例，女12例，年齡3～11歲，平均年齡6.5歲，傷后至就診時(shí)間1h～2.5d。跌傷骨折32例，其他原因傷8例。臨床分型:各型伸直型骨折37例,占92.5%，其中伸直型12例,占30.0%;伸直尺偏型9例,占22.5%;伸直橈偏型16例,占40.0%。屈曲型骨折3例,占7.5%。開(kāi)放性骨折2例，粉碎性骨折5例(不包括肱骨髁間骨折)。合并橈神經(jīng)損傷3例。并發(fā)其他骨折3例。

1.2手術(shù)方法(1)仰臥位。(2)麻醉方式：靜脈或臂叢麻醉。(3)手術(shù)步驟：開(kāi)放性骨折先行清創(chuàng)。切口起自肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨髁上，經(jīng)外側(cè)髁上嵴, 止于肱骨外髁下緣, 切口長(zhǎng)3～4cm。從肱橈肌和肱三頭肌肌間隙入路，顯露骨折斷端，銳性切斷肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，牽開(kāi)即可完全顯露骨折斷端，連內(nèi)側(cè)骨折端皮質(zhì)也可看到并觸摸到，這樣可以保證骨折的良好復(fù)位。牽拉時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷橈神經(jīng)。不顯露骨折后方。術(shù)者一手持前臂，一手拇指伸入骨折端前方協(xié)助復(fù)位骨折，骨折復(fù)位后用布巾鉗維持。助手用 1 枚克氏針經(jīng)皮穿入肱骨外髁與肱骨小頭交界處外側(cè)，斜行向上向內(nèi)側(cè)(30°～60°) 進(jìn)針，過(guò)骨折線穿入骨折近端, 并在近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿出。助手另取1枚克氏針經(jīng)皮于骨折近端骨折線上2～3cm外側(cè)穿入，斜行向下向內(nèi)側(cè)經(jīng)骨折線進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端并使之深入2～3cm，達(dá)內(nèi)髁下部或滑車(chē)內(nèi)側(cè)方，術(shù)中透視，勿使針尖穿透骨面或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。這樣形成2枚克氏針交叉固定?？耸厢樈徊纥c(diǎn)不在骨折線上，以防骨折端旋轉(zhuǎn)。松開(kāi)布巾鉗，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定，克氏針尾端折彎、剪斷埋于皮內(nèi)。對(duì)合并有其他各類(lèi)骨折者同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3術(shù)后處理術(shù)后無(wú)需石膏固定，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)，抗感染，抬高患肢，在醫(yī)師的指導(dǎo)下早期進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3～4周復(fù)查X線片， 1～1.5個(gè)月后拔除克氏針。

2結(jié)果

本組40例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月,骨折2～3.8個(gè)月達(dá)到骨性愈合。合并神經(jīng)損傷及其他骨折均恢復(fù)，內(nèi)固定物未見(jiàn)松動(dòng)、斷裂情況。參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29例(72.5%)；良8例(20.0%)；可2例(5.0%)；差1例(2.5%)；優(yōu)良37例(92.5%)。典型病例：患兒，男，5歲，因跌倒左手著地致肘部疼痛畸形活動(dòng)受限3h，于2013年1月入我院治療，手術(shù)前、后X線片見(jiàn)圖1。

術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后

圖1典型病例手術(shù)前、后X線片顯像

3討論

肱骨髁上是指肱骨髁交界處，解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，呈扁寬狀，承重部分在肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)柱上。內(nèi)、外柱之間為前方的冠狀突窩，中間僅為菲薄的骨質(zhì)，在較小兒童中此部分甚至僅為一層膜狀組織[3]，是兒童肘部最常見(jiàn)的骨折。由于骨折后局部組織腫脹明顯，前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生及解剖特殊，往往手法復(fù)位持續(xù)固定困難。因此對(duì)于手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重移位、粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折、伴有神經(jīng)血管損傷的骨折，多采取手術(shù)治療。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇患兒入院后對(duì)于開(kāi)放性骨折及合并神經(jīng)、血管損傷等其他并發(fā)癥者均及早手術(shù)。對(duì)無(wú)其他并發(fā)癥者，建議先行手法復(fù)位夾板適當(dāng)固定，以便改善血管神經(jīng)壓迫，觀察患肢血液循環(huán)及手的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。完善各項(xiàng)檢查后 2～3d手術(shù)。

