劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科　上海市消化疾病研究所(200001)

“幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)”解讀

劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所(200001)

Stomach Neoplasms;Consensus

2014年1月31日-2月1日，由全球40余位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒓拥摹坝拈T螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)胃炎全球共識(shí)”會(huì)議在日本京都召開。經(jīng)過會(huì)前準(zhǔn)備后，會(huì)議上采用Delphi法、無記名電子投票系統(tǒng)，對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備的4部分內(nèi)容[與國際疾病分類(International Classification of Diseases, ICD)-11相關(guān)的胃炎分類；Hp感染相關(guān)消化不良；胃炎的診斷；胃炎的處理]的23個(gè)臨床問題和相關(guān)陳述進(jìn)行表決，就其中22個(gè)問題和相關(guān)陳述達(dá)成了共識(shí)。為方便解讀、避免內(nèi)容重復(fù)、增強(qiáng)可讀性和便于理解，本文未根據(jù)共識(shí)原文中的4部分內(nèi)容和臨床問題以及相關(guān)陳述按序解讀。22個(gè)臨床問題和相關(guān)陳述參見附件。

一、Hp胃炎是一種感染性疾病

Hp感染是人類最常見的慢性感染之一，感染后一般難以自發(fā)清除而導(dǎo)致終身感染，除非進(jìn)行根除治療，或胃黏膜發(fā)生嚴(yán)重腸化生時(shí)細(xì)菌難以定植(Hp只能定植于胃型上皮)，才會(huì)自動(dòng)消失。

1. 即使患者沒有癥狀，也不論有無消化性潰瘍、胃癌等并發(fā)癥，Hp胃炎應(yīng)被定義為一種感染性疾病【陳述6】

組織學(xué)上，慢性胃炎的定義是胃黏膜有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，“活動(dòng)性”則是指胃黏膜有中性粒細(xì)胞浸潤。目前已清楚，幾乎所有Hp感染者在組織學(xué)上均存在慢性活動(dòng)性胃炎(chronic active gastritis)[1-3]。Hp感染誘發(fā)的慢性活動(dòng)性胃炎, 即Hp胃炎(Hp gastritis)，是Hp感染的基礎(chǔ)病變，在此基礎(chǔ)上，部分患者可發(fā)生消化性潰瘍(十二指腸潰瘍、胃潰瘍)、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等嚴(yán)重疾病，部分患者可有消化不良癥狀[4-5]。總體上，約70%的Hp感染者既無消化不良癥狀，也無嚴(yán)重病變。但重要的事實(shí)是，Hp胃炎，不論有無癥狀或有無并發(fā)癥，幾乎均存在活動(dòng)性胃炎，即存在胃黏膜病理變化。因此，將Hp胃炎定義為感染性疾病(Hp感染后至少誘發(fā)慢性活動(dòng)性胃炎)，即使患者沒有癥狀，也不論有無消化性潰瘍、胃癌等并發(fā)癥，是客觀、合理的。

2. 將Hp胃炎定義為一種感染性疾病是遲到的共識(shí)

Hp研究諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主之一病理科醫(yī)師Warren在1979年就注意到胃黏膜中細(xì)菌的存在與慢性胃炎活動(dòng)性相關(guān)。隨后有不少觀察研究證實(shí)，幾乎所有Hp感染者均在組織學(xué)上存在慢性活動(dòng)性胃炎。但Hp感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間存在正相關(guān)，并不能說明兩者之間存在因果關(guān)系。要證明是Hp感染引起慢性活動(dòng)性胃炎，必需符合柯赫法則(Koch’s postulates)，即符合確定病原體為疾病病因的4項(xiàng)條件：①該病原體存在于所有該病患者中; ②該病原體分布與體內(nèi)病變分布一致; ③清除病原體后疾病可好轉(zhuǎn); ④在動(dòng)物模型中，該病原體可誘發(fā)與人類相似的疾病。大量研究表明: ①80%~95%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染，5%~20%的陰性率反映了慢性胃炎病因的多樣性；②Hp分布以胃竇為主，與胃內(nèi)炎癥分布一致；③根除Hp可使胃黏膜炎癥消退；④已在志愿者和動(dòng)物模型中證實(shí)Hp感染可引起胃炎。上述4項(xiàng)條件在1985年Hp研究諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主之一Marshall醫(yī)師本人作為志愿者吞服培養(yǎng)的Hp，證實(shí)可以誘發(fā)胃炎后就已得到滿足[6]。Harrison內(nèi)科學(xué)早就在其感染性疾病欄目中加入了Hp感染。

