王金萬, 曹虎強

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 外三科, 陜西 寶雞, 721000)

三維適形放療聯(lián)合化療治療惡性膀胱腫瘤的療效和安全性

王金萬, 曹虎強

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 外三科, 陜西 寶雞, 721000)

摘要:目的探討三維適形放療治療中晚期膀胱癌的臨床效果及安全性。方法93例中晚期膀胱癌患者隨機分為2組。對照組給予常規(guī)放療，觀察組給予三維適形放療。觀察2組臨床療效、放射性損傷情況及腫瘤標志物水平。隨訪3年，觀察2組1、3年生存率。結果觀察組臨床總有效率和受益率均高于對照組(P<0.05)。觀察組腫瘤標志物水平及放射性損傷發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。隨訪3年，觀察組3年生存率及中位生存時間明顯高于對照組(P<0.05)。結論三維適形放療聯(lián)合化療能明顯提高中晚期惡性膀胱腫瘤患者的近期臨床療效和遠期生存率。

關鍵詞:三維適形放療; 惡性膀胱腫瘤; 臨床效果; 安全性

Clinical efficacy and safety of 3-dimensional

惡性膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，患者早期無明顯臨床癥狀，一旦出現(xiàn)明顯不適癥狀，即可能發(fā)展成為中晚期膀胱癌，部分患者甚至已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，因此失去手術治療的最佳時機。放療、化療為臨床治療的主要手段，臨床常用的化療方案有GC、MVAP、GT及MVP等，其中MVAP和MVP化療方案中有金屬鉑類藥物，其化療毒副反應大，不適于體質(zhì)較弱患者，許多患者甚至無法忍受嚴重的毒副反應而放棄化療。本文選擇毒副反應相對小、效果更好的GT方案應用于臨床治療中[1], 在此基礎上聯(lián)合應用三維適形放療和常規(guī)放療，通過對比兩種不同放療方式的臨床效果，探討三維適形放療在惡性腫瘤治療中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

本院2010年6月—2012年12月共收治中晚期膀胱癌患者93例，男62例，女31例，年齡在45～77歲，參考《膀胱癌診斷治療指南》中關于膀胱癌診斷標準，結合膀胱鏡及組織病理學檢查結果，93例患者均被診斷為中晚期膀胱惡性腫瘤。納入標準: ① 患者臨床均表現(xiàn)為不同程度血尿、腹痛等臨床癥狀，預計生存時間6個月以上，KPS評分均高于60分; ② 93例患者無放療和化療禁忌證，此次入院接受治療前無惡性腫瘤病史，且此次治療4周前未接受化療或放療，TNM分期標準中患者均為T2期以上患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施，按照患者年齡、性別、TNM分期及組織病理學分級將患者進行分層，每層隨機分為2組后合并為觀察組和對照組。觀察組49例，男32例，女17例，平均年齡(52.4±2.7)歲, TNM分期中T2N3M0期9例，T3N1M0期11例，T3N2M0期14例，T4N1～2M0期10例，T4N1～2M1期5例，T4N1～2M1期中肺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，組織病理學分級中G1級15例，G2級25例，G3級9例，病灶位于膀胱頂部5例，膀胱后壁6例，膀胱右側(cè)壁12例，膀胱左側(cè)壁15例，膀胱三角區(qū)7例，膀胱頸部4例；對照組44例，男30例，女14例，平均年齡(53.7±2.2)歲，TNM分期中T2N3M0期8例，T3N1M0期10例，T3N2M0期13例，T4N1～2M0期9例，T4N1～2M1期4例，T4N1～2M1期中肺轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，組織病理學分級中G1級14例，G2級23例，G3級7例，病灶位于膀胱頂部4例，膀胱后壁5例，膀胱右側(cè)壁11例，膀胱左側(cè)壁14例，膀胱三角區(qū)7例，膀胱頸部3例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

