付永奇　田　祥　耿　魏　李　放　王　偉

1　承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北省承德市　067000；　2　保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科

論著

紅細(xì)胞分布寬度預(yù)測(cè)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的研究

付永奇1田祥2耿魏2李放2王偉2

1承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北省承德市067000；2保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動(dòng)(房顫)是目前臨床較常見(jiàn)的心律失常，房顫的并發(fā)癥中以缺血性腦卒中對(duì)患者的危害最大。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及居民生活條件改善、壽命延長(zhǎng)，房顫的主要病因已變?yōu)楦哐獕?、冠心病等非風(fēng)濕性心臟瓣膜病，此類(lèi)房顫臨床上多稱(chēng)為非瓣膜病房顫，研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)其在房顫患者中的比例達(dá)到65.2%[1]。紅細(xì)胞分布寬度(Red blood cell distribution width,RDW)是血常規(guī)檢查中的常規(guī)指標(biāo)之一，近年來(lái)的研究多證實(shí)其與房顫[2，3]、腦梗死[4]、心力衰竭[5]、高血壓[6]、糖尿病及其血管并發(fā)癥[7，8]等疾病密切相關(guān)。本研究旨在探討RDW與非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的關(guān)系。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年11月-2013年11月就診于保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科未經(jīng)華法林治療的非瓣膜病房顫住院患者230例，將納入的患者根據(jù)有無(wú)缺血性腦卒中發(fā)生分為腦卒中組(40例)和非腦卒中組(190例)?；颊呔哂幸韵聴l件者予以排除：風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)、重度二尖瓣返流、由可逆性的病因(急性心肌梗死、急性心肌炎、未經(jīng)正規(guī)治療的甲亢、電生理檢查、血管造影術(shù)等)引起的房顫、嚴(yán)重的肝腎功能不全、血液透析、貧血、近3個(gè)月有輸血史、急性感染、嚴(yán)重外傷或外科手術(shù)2周以?xún)?nèi)的、風(fēng)濕性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或行放化療的、隨訪(fǎng)期間因缺血性腦卒中以外的原因?qū)е滤劳龅幕颊?、未能完成隨訪(fǎng)的患者。

1.2研究指標(biāo)統(tǒng)計(jì)納入患者的一般情況、入院后血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂，并建立表格記錄。腎小球?yàn)V過(guò)率(e-GFR)=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.3隨訪(fǎng)患者出院后每3個(gè)月于保定市第一中心醫(yī)院門(mén)診隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)時(shí)由研究者詢(xún)問(wèn)患者病史及查體，同時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，明確有無(wú)缺血性腦卒中發(fā)生。對(duì)超過(guò)約定時(shí)間未隨診的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)期間患者發(fā)生缺血性腦卒中或隨訪(fǎng)期滿(mǎn)1年則隨訪(fǎng)結(jié)束。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況、入院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較共納入患者230例，男139例，女91例，平均年齡(65.85±10.92)歲。非腦卒中組患者190例，男118例，女72例，平均年齡(64.84±10.92)歲；腦卒中組患者40例，男21例，女19例，平均年齡(70.65±9.72)歲。腦卒中組患者的RDW、中性/淋巴細(xì)胞比較非腦卒中組患者偏高，e-GFR較非腦卒中組患者偏低。余指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者研究指標(biāo)的組間比較

2.2非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素將表1中兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作自變量，將是否發(fā)生缺血性腦卒中作應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示在校正了e-GFR后，高RDW仍為非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。中性/淋巴細(xì)胞比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2　非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素

2.3RDW對(duì)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值RDW預(yù)測(cè)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的ROC曲線(xiàn)下面積為0.758，最佳截?cái)嘀禐?3.55(敏感度為62.5%，特異度為83.2%)。見(jiàn)圖1、表3。

圖1　RDW預(yù)測(cè)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性

變量ROC曲線(xiàn)下面積95%CIP值RDW0.7580.668~0.848<0.001

3討論

RDW是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，通過(guò)血細(xì)胞分析儀即可測(cè)到，直接、客觀(guān)地反映了紅細(xì)胞大小不等的程度，過(guò)去通常認(rèn)為RDW增高反映了紅細(xì)胞生成障礙或破壞增加，因此在貧血的鑒別診斷上起到較好的輔助作用[9]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)RDW與心腦血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)生、預(yù)后、病變程度密切相關(guān)。