3. Hp胃炎實(shí)際上是一種傳染病

Hp可以在人-人之間傳播[7]。感染者和可能包括被污染水源是最主要的傳染源?？?口和糞-口是其主要傳播途徑，以口-口傳播為主。前者主要通過唾液在母親至兒童和夫妻之間傳播，后者主要通過感染者糞便污染水源傳播。兒童和成人均為易感人群。感染性疾病分為傳染性和非傳染性，因此Hp胃炎定義為傳染病更為確切(infectious disease既可譯為“感染性疾病”，也可譯為“傳染病”)。

4. 世界衛(wèi)生組織(WHO)ICD中的胃炎分類應(yīng)調(diào)整【陳述1】【陳述2】

Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。WHO的ICD-10版(1989年制訂)胃炎和十二指腸炎(K29)分類中未提及Hp，這一版本顯然已經(jīng)過時(shí)。ICD-11版目前仍處于草擬階段。Hp胃炎京都全球共識(shí)(簡(jiǎn)稱“京都全球共識(shí)”)提議，根據(jù)病因進(jìn)行胃炎分類，將Hp誘發(fā)的胃炎(Hp-induced gastritis)置于感染性胃炎頭條。毫無疑問，這樣的分類更為客觀、合理。

二、Hp感染與消化不良

消化不良(dyspepsia)主要指上腹部疼痛或不適，后者包括餐后飽脹、早飽、上腹燒灼感、上腹脹氣、噯氣、惡心和嘔吐，是一組臨床上很常見的癥候群，人群中約10%~20%的個(gè)體存在消化不良[8]，我國因消化不良就診的患者占普通內(nèi)科門診就診者的10%，占消化科門診就診者的50%。為此，消化不良的處理耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，合理的處理對(duì)于節(jié)約醫(yī)療資源具有重要作用。消化不良經(jīng)相關(guān)檢查后，可分為器質(zhì)性和功能性兩類，后一類消化不良占大多數(shù)。傳統(tǒng)的消化不良原因歸類中，一般不將慢性胃炎(包括Hp相關(guān)慢性活動(dòng)性胃炎)作為器質(zhì)性消化不良的原因[9]，因?yàn)槎鄶?shù)慢性胃炎患者無癥狀，有癥狀者其癥狀與慢性胃炎嚴(yán)重程度的相關(guān)度亦較低。

1. Hp胃炎是部分消化不良患者癥狀的原因【陳述7】

Hp胃炎可以在部分患者中產(chǎn)生消化不良癥狀，這一結(jié)論的證據(jù)來自三方面：①志愿者研究：曾有3名志愿者吞服Hp，證實(shí)可以誘發(fā)胃炎和消化不良癥狀[6,10]。②根除治療對(duì)消化不良癥狀的影響：不少安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，根除Hp對(duì)Hp胃炎患者消化不良癥狀的療效較安慰劑高約10%[11]，部分患者癥狀可獲得長期緩解。需要指出的是，在消化不良處理的各種策略中，目前有安慰劑對(duì)照大樣本研究證實(shí)療效的僅僅是根除Hp和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療。③相關(guān)機(jī)制研究：Hp胃炎患者存在胃腸激素(胃泌素、ghrelin)水平改變，影響胃酸分泌；炎癥可導(dǎo)致胃十二指腸高敏感和運(yùn)動(dòng)功能改變。這些改變可以解釋消化不良癥狀的產(chǎn)生[11]。