2組患者均給予GT化療方案，化療前口服地塞米松、苯海拉明及昂丹司瓊等藥物，以防止化療后過敏及胃腸道反應，化療第1、8、15天靜脈注射吉西他濱，用藥量為800 mg/m2, 化療第2天靜脈注射紫杉醇，用藥量為150 mg/m2?；熎陂g應給予補液及水化治療，密切觀察血小板及中性粒細胞變化，當血小板及中性粒細胞異常降低應將用藥量降低，或是停止用藥和給予細胞集落刺激因子，直至患者血細胞恢復正常?；?周為1個療程，連續(xù)化療4個療程[2]。對照組在化療基礎上給予常規(guī)放療，放療前采用X線模擬機進行放療定位，進行常規(guī)分割后采用γ60射線治療機照射，射野前寬設定在7 cm左右，后二斜寬設定在6 cm左右，上下野設定在腫瘤病灶兩端3 cm左右，放療時應避開脊髓，放療劑量控制在50 Gy/30次, 5次/周，放療時間同化療時間；觀察組在化療基礎上給予三維適形放療，放療前采用CTSim定位系統(tǒng)定位勾畫出腫瘤體積，根據(jù)腫瘤體積外擴0.7 cm左右確定為臨床靶體積，在此基礎上再次外擴0.7 cm確定為計劃靶體積，確定放療體積后采用3DTPS系統(tǒng)制定放療方案，保證劑量面90%以上在計劃靶體積內(nèi)，放療劑量控制在70 Gy/30次，5次/周，放療時間同化療時間等[3]。

1.3　觀察指標

觀察2組臨床療效、放射性損傷情況及腫瘤標志物水平，臨床療效根據(jù)RECIST實體瘤近期療效標準進行評價，其中完全緩解(CR)指原有病灶持續(xù)消失時間28 d以上，無新病灶；部分緩解(PR)指化療后病灶直徑縮小一半以上，且持續(xù)時間28 d以上，無新病灶；穩(wěn)定(SD)指化療后病灶直徑逐步縮小，但病灶減少幅度不足一半，無新病灶，惡化(PD)指病灶直徑增加，后可見新病灶。CR和PR可視為臨床有效率(RR)，除PD之外均可視為臨床受益率(DCR)[4]; 參考美國放射腫瘤組(RTOG)和歐洲放射腫瘤學會(EORTC)制定的放射損傷分級標準，將放射性損傷分為5級，具體分級見表1。腫瘤標志物水平檢測指標包括核基質(zhì)蛋白-22(NMP22)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、透明質(zhì)酸(HA)、膀胱腫瘤抗原(BTA)、透明質(zhì)酸酶(HAase)及尿膀胱癌抗原(UBC), 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液中UBC、BTA及NMP22水平，采用ELISA-like法檢測尿液中HA和HAase水平，具體按照說明書要求進行檢測[5]。隨訪3年，觀察2組1、3年生存率，計算2組中位生存時間。

表1　放射性損傷分級標準

1.4　統(tǒng)計學方法

將2組患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，采用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，正態(tài)分布計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組DCR和RR分別為83.7%、61.2%，對照組DCR和RR分別為72.7%、52.3%, 2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組部分放射性損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組放化療效果比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3　2組放射性損傷比較　%

與對照組比較，*P<0.05。

觀察組尿液中各項腫瘤標志物含量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。隨訪3年，觀察組1年生存率及3年生存率分別為59.2%(29/49)、40.8%(20/49), 中位生存時間為(17.3±1.8)月；對照組1年和3年生存率分別為56.8%(25/44)、27.1%(12/44), 中位生存時間為(11.6±1.7)月。2組1年生存率無顯著差異(P>0.05), 而觀察組3年生存率和中位生存時間則顯著高于對照組(P<0.05)。

