何　俊, 錢　晨, 陳國慶

(上海市同仁醫(yī)院, 上海, 200052)

急性腸梗阻患者不同手術時機的效果及并發(fā)癥的研究

何俊, 錢晨, 陳國慶

(上海市同仁醫(yī)院, 上海, 200052)

摘要:目的探討急性腸梗阻患者不同手術時機的效果及并發(fā)癥。方法108例急性腸梗阻患者按手術時機分為2組。48 h內(nèi)進行急診手術的54例患者為觀察組, 48 h后進行手術治療的54例患者為對照組。比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、治療結果及療效。結果觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者治愈情況和療效無顯著差異(P>0.05); 觀察組患者的恢復時間顯著短于對照組(P<0.05); 患者總死亡率為2.78%, 其主要原因為感染性休克、彌漫性腹膜炎等。結論臨床醫(yī)生應根據(jù)患者情況選擇治療方案，對于非手術治療無效的患者應盡早手術。

關鍵詞:急性腸梗阻; 手術時機; 術后并發(fā)癥; 效果

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，主要是由于腸內(nèi)容物在腸內(nèi)運行的時候受到機械因素或是腸管內(nèi)臟神經(jīng)失血運障礙而導致腸道功能障礙的臨床綜合征[1]。急性腸梗阻會引起全身反應，嚴重者可危及生命。目前，急性腸梗阻病死率高達5%～10%，由于其發(fā)病突然，病癥復雜，對患者生理影響較大，死亡率較高。臨床上對急性腸梗阻進行手術的時機判斷較為困難，因此根據(jù)患者病情選擇對患者進行手術的最佳時機在治療急性腸梗阻的過程中尤為關鍵[2]。本研究探討急性腸梗阻患者在手術時機上的最佳選擇，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年4月—2014年4月在本院進行手術治療的急性腸梗阻患者108例，其中108例均伴有腹痛，87例伴有腹脹，26例伴有腹肌緊張，34例伴有腸鳴音亢進減弱或消失，22例伴有腹部包塊等體征，立位腹部X線透視或平片可見液平有91例，所有患者均在入院后確診，整個研究均在患者的知情同意下進行，并經(jīng)過我院的倫理委員會批準實施。按照手術時機的不同將其分為2組。48 h內(nèi)進行急診手術的54例患者為觀察組，其中27例伴有基礎疾病，11例伴有高血壓，5例伴有冠心??；48 h后進行手術治療的54例患者為對照組，其中37例伴有基礎疾病，8例伴有高血壓，3例伴有冠心病。2組患者的性別、年齡、病因等一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2　方法

2組患者在手術之前均進行常規(guī)診斷和治療，對患者進行禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及預防和治療感染等常規(guī)治療，并對2組患者在常規(guī)檢查中的癥狀進行記錄。對不同病因的患者采取不同的手術方案，對結腸腫瘤患者采取腫瘤根治手術；嵌頓性腹外疝患者采取腹外疝修補術；腸扭轉(zhuǎn)采取腸扭轉(zhuǎn)復位術；粘連性腸梗阻患者根據(jù)病情選擇腸部分切除吻合術或者腸粘連松解手術；糞石性腸梗阻采取切開糞石以及蛔蟲清除術等。

觀察組在發(fā)病起48 h內(nèi)進行手術治療，經(jīng)過常規(guī)診斷和術前準備之后，實施腫瘤根治手術17例，腹外疝修補術6例，腸扭轉(zhuǎn)復位術2例，腸粘連松解手術28例和切開糞石及蛔蟲清除術1例。對照組在發(fā)病起48 h之后進行手術治療，在入院后均以保守治療為先，在保守治療的48 h內(nèi)對患者安置胃管，使用肥皂水灌腸以及維護循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，密切關注患者的臨床癥狀及生命體征。若患者在48 h內(nèi)體征不穩(wěn)定，臨床癥狀加重并且經(jīng)保守治療病情無減緩時應及時進行手術治療，手術方案參照實驗組。

2組患者在手術中以及手術后的維護均應注意: ① 術中，在進行減壓或者灌洗的時候加強保護開口處; ② 在關腹前對所有患者均使用5 000 mL以上的鹽水對腹腔清洗，盡量將已經(jīng)存在的異物和滲出物清除，包括炎癥介質(zhì)、細胞因子等，并放置醫(yī)用防黏連膜和1～2根乳膠管進行腹腔引流; ③ 術后，配以每天6 mg的生長抑素思它林來減少患者腸液分泌, 5～7 d為1個療程，加以三代頭孢抗炎來維護循環(huán)系統(tǒng)，并以莫沙比利來促進胃腸的蠕動。

1.3　觀察指標

術后分析2組患者并發(fā)癥情況及其發(fā)生率、治療結果、術后恢復時間以及死亡原因，并對患者的治療療效進行評定分析。治療療效分為顯效、有效和無效。顯效：術后，患者腹部痛嘔脹結的臨床癥狀消失，輔助檢查的顯示為恢復正常；有效：患者經(jīng)手術治療之后腹部痛嘔脹結的臨床癥狀有所緩解，但未徹底消失，輔助檢查的顯示為恢復正常；無效：患者經(jīng)手術治療之后腹部痛嘔脹結的臨床癥狀無緩解，輔助檢查的顯示為未治愈，或者患者死亡[3-4]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4　統(tǒng)計學分析

選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差來表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗進行，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組患者術后均有并發(fā)癥發(fā)生，但觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。2組的治愈患者以及死亡例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組的術后恢復時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組患者術后并發(fā)癥及發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3　2組患者的治療結果比較

