損傷控制外科技術(shù)對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救患者應(yīng)激反應(yīng)及治療效果的影響

王振華

(重慶市武隆縣人民醫(yī)院 急診科, 重慶 武隆, 448500)

關(guān)鍵詞:損傷控制性外科技術(shù); 腹部創(chuàng)傷; 創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分; 應(yīng)激反應(yīng)

每年全世界因嚴(yán)重創(chuàng)傷致死者高達(dá)350萬(wàn)[1], 且多為青壯年。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者可因強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素大量分泌，引起機(jī)體pH降低、休克性低體溫等一系列應(yīng)激反應(yīng)[2]。1993年Rotondo等[3]提出損傷控制外科(DCS)技術(shù)，極大地提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治水平，并從理論到實(shí)踐上得到了極大的發(fā)展，目前DCS已成為創(chuàng)傷外科急救的主要策略和方法。本文主要探討損傷控制外科技術(shù)對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救患者應(yīng)激反應(yīng)及治療效果的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年6月—2013年12月本院急救中心收治的176例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，男101例，女75例；年齡17～64歲，平均(35.1±4.76)歲。腹部閉合性損傷113例，開(kāi)放性損傷63例。致傷原因：交通傷99例，高空墜落傷54例，其他傷23例。其中41例患者合并胸、腦、脊柱及四肢骨折等創(chuàng)傷。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單一因素造成，腹部2個(gè)及以上解剖部位的復(fù)合性損傷; ② 酸中毒: pH<7.3; ③ 體溫不升: T<35 ℃; ④ 循環(huán)不穩(wěn)和凝血障礙; ⑤ ISS評(píng)分≥16分; ⑥ 輸血量在10個(gè)單位以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 受傷后已經(jīng)過(guò)治療的患者; ② 受傷前有腹部基礎(chǔ)病史者; ③ 不愿接受本次研究者。

1.3　DCS實(shí)施方法

所有患者均按照DCS標(biāo)準(zhǔn)程序[5]進(jìn)行治療: ① 進(jìn)行急救處理，開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷迅速清創(chuàng)、止血處理，并應(yīng)用有效抗生素控制感染。同時(shí)抽取外周血檢查血常規(guī)、血清pH等生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓等基本生命體征; ② 進(jìn)行初始簡(jiǎn)化快速手術(shù)(fast surgery)，手術(shù)實(shí)施15 min內(nèi)依據(jù)綜合指標(biāo)評(píng)估ISS評(píng)分，決定輸血、輸液量，進(jìn)一步清創(chuàng)、控制出血和感染后臨時(shí)關(guān)閉腹腔，控制致死性三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒、凝血功能障礙)進(jìn)一步發(fā)展; ③ 簡(jiǎn)化快速手術(shù)后快速送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，采取機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒等措施維持患者基本生命體征，待病情穩(wěn)定后對(duì)腹部損傷臟器進(jìn)行確定性修復(fù)，即實(shí)施確定性手術(shù)(definite operation)。

1.4　觀察指標(biāo)

① 創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和預(yù)后的關(guān)系：將入選患者分為ISS評(píng)分(16～24)分、(25～34)分、≥35分3個(gè)組，對(duì)比3組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率; ② 生理指標(biāo)：ICU復(fù)蘇期前后監(jiān)測(cè)患者的體溫、凝血酶原時(shí)間(PT)，功能和pH值變化; ③ 應(yīng)激反應(yīng)：ICU復(fù)蘇期前后分別測(cè)定患者急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、慢性健康狀況評(píng)分(CPS)及APACHEⅡ評(píng)分，分值越低，患者應(yīng)激反應(yīng)越輕。

2結(jié)果

2.1　ISS評(píng)分與治療效果

176例患者中，發(fā)生并發(fā)癥65例，死亡28例，經(jīng)DCS治療痊愈出院148例。ISS評(píng)分值越高，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者病情越嚴(yán)重，死亡率越高。見(jiàn)表1。

表1　DCS患者ISS評(píng)分與治療效果的關(guān)系比較[n(%)]

2.2　ISS評(píng)分與治療過(guò)程

ISS評(píng)分越高，合并損傷部位數(shù)(處)越多，確定性手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，治療過(guò)程中輸血量越大,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表2。

表2　不同ISS評(píng)分DCS患者治療過(guò)程比較

與ISS 16～24分組比較, *P<0.05，**P<0.01; 與ISS 25～34分組比較，##P<0.01。

2.3　ICU復(fù)蘇前后生理指標(biāo)

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者經(jīng)DCS急救、ICU復(fù)蘇治療后，體溫、pH值均明顯升高，PT值顯著降低，復(fù)蘇前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3　DCS患者ICU復(fù)蘇前后生理指標(biāo)評(píng)分比較