3討論

表4　2組尿液腫瘤標志物水平比較

與對照組比較，*P<0.05。

中晚期膀胱惡性腫瘤患者多發(fā)生局部或遠處轉(zhuǎn)移，根除性手術治療無法達到預期治療目的，而且手術創(chuàng)傷較大、術后復發(fā)率高[6]。因此，放化療成為延長中晚期膀胱惡性腫瘤患者生存期的主要治療手段，臨床常用的化療措施有GC、MVAP、GT及MVP等，其中MVAP和MVP化療方案中有金屬鉑類藥物，其化療毒副反應大，不適于體質(zhì)較弱患者，許多患者甚至無法忍受嚴重的毒副反應而放棄化療。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，許多新型抗腫瘤藥物如吉西他濱、紫杉醇等被應用于臨床中。新型抗腫瘤藥物具有抗腫瘤效果好、毒副反應輕等優(yōu)點，為此本文選擇毒副反應相對小、效果更好的GT方案應用于臨床治療中[7]。單純的化療局部治療效果差，而且長期應用毒副作用大。為提高近期療效和遠期生存率，美國放射腫瘤組(RTOG)將化療聯(lián)合放療推薦為中晚期膀胱癌的標準治療方案，但不同放療方式獲得的治療效果及放射性損傷發(fā)生率有較大差異。傳統(tǒng)放療存在布野局限性和缺乏目的性等缺陷，無法準確定位，導致放射治療時造成胸腔、腹腔內(nèi)非病灶所在組織和器官在照射范圍之內(nèi)，導致組織和器官損傷，尤其是要提高照射劑量時，會加重以上敏感組織和器官的損傷。三維適形放療是一種精確治療技術，相比傳統(tǒng)放療能顯著提高照射靶向性和靶區(qū)內(nèi)照射劑量，從而獲得更好的治療效果和更低的放射性損傷[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者放化療效果明顯優(yōu)于對照組，觀察組DCR和RR均高于對照組，而放射性損傷發(fā)生率則明顯低于對照組，治療4個療程后觀察組尿液腫瘤標志物水平明顯低于對照組。隨訪3年結果顯示，觀察組3年生存率及中位生存時間均高于對照組。本研究結果說明，三維適形放療相比常規(guī)放療的臨床治療效果和遠期生存率更佳，而放射性損傷發(fā)生率則更低，這主要源于常規(guī)放療無法準確定位，在照射治療時會不同程度的損傷其他組織和器官，腫瘤組織的血液供應較差，腫瘤組織對于低照射劑量的放射治療敏感性低，但提高照射劑量又會加重其他組織器官的放射性損傷。三維適形放療能準確定位于病灶組織，提高腫瘤組織區(qū)域的靶向性，在不增加非病灶組織器官放射劑量的前提下，能有效提高腫瘤組織區(qū)域的放射治療劑量，尤其是提高放射治療劑量時不會增加非病灶組織器官的放射性損傷，臨床聯(lián)合化療同時應用可起到良好的協(xié)同抗腫瘤作用[9-11]。一方面，本文使用化療藥物能選擇性作用于S期腫瘤細胞，而放療則能作用于G期和M期腫瘤細胞，二者聯(lián)用能作用于腫瘤細胞整個周期；另一方面，化療可彌補單純放療無法作用的遠處轉(zhuǎn)移病灶，及放療不敏感的乏氧腫瘤細胞，補充單純放療的治療缺陷[12-13]。

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合GT化療方案能顯著提高臨床治療效果和遠期生存率，相比傳統(tǒng)放療的放射性損傷更低，是一種安全、有效的臨床治療方案，值得臨床推廣應用。

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conformal radiotherapy combined with GT

chemotherapy in the treatment of

malignant bladder tumor

WANG Jinwan, CAO Huqiang

(DepartmentofSurgery,BaojiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji,Shaanxi, 721000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of 3D-CRT combined with GT chemotherapy in the treatment of malignant bladder tumor. MethodsA total of 93 patients with middle and advanced bladder tumor were randomly were divided into observation group and control group. The control group was treated with two-dimensional conventional radiotherapy, while the observation group was treated with 3D-CRT. Short-term efficacy, the level of tumor markers and radioactive damage were compared between two groups. After follow up of 3 years, the 1 year survival rate and 3 years survival rate were observed. ResultsThe observation group was significantly higher than the control group in the clinical benefit rate and the clinical effective rate (P<0.05). The observation group was significantly lower than the control group in the levels of tumor markers and the incidence rate of radioactive damage (P<0.05). After follow up of 3 years, the observation group was significantly higher than the control group in the 3 year survival rate and median survival time (P<0.05). Conclusion3D-CRT combined with chemotherapy can markedly improve short-term efficacy and the survival rate in the treatment of patients with middle and advanced bladder tumor.

KEYWORDS:3D-CRT; bladder cancer; clinical efficacy; safety

收稿日期:2015-04-26

中圖分類號:R 737.14

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-044-04

DOI:10.7619/jcmp.201519013