由于缺血性腦卒中在非瓣膜病房顫患者中發(fā)生率較高，且對(duì)患者危害嚴(yán)重，因此國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果證實(shí)高血壓、糖尿病、既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史、心力衰竭等是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。刑洲等[4]對(duì)腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)因腦梗死再發(fā)住院或死亡患者的RDW明顯高于只有一次住院的患者，RDW與腦梗死患者的預(yù)后明顯相關(guān)。Felker等[5]對(duì)有癥狀的慢性心力衰竭患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高RDW是患者預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一。Tanindi等[6]研究發(fā)現(xiàn)在校正了可能的危險(xiǎn)因素后，高血壓和高血壓前期患者的RDW較健康對(duì)照者高，且高水平的RDW與更高的收縮壓和舒張壓顯著相關(guān)。RDW與糖尿病[7]、糖尿病患者血管并發(fā)癥[8]也具有相關(guān)性。邵清淼等[2]的研究中發(fā)現(xiàn)非瓣膜病陣發(fā)性房顫患者的RDW明顯高于非房顫患者，證實(shí)RDW可能是陣發(fā)性房顫發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，王麗娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心房顫動(dòng)高負(fù)荷組患者RDW明顯高于低負(fù)荷組。本研究中發(fā)生缺血性腦卒中的非瓣膜病房顫患者的RDW較未發(fā)生腦卒中者高，且經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)其是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析RDW預(yù)測(cè)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的曲線(xiàn)下面積為0.758，最佳截?cái)嘀禐?3.55，本研究證實(shí)RDW對(duì)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值。

雖然國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)RDW與心腦血管疾病、糖尿病等疾病相關(guān)，但目前確切機(jī)制尚不十分明確，研究者多認(rèn)為RDW的升高與患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)。研究證實(shí)[10~12]炎性細(xì)胞因子抑制骨髓的造血功能以及使骨髓紅系祖細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)不敏感，從而影響了紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致RDW升高。Lippi等[13]的研究發(fā)現(xiàn)隨著RDW的增加，高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)逐漸升高。研究還證實(shí)長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活對(duì)骨髓的造血有抑制作用[14]。血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素等激素通過(guò)EPO影響紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致RDW升高[15]。另有資料顯示房顫的發(fā)生和持續(xù)與炎癥的激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、腦鈉肽有關(guān)[16]，房顫患者高敏C反應(yīng)蛋白、白介素6等炎癥因子的升高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變等共同參與推動(dòng)血栓形成的進(jìn)程[17]。綜上所述，RDW與非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，可能涉及房顫患者機(jī)體炎癥狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，尤其是對(duì)于非瓣膜病房顫伴有心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中病史的發(fā)生缺血性腦卒中高危因素的患者，可能是機(jī)體病理生理的改變影響了紅細(xì)胞生成或代謝造成的RDW升高，當(dāng)然具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

RDW檢測(cè)方便、價(jià)格低廉，尤其在基層醫(yī)院也可以廣泛應(yīng)用。RDW成為非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的指標(biāo)之一，并將其與現(xiàn)有的預(yù)測(cè)方法或指標(biāo)相結(jié)合，將有助于臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地判斷房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予相應(yīng)的抗凝治療，防止缺血性腦卒中給患者帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果。由于本研究條件所限，還需進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究對(duì)RDW與疾病之間的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行研究，從而更好地指導(dǎo)臨床。

參考文獻(xiàn)

[1]周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):491-494.

[2]邵清淼,劉彤,繆帥,等.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者紅細(xì)胞分布寬度的變化及臨床意義〔J〕.中國(guó)心血管雜志,2014,19(1):7-11.

[3]王麗娟,劉元偉,孫國(guó)建,等.紅細(xì)胞分布寬度與心房顫動(dòng)負(fù)荷的關(guān)系研究〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2013,35(12):1117-1119.

[4]邢洲,鐘赟,岑宇翔.紅細(xì)胞分布寬度與腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2009,30(8):1124-1125.

[5]Felker GM,Allen LA,Pocock SJ,etal.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: data from the CHARM Program and the Duke Databank〔J〕.J Am Coll Cardiol, 2007,50(1):40-47．

[6]Tanindi A,Topal FE,Topal F,etal.Red cell distribution width in patients with prehypertension and hypertension〔J〕.Blood Press,2012,21(3):177-181.