與ICU復(fù)蘇后比較，*P<0.05。

2.4　ICU復(fù)蘇前后應(yīng)激反應(yīng)

ICU復(fù)蘇后，患者APS評(píng)分、APACHEⅡ總分等均顯著下降(P<0.05), CPS評(píng)分無(wú)變化，見(jiàn)表4。

表4　DCS患者ICU復(fù)蘇前后應(yīng)激反應(yīng)評(píng)分比較　分

與ICU復(fù)蘇后比較，**P<0.01。

3討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者死亡率較高，交通事故、高空墜落是其發(fā)病主要因素，且多合并重型腦挫裂傷、腦疝，肝、脾破裂、脊柱、肋骨骨折等，嚴(yán)重出血、合并凝血功能障礙、腦疝形成、開(kāi)放創(chuàng)傷感染性休克及多器官功能衰竭(MOF)是發(fā)生死亡的主要原因[7]。黃小蘭等[8]指出，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，因創(chuàng)傷發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，即創(chuàng)傷三聯(lián)癥。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，尤其是開(kāi)放性創(chuàng)傷必須經(jīng)外科手術(shù)處理，但“創(chuàng)傷三聯(lián)癥”可導(dǎo)致患者死亡。因此，有學(xué)者提出在創(chuàng)傷后首先救護(hù)生命、控制病理性改變，待生理指標(biāo)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，此即DCS技術(shù)理念。

術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者DCS適應(yīng)證，依據(jù)體溫、血清pH、有無(wú)合并損傷、失血量等進(jìn)行綜合評(píng)估，其中損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)是一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo)[9]。ISS反映患者損傷嚴(yán)重程度，ISS評(píng)分越高，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，凝血功能障礙程度、并發(fā)癥發(fā)生率越高，治療中所需輸液、輸血量越大、確定性手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，因而預(yù)后差，死亡率高。本研究結(jié)果顯示，ISS≥35分患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高達(dá)84.84%和60.61%。臨床可據(jù)此為參考，ISS評(píng)分后及時(shí)足量給予輸血、補(bǔ)液、抗感染治療，促進(jìn)患者恢復(fù)生命體征，及早完成確定性手術(shù)。

嚴(yán)格按程序?qū)嵤p傷控制性外科技術(shù)。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的DCS救治程序包括三個(gè)階段：首先是快速手術(shù)，一般采取AL，及早處理腹腔臟器損傷，控制出血、臨時(shí)關(guān)閉腹腔、防止污染、控制感染，為后期確定性治療打下基礎(chǔ)；減輕患者全身創(chuàng)傷反應(yīng)，避免誘發(fā)多器官功能衰竭M(jìn)OF?？焖偈中g(shù)后及時(shí)送患者至ICU監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇[10]。復(fù)蘇的目的主要是阻斷“創(chuàng)傷三聯(lián)征”：即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。劉慶文等[11]強(qiáng)調(diào)，通過(guò)機(jī)械通氣、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、恢復(fù)體溫等措施降可改善血流動(dòng)力學(xué)和各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)呼吸和循環(huán)功能恢復(fù)與穩(wěn)定。本研究中，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷DCS患者經(jīng)ICU復(fù)蘇后，體溫>35 ℃、pH>7.3、PT<16 s，APS評(píng)分、APACHEⅡ總分均顯著下降。提示損傷控制外科技術(shù)可有效降低嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于確定性手術(shù)及時(shí)開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)

[1]李亦軍, 張仲明, 李卓, 等. 損害控制性手術(shù)理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2012, 14(4): 344.

[2]車瀟, 田浩, 伍敏, 等.損傷控制性外科在合并腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重多發(fā)傷中的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(03): 12.

[3]Rotondo M F, Schwab C W, McGonigal M D, et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma, 1993, 35(3): 375.

[4]Hwabelire J O, Imam Am, Jin G, et al. Differential effects of fresh frozen plasma and normal saline on secondary brain damage in a large animal model of polytrauma, hemorrhage and traumatic brain injury[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(6): 968.

[5]陳仿, 陳寧波. 損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 20(15): 2376.

[6]盧昕, 張磊, 熊俊, 等. 損傷控制性手術(shù)原則在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2012, 21(1): 13.

[7]Kutlu OC, Garcia S, Dissanaike S. The successful use of simple tube duodenostomy in large duodenal perforations from varied etiologies[J].Int J Surg Case Rep, 2013,4(3):279.

[8]黃小蘭, 陳仿. 損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 臨床合理用藥雜志, 2011, 04(05): 26.

[9]Wu K, Meng JS, Baihetiva A, et al. Clinical efficacy and relative factors of dendritic cell-based tumor vaccination for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2013, 19(6): 545.

[10]謝玉宏. 損傷控制性外科理論在合并腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重多發(fā)傷的應(yīng)用分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(5): 45.

[11]劉慶文, 周賓徑, 秦宏興, 等. 損傷控制外科理念在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(07): 506.

收稿日期:2015-03-22

中圖分類號(hào):R 572

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201519039