可以類比的是，感染可誘發(fā)腸易激綜合征，即感染后腸易激綜合征(post-infectious irritable bowel syndrome)和感染可誘發(fā)消化不良，即感染后消化不良(post-infectious dyspepsia)，兩者均已成為共識(shí)，Hp胃炎可導(dǎo)致消化不良也應(yīng)該成為共識(shí)。為什么不是所有Hp胃炎患者均產(chǎn)生消化不良癥狀呢？這一情況類似于Hp感染誘發(fā)的消化性潰瘍，感染者中也僅有15%~20%的個(gè)體發(fā)生潰瘍。這是由于Hp胃炎患者產(chǎn)生消化不良癥狀或消化性潰瘍，除Hp感染外，尚需其他因素(遺傳因素、環(huán)境因素、精神/心理因素等)參與。

2. Hp相關(guān)消化不良是一種獨(dú)特實(shí)體(distinct entity)【陳述8A】【陳述8B】

Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后基于癥狀變化情況可分為3類：①消化不良癥狀得到長期緩解; ②癥狀無改善；③癥狀短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第一類患者屬于Hp相關(guān)消化不良(Hp-associated dyspepsia)，這部分患者的Hp胃炎可以解釋其消化不良癥狀，因此不應(yīng)再屬于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)定義(無可以解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病)的功能性消化不良[12]。后兩類患者雖然有Hp感染，但根除后癥狀無改善或僅有短時(shí)間改善(后者不排除根除方案中PPI的作用)，因此仍可視為功能性消化不良(圖1)。所以，Hp相關(guān)消化不良是一種獨(dú)特的疾病實(shí)體，即與根除Hp后癥狀無改善或僅短時(shí)間改善的患者不同，應(yīng)歸于器質(zhì)性消化不良范疇，這一歸類方法不同于傳統(tǒng)歸類方法，顯得更為科學(xué)、客觀。

圖1　Hp相關(guān)消化不良不同于功能性消化不良

3. 根除Hp應(yīng)作為消化不良處理的一線治療【陳述9】【陳述10】【陳述11】

早在2005年，美國胃腸病學(xué)會(huì)關(guān)于消化不良處理方案的全面評(píng)估報(bào)告中就指出：總體而言，在功能性消化不良治療中已確立療效(與安慰劑治療相比)的方案僅僅是根除Hp和PPI治療；對(duì)于Hp陽性患者，根除治療是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，因?yàn)橐淮沃委熆色@得長期效果[13]。 “京都全球共識(shí)” 僅僅是重申了根除Hp對(duì)消化不良癥狀的療效高于安慰劑這一事實(shí)和推薦其作為一線治療的觀點(diǎn)。事實(shí)上，不僅美國，歐洲、亞洲以及一些已制訂相關(guān)指南的國家均強(qiáng)烈推薦根除Hp作為消化不良的一線治療，有高級(jí)別證據(jù)支持[11]。 “一線治療” 體現(xiàn)在：①未經(jīng)調(diào)查消化不良(uninvestigated dyspepsia)的處理采用Hp“檢測(cè)和治療”策略(test & treat strategy)；②因消化不良癥狀行內(nèi)鏡檢查，診斷為慢性胃炎(即明確為功能性消化不良)者檢測(cè)Hp，陽性者首先行根除治療，根除后仍有癥狀者再采取相應(yīng)治療。

根除Hp作為消化不良處理的一線治療不僅療效相對(duì)較高，而且可以預(yù)防消化性潰瘍和胃癌，減少傳染源。我國 “Hp感染處理共識(shí)”(2007、2012年)[14]和 “慢性胃炎共識(shí)意見”(2006、2012年)[15]中均推薦對(duì)Hp陽性慢性胃炎伴消化不良(相當(dāng)于Hp陽性的功能性消化不良)者行根除治療。鑒于我國內(nèi)鏡檢查普及率高、檢查費(fèi)用低且上消化道腫瘤發(fā)病率高，未推薦“檢測(cè)和治療” 策略。我國“消化不良診治指南”(2007年)處理流程圖中未提及Hp[16]，顯然不妥。我國學(xué)者撰文“重視根除Hp處理在消化不良處理中的應(yīng)用”[17]，詳細(xì)闡述了根除Hp應(yīng)作為消化不良處理的一線治療的觀點(diǎn)，惜未引起國內(nèi)學(xué)者重視(極少被引用；不少消化科醫(yī)師在消化不良患者的處理中不檢測(cè)Hp)。