[7]Sánchez-Chaparro MA,Calvo-Bonacho E,González-Quintela A,etal.Higher red blood cell distribution width is associated with metabolic syndrome:results of the Ibermutuamur Cardiovascular Risk assessment study〔J〕.Diabetes Care,2010,33(3):e 40.

[8]Malandrino N,Wu WC,Taveira TH,etal.Association between red blood cell distribution width and macrovascular and microvascular complications in diabetes〔J〕.Diabetologia,2012,55(1):226-235.

[9]Evans TC,Jehle D.The red blood cell distribution width〔J〕.J Emerg Med,1991,9(Suppl 1):71-74.

[10]Weiss G,Goodnough LT.Anemia of chronic disease〔J〕.N Engl J Med,2005,352(10):1011-1023.

[11]Pierce CN,Larson DF.Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device〔J〕.Perfusion,2005,20(2):83-90.

[12]F?rhécz Z,Gombos T,Borgulya G,etal.Red cell distribution width in heart failure:prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation,renal function,and nutritional state〔J〕.Am Heart J,2009, 158(4):659-666.

[13]Lippi G,Targher G,Montagnana M,etal.Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients〔J〕.Arch Pathol Lab Med,2009,133(4):628-632.

[14]Silverberg DS,Wexler D,Blum M,etal.Erythropoietin should be part of congestive heart failure management〔J〕.Kidney Int Suppl,2003,(87):S40-S47.

[15]Spinarová L,Toman J,Pospisilová J,etal.Humoral response in patients with chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol,1998, 65(3):227-232.

[16]黃從新,張澍,馬長(zhǎng)生,等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2012〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(4):246-289.

[17]Watson T,Shantsila E,Lip GY.Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation:Virchow's triad revisited〔J〕.Lancet, 2009,373(9658):155-166.

(本文通訊作者：田祥)

(編輯落落)

摘要目的：探討紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與非瓣膜病心房顫動(dòng)(房顫)患者發(fā)生缺血性腦卒中的關(guān)系。方法：入選2012年11月-2013年11月診斷為非瓣膜病房顫的住院患者，患者出院后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)期間患者發(fā)生缺血性腦卒中或隨訪(fǎng)期滿(mǎn)1年則隨訪(fǎng)終止，根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果將患者分為腦卒中組和非腦卒中組。通過(guò)Logistic回歸分析及ROC曲線(xiàn)分析研究RDW對(duì)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：腦卒中組患者的RDW較非腦卒中組患者偏高(P<0.001)。高RDW是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.465，P<0.001)，其預(yù)測(cè)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的ROC曲線(xiàn)下面積為0.758(P<0.001)。結(jié)論：RDW對(duì)非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值，預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀禐?3.55。

關(guān)鍵詞紅細(xì)胞分布寬度非瓣膜病心房顫動(dòng)缺血性腦卒中

The Study of Red Blood Cell Distribution Width Predicting Ischemic Stroke in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

FU Yongqi*,TIAN Xiang,GENG Wei,etal.*GraduateSchool,ChengdeMedicalCollege,ChengdeCity,HebeiProvince067000

ABSTRACTObjective:To explore the relationship of red blood cell distribution width(RDW) and ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation(NVAF).Methods:The inpatients who were diagnosed with NVAF were selected during November 2012 to November 2013,the patients were seen for follow-up visits once every three months after that they discharged from hospital,the follow-up visit finished when the patient suffered ischemic stroke during the follow-up period or the patient was followed up for 1 year.They were divided into stroke group and non-stroke group according to the follow-up result.It was researched that the predictive value of RDW for the risk of ischemic stroke in patients with NVAF by the Logistic regression analysis and the ROC curves.Results:The RDW of the patient in the stroke group was higher than that in the non-stroke group(P<0.001).The high RDW was independent risk factor of ischemic stroke in patients with NVAF(OR=2.465，P<0.001).The area under the ROC curve of RDW was 0.758 to predict the happening of ischemic stroke in patients with NVAF (P<0.001).Conclusion:The RDW may predict the ischemic stroke in patients with NVAF,and 13.55 is the best cutoff value.

KEY WORDSRed blood cell distribution width,Non-valvular atrial fibrillation,Ischemic stroke

收稿日期2014-12-08

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0716-03