與對照組比較，*P<0.05。

引起急性腸梗阻患者死亡的主要原因有感染性休克、多器官功能衰竭(MOF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、電解質(zhì)酸堿失衡以及急性彌漫性腹膜炎等，而本次研究中死亡的病因及原因為: ① 病因: 嵌頓性腹外疝，死亡1例，死亡原因為感染性休克; ② 病因：結腸腫瘤，死亡1例，死亡原因為急性彌漫性腹膜炎; ③ 病因：腸扭轉(zhuǎn)，死亡1例，死亡原因為嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡。

觀察組的總有效率為98.15%, 對照組的術后療效總有效率為96.30%，觀察組的有效率略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(u=1.7490,P=0.0803)。見表4。

表4　2組患者術后療效的比較[n(%)]

3討論

急性腸梗阻是屬于外科常見的一種疾病，其病死率高達5%～10%，若發(fā)生腸絞窄，其病死率會升高到15%～25%。隨著目前生活水平的提升，腸梗阻的病因也在逐漸發(fā)生變化。在20世紀70年代之后，急性腸梗阻的主要原因由腹外疝逐漸變?yōu)槟c粘連和腫瘤，而在80和90年代，急性腸梗阻的大多數(shù)原因為腫瘤引起，也多有腸粘連而引起的情況[5]。這可能和目前醫(yī)學和生活水平的不斷上升，患者發(fā)生疾病的早期治療或腫瘤發(fā)病率不斷增高相關。本研究中，由于腸粘連而引起的急性腸梗阻占51.85%, 而腫瘤性腸梗阻占31.48%, 與文獻報道相符合。

根據(jù)研究[6]顯示，急性腸梗阻根據(jù)病因可分為機械性腸梗阻和非機械性腸梗阻。機械腸梗阻主要是由于腸道內(nèi)有異物堵塞、腸管發(fā)生病變以及腸外的壓迫而引起的腸道受阻。膽石、糞便等都可能成為腸道內(nèi)的異物；而腸管病變可能由于先天性的或是炎癥性的導致；腸外壓迫也可能是由于粘連、腫塊的壓迫等[7]。急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要是腹脹、腹痛、腹部壓迫以及嘔吐等癥狀，對疑為急性腸梗阻患者采取X線、B超以及CT均可查出液平面等改變，診斷方面一般無誤；治療關鍵是在最短時間內(nèi)采取最簡便、最有效的方法來解除梗阻狀態(tài)，并且糾正患者全身生理功能紊亂的狀態(tài)[8-9]。因此，應對患者的病情進行充分了解，仔細詢問患者的病史，對于需要手術治療的患者，應盡快有效地建立靜脈通路，糾正患者酸中毒以及脫水等癥狀，盡快對患者進行有效的胃減壓，為手術治療做好基本工作。應加強術前的常規(guī)診斷，若等到病情開始惡化，開始出現(xiàn)腹膜刺激或是腹部穿刺有血性腹水的時候才開始準備手術，很可能會導致患者進行二次手術，失去最佳手術治療的時機[10-11]。

根據(jù)調(diào)查及相關文獻[12]顯示，若出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、腹痛緩解不了甚至再度加重、嘔吐物帶有血絲、血壓下降，脈象變?nèi)?，白細胞升高?5×109/L, 中性粒細胞大于80%以及長期發(fā)生腸梗阻的患者應及時手術，并且在非手術治療無效的情況下，應及早對患者進行手術治療，時間一般不超過48 h。在本研究中，在發(fā)病起48 h以后對患者進行手術的54例患者中，總有效率為96.30%, 但其并發(fā)癥發(fā)生率為17.85%，甚至有1例因為手術時機不恰當而導致二次手術，并且出現(xiàn)2例死亡，死亡原因為急性彌漫性腹膜炎和嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡，術后恢復時間也較長，為(18.89±5.97) d; 而在發(fā)病起48 h內(nèi)給予患者手術治療，其有效率高達98.15%, 且僅出現(xiàn)1例因感染性休克而死亡的患者，由于其治療時間選擇得當，患者在術后恢復的時間也明顯縮短為(16.56±5.02) d, 其并發(fā)癥發(fā)生率也降低至5.55%。雖然從病發(fā)至48 h前進行手術的患者和從病發(fā)至

48 h后進行手術的患者的治療效果大致相當，但是在并發(fā)癥以及術后恢復時間上還是有較為明顯的差異。

綜上所述，在對急性腸梗阻患者進行診斷時，應全面了解患者的病發(fā)癥狀，對于非手術治療無效的患者，應盡早安排手術，在48 h內(nèi)進行手術效果更理想。

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Research on effect and complications of acute intestinal obstruction patients with different operation timing

HE Jun, QIAN Chen, CHEN Guoqing

(ShanghaiTongrenHospital,Shanghai, 200052)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect and complications of acute intestinal obstruction patients with different operation timing. MethodsA total of 108 acute intestinal obstruction patients were divided into two groups according to operation timing. Fifty-four patients with emergency surgery within 48 hours were designed as observation group, and 54 patients with surgery after 48 hours were designed as control group. Incidence rate of complications, treatment outcome and efficacy were compared between two groups. ResultsThe incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). There were no significant differences in treatment outcome and efficacy between two groups (P>0.05). The recovery time of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). Overall mortality was 2.78% in all the patients, and the main causes were septic shock and diffuse peritonitis. ConclusionClinical physicians should choose treatment plan based on the conditions of patients, and for patients with fails of non-surgical treatment, the operations should be applied as soon as possible.

KEYWORDS:acute intestinal obstruction; operation timing; postoperative complications; effect

通信作者:陳國慶

收稿日期:2014-11-25

中圖分類號:R 574.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-057-03DOI: 10.7619/jcmp.201505018