3.2外側(cè)小切口入路的優(yōu)越性目前對(duì)治療肱骨髁上骨折入路主要有：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路三種方式。后側(cè)入路雖然顯露視野清楚，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，破壞了肘后方滑囊和脂肪墊，術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬[4]。肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)入路具有切口隱蔽、顯露較充分、對(duì)骨折內(nèi)側(cè)柱復(fù)位及內(nèi)固定方便等優(yōu)點(diǎn)[5]，但也有尺神經(jīng)、血管損傷可能。同時(shí)需松解游離尺神經(jīng)，減少發(fā)生粘連機(jī)會(huì)。外側(cè)切口優(yōu)勢(shì)在于入路簡(jiǎn)單、手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、能巧妙地避開(kāi)橈神經(jīng)、創(chuàng)傷小、出血少、骨折外側(cè)及前方暴露清楚。筆者在術(shù)中銳性切開(kāi)肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，加大術(shù)野，可完全顯露骨折斷端，連內(nèi)側(cè)斷端皮質(zhì)也可看到并觸摸到，保證骨折復(fù)位良好，避免骨折端旋轉(zhuǎn)或錯(cuò)位、對(duì)位不良等弊端。在此基礎(chǔ)上我們對(duì)成人髁上骨折采用該切口也取得了滿(mǎn)意效果。

3.3功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防Mekee 等提出若延長(zhǎng)到術(shù)后4周才開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉將會(huì)極大影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。外側(cè)上下交叉克氏針既能達(dá)到內(nèi)外交叉克氏針的固定效果又能避免尺神經(jīng)嵌壓損傷可能[1]。針尾折彎埋于皮下，減少患者恐懼感，以防摩擦疼痛，筆者對(duì)術(shù)中固定牢固的不予石膏固定，術(shù)后麻醉過(guò)后在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行早期被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。并教會(huì)患兒家長(zhǎng)院外繼續(xù)功能鍛煉。術(shù)中不顯露骨折后方，不破壞肘后方滑囊和脂肪墊，能減少關(guān)節(jié)僵硬及骨化性肌炎的發(fā)生。本組有1例關(guān)節(jié)僵硬，是因?yàn)榛純簯峙绿弁醇凹议L(zhǎng)的溺愛(ài)，未及時(shí)早期功能鍛煉所致。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究表明伸直尺偏型更容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻，形成原因?yàn)楣钦刍斡?，而非生長(zhǎng)障礙所導(dǎo)致。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的塌陷、整復(fù)后遺留尺偏畸形、遠(yuǎn)骨折端的旋轉(zhuǎn)都是形成肘內(nèi)翻的重要原因。絕大部分患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的生長(zhǎng)機(jī)制并沒(méi)有遭到破壞[3]。有生物力學(xué)測(cè)定的結(jié)果表明，外側(cè)上下交叉克氏針在抗壓、抗側(cè)彎、抗側(cè)方移位、抗旋轉(zhuǎn)方面有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。結(jié)合術(shù)中切斷肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊充分顯露內(nèi)側(cè)柱，保證骨折的良好復(fù)位，最大限度上避免復(fù)位后的骨折遠(yuǎn)端傾斜、旋轉(zhuǎn)移位引起的肘內(nèi)翻，筆者一直遵循這一原則，隨訪期間無(wú)1例發(fā)生肘內(nèi)翻現(xiàn)象。由于臨床資料較少，還需進(jìn)一步研究。

通過(guò)實(shí)踐體會(huì)到，肘關(guān)節(jié)外小切口治療肱骨髁上骨折有獨(dú)到的優(yōu)越性，臨床操作簡(jiǎn)便安全、能巧妙地避開(kāi)橈神經(jīng)、創(chuàng)傷較小、固定可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。也可用于閉合復(fù)位內(nèi)固定失敗后的一種補(bǔ)充方法。

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(編輯雅文)

收稿日期2014-08-20

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0775-03