地佐辛、噴他佐辛、芬太尼復合丙泊酚在無痛人流術中的效果比較

張月凌1, 雷劍2

(1. 北京市上地醫(yī)院 麻醉科 北京 100084; 2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 麻醉科, 北京, 100000)

關鍵詞:丙泊酚; 配伍; 無痛人流; 麻醉

人工流產術作為避孕失敗后節(jié)制生育的補救方法，效果安全且有效，目前應用最廣泛是芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉方法。芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，但具有明顯的呼吸抑制作用，還能引起胸壁僵硬、影響通氣等不良反應，在臨床應用中有一定危險性[1]。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體混合激動-拮抗劑，由于其鎮(zhèn)痛效應強，呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率較低，近年來已用于臨床麻醉及術后鎮(zhèn)痛[2]。無痛人流能明顯減少人流的不良反應，消除患者的緊張情緒，讓受檢者在無痛苦、舒適狀態(tài)中完成檢查[3]。本研究比較芬太尼、地佐辛、噴他佐辛聯合丙泊酚[4]用于無痛人流中的臨床效果和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月-2013年4月門診美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級[5]行無痛人流的患者600例，年齡18～30歲，體質量45～60 kg。隨機均分成3組。PF組年齡(24.8±3.7)歲，體質量(52.4±4.1) kg, 身高(157.8±8.2) cm。PD組年齡(25.6±4.4)歲，體質量(52.4±4.7) kg, 身高(165.3±8.8) cm。PP組年齡(25.9±2.7)歲，體質量(54.7±4.4) kg, 身高(163.1±7.6) cm。本研究經制度審查委員會批準。

1.2　無痛人流檢查和藥物治療

術前常規(guī)禁食禁飲12 h, 入室后開放靜脈，連接多功能的監(jiān)護儀(Dash3000)進行血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及BIS A-2000腦電雙頻指數的監(jiān)測及記錄?；颊呷∽髠扰P位，鼻導管給氧2 L/min，隨后根據組別先分別靜脈注射等效劑量的鎮(zhèn)痛藥：PF組給予芬太尼1 μg/kg, PD組給予地佐辛1 μg/kg, PP組給予噴他佐辛0.1 μg/kg緩慢注射。隨后靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg, 速度5 mg/s, 睫毛反射消失后即進行人流，患者有嗆咳或體動時追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。人流操作者由3名從事婦科臨床工作5年以上的麻醉師把關。

1.3　監(jiān)測指標

記錄用藥前、用藥后、蘇醒時的HR、MAP、SpO2、腦電雙頻指數(BIS)，記錄蘇醒時間(從操作停止至患者對答切題、定位明確、能控制語言和行為)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次數，觀察人流中嗆咳、體動反應的發(fā)生情況。

1.4　四點口頭評定量表評估疼痛的強度

注射丙泊酚后，立即詢問患者注射部位疼痛并使結合四點口頭評定量表(VRS)評估疼痛強度，評估采用盲測的方法由藥品監(jiān)督管理局有經驗的麻醉師完成。“0”表示沒有痛苦(對注射沒有反應)，“1”代表輕微的疼痛(對注射反應有一個小口頭/面部反應或電激反應), “2”代表中度疼痛(對注射有一個清晰的口頭/面部反應或電激反應)，“3”代表劇烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[6]。

2結果

3組患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范圍內，在整個研究過程中沒有出現低血壓和心動過緩等癥狀，見表1。3組丙泊酚劑量、體動時間、睫毛反射、操作時間、恢復時間比較見表2。3組患者均未出現嚴重疼痛，3組疼痛發(fā)生率比較見表3。

3討論

丙泊酚是一短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、無蓄積、麻醉深度易于控制、維持期血流動力學穩(wěn)定、抗嘔吐作用等優(yōu)點[7]。然而，丙泊酚對心血管的抑制作用，亦使其應用具有一定的風險。藥物聯合使用可取長補短，既可減少藥物用量，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，又可降低藥物的不良反應。丙泊酚聯合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥用于靜脈麻醉方法可提高麻醉效果，并滿足手術要求，已經為眾多研究[8-9]所證實。

表1　3組不同時間點HR、MAP和SpO2的變化比較

丙泊酚導致的痛苦已經被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會列為當前臨床麻醉學第7個主要面對的問題[10]。但是注射丙泊酚導致疼痛的機制還沒有完全理解。有研究[11-12]對丙泊酚的注入、注入速度和載體稀釋溫度和伴隨的療法進行了調查，根據臨床預防丙泊酚注射痛提出了不同的策略[13]。阿片類藥物的原理是通過綁定阿片受體，在中樞和周圍神經系統(tǒng)和胃腸道中多被發(fā)現[14], 其經常用于治療急性疼痛和減輕斷絕、慢性疼痛。本研究使用丙泊酚結合阿片類藥物注射丙泊酚來減輕疼痛, 減少藥物劑量，降低麻醉風險和心律失常等并發(fā)癥,節(jié)省醫(yī)療費用,具有一定的社會和經濟效益。噴他佐辛是一種強大的合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，比芬太尼強大約5到10倍，半衰期(t1/2)是2.1 min, 噴他佐辛和血漿蛋白結合率(92.5%)高于芬太尼(44%)。由于體積小的終端分布短時間內消除,因此積累少,具有良好的可控性噴他佐辛[21]。

表2　3組患者無痛人流術中麻醉相關參數比較

與PF組和PP組比較，*P<0.05。

表3　3組疼痛程度及發(fā)生率比較

與PP組比較，*P<0.05。

研究[6, 15]表明阿片類藥物預處理可以減少丙泊酚注射引起的疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。芬太尼、噴他佐辛和地佐辛常用于術中鎮(zhèn)痛，是非常適合的阿片類選擇性藥物。一項有關漢族人群的研究[16]顯示，丙泊酚與地佐辛聯合作用能夠有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的發(fā)生率[17], 并且建議丙泊酚和地佐辛的給藥劑量最適為2 mg/kg[18]。這個方案取得了良好的麻醉效果，但也帶來一些副作用，如呼吸急促和心率降低等臨床表現[19]。本研究中PD組的患者出現呼吸和心率降低的現象，需要輔助呼吸和阿托品的治療，表明PD組的方案并不是一個最適合的無痛人流麻醉策略。最近的研究[20]發(fā)現，患者在接受靜脈閉塞手術1 min前注入芬太尼100 μg能夠有效地減少疼痛感, 但是當劑量減少至50 μg時，疼痛感減少效果不明顯。因此，本研究中作者增加了芬太尼的劑量，效果是可以接受的。此外, PP組疼痛的發(fā)生率(34.5%)明顯低于其他2組。最近的研究[22]表明，患者接受0.2 μg/kg噴他佐辛和1～2 mg/kg丙泊酚的誘導麻醉能達到良好的麻醉效果，但導致麻醉期間收縮期和舒張期血壓的減少。本研究中噴他佐辛的劑量減少到0.1 μg/kg能夠產生較理想的效果。

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收稿日期:2014-12-25

中圖分類號:R 169.42

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-123-02DOI: 10.7619/jcmp.201505043