綜上所述，推薦根除Hp作為消化不良處理一線治療的理由充分，而且顯而易見：療效確實(shí)(安慰劑對(duì)照研究證實(shí))，一次治療可獲得長期效果。當(dāng)然實(shí)施這一策略時(shí)也需要注意個(gè)體化，在高齡、伴存嚴(yán)重疾病等患者中，根除Hp不適合作為一線治療。

三、胃炎的診斷評(píng)估

Hp胃炎的發(fā)展與胃炎、萎縮和腸化生分布部位及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。胃體為主的萎縮性胃炎，尤其是程度嚴(yán)重時(shí)，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；而胃竇為主的胃炎患者中十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加。ICD中的胃炎分類僅是粗略分類，需要細(xì)化。

1. 基于悉尼分類評(píng)估【陳述3】【陳述4】【陳述5】

胃炎分類的悉尼系統(tǒng)(Sydney System)(1991年)[18]將慢性胃炎分為全胃炎、胃竇炎和胃體炎。事實(shí)上，多數(shù)胃炎并不僅局限于胃竇或胃體，因此，此后全胃炎衍生出胃竇為主胃炎(antrum-predomi-nant gastritis)和胃體為主胃炎(corpus-predominant gastritis)。胃炎分類的新悉尼系統(tǒng)(Updated Sydney System)(1994年)[19]強(qiáng)調(diào)了胃黏膜活檢部位和活檢塊數(shù)(胃竇大、小彎各1塊，胃角1塊，胃體大、小彎各1塊)，對(duì)炎癥、活動(dòng)性、萎縮、化生和Hp感染的嚴(yán)重程度分級(jí)(0、1、2、3)提出了直觀模擬評(píng)分(visual analogue scales)，便于評(píng)估，減少了觀察者之間的評(píng)分差異。我國“慢性胃炎共識(shí)意見”(2006、2012年)[15]采納了這些國際分類精要。

慢性胃炎分類中，國內(nèi)慢性胃炎共識(shí)意見將糜爛與胃炎分開描述[15]，糜爛在Hp胃炎中的意義尚不明確。

2. 胃黏膜萎縮程度和范圍評(píng)估【陳述12】【陳述13】

胃黏膜萎縮分為單純性萎縮和化生性萎縮，即腸化生也屬于萎縮[19]。

(1)內(nèi)鏡觀察：常規(guī)內(nèi)鏡下觀察無法準(zhǔn)確診斷胃黏膜萎縮和化生[15]，必須進(jìn)行組織活檢，并依據(jù)悉尼分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃黏膜行組織形態(tài)學(xué)評(píng)估。然而，影像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查(image-enhanced endoscopy)在診斷胃黏膜萎縮/腸化生方面具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[20-22]。影像增強(qiáng)內(nèi)鏡包括色素內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡和結(jié)合放大技術(shù)的影像增強(qiáng)內(nèi)鏡。如用影像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查指導(dǎo)黏膜活檢，可進(jìn)一步提高萎縮黏膜和腸化生檢查的準(zhǔn)確率。但目前除日本外，尚未普遍開展這類檢查。

(2)OLGA和OLGIM胃癌風(fēng)險(xiǎn)分期方法【陳述14A】【陳述14B】：OLGA(operative link for gastritis assessment，意譯為 “可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的胃炎評(píng)估”)和OLGIM (operative link for gastric intes-tinal metaplasia assessment，意譯為 “可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的腸化生評(píng)估” )是由慢性胃炎分類新悉尼系統(tǒng)發(fā)展而來的胃癌風(fēng)險(xiǎn)分期方法[23-24]。按照慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)要求活檢，每塊活檢標(biāo)本觀察10個(gè)腺體，根據(jù)觀察腺體中的萎縮(OLGA)或腸化生(OLGIM)腺體個(gè)數(shù)，計(jì)算萎縮(包括腸化生)或腸化生區(qū)域(僅腸化生)。OLGA或OLGIM分期Ⅲ或Ⅳ者，屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者[4]。OLGIM評(píng)估的重復(fù)性和與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性優(yōu)于OLGA(萎縮判定有主觀性，腸化生易于識(shí)別)[25]。這是目前評(píng)估胃黏膜萎縮/腸化生準(zhǔn)確性相對(duì)較高的方法。OLGA分期見圖2。

圖2　慢性胃炎OLGA分期

(3)非侵入性ABC法【陳述15】：這是一種非侵入性篩查方法，通過測(cè)定血Hp抗體和血胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ水平將受檢者分成A、B、C、D 四組。血PG Ⅰ和PG Ⅰ/Ⅱ水平降低的異常改變提示存在胃黏膜萎縮。分組方法和各組胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)見表1。如果能以經(jīng)過當(dāng)?shù)仳?yàn)證的臨界值(cut-off value)作為標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，主要用于篩查[26]。

表1　ABCD胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層

四、Hp胃炎的處理

1. Hp感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮【陳述17】

上文已述，Hp感染幾乎均會(huì)發(fā)生慢性活動(dòng)性胃炎，即Hp胃炎；Hp胃炎是一種感染性疾病，更確切地說是一種傳染病。雖然多數(shù)Hp胃炎患者既無消化不良癥狀，最終也不發(fā)生消化性潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等嚴(yán)重疾病，但究竟誰最終會(huì)在Hp胃炎的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重疾病難以預(yù)測(cè)，這種情況類似于無癥狀的結(jié)核或梅毒感染。而且早期胃癌癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中、晚期，預(yù)后不良。根除Hp可有效預(yù)防和治療Hp相關(guān)消化不良、消化性潰瘍，在較大程度上預(yù)防胃癌發(fā)生。此外，Hp感染始終具有傳染性，根除Hp可減少傳染源。30余年來全球范圍內(nèi)大量患者的根除治療結(jié)果證明，根除Hp后的負(fù)面影響(可能會(huì)增加胃食管反流病、肥胖、哮喘等疾病發(fā)病率以及造成人體菌群紊亂等，但這些尚有爭(zhēng)議)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述正面作用[4]。為此，Hp感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮?？购庖蛩匕ɑ颊甙榇婕膊　⑸鐓^(qū)中高再感染率、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等。

2. 根除Hp可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)【陳述18】【陳述20】【陳述22】

根除Hp預(yù)防胃癌的對(duì)照研究和meta分析結(jié)果顯示，根除Hp可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)降低程度取決于根除治療時(shí)的胃黏膜萎縮嚴(yán)重程度和范圍[27-28]。根除治療時(shí)未發(fā)生胃黏膜萎縮者，根除Hp后幾乎可以完全預(yù)防腸型胃癌的發(fā)生；對(duì)已有胃黏膜萎縮者則預(yù)防效果降低或顯著降低。無癥狀個(gè)體在胃黏膜仍處于非萎縮階段時(shí)根除Hp獲益最大，因?yàn)榇穗A段根除治療可有效預(yù)防Hp相關(guān)消化不良、消化性潰瘍和胃癌。隨訪研究顯示，根除Hp后胃黏膜炎癥消退，萎縮/腸化生發(fā)展可以停止或減緩; 部分萎縮可以逆轉(zhuǎn)，但腸化生不能逆轉(zhuǎn)[29]。也就是說，根除Hp作為降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防措施并不能消除已有胃黏膜萎縮/腸化生者的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些患者需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，即隨訪和處理[26]。

3. 根除Hp方案應(yīng)根據(jù)各地不同情況選擇【陳述19】

隨著Hp耐藥率的上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率已顯著下降。不同國家或地區(qū)的Hp耐藥率、藥物可獲得性、經(jīng)濟(jì)條件等存在差異，因此根除方案的選擇應(yīng)根據(jù)各地不同情況，基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療和經(jīng)驗(yàn)治療是抗感染治療的兩種基本策略。定期監(jiān)測(cè)人群抗菌藥物耐藥率，可為經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物的選擇提供依據(jù)；是否實(shí)施基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果的個(gè)體化治療，很大程度上取決于經(jīng)驗(yàn)治療的成功率。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)方案[14]和在無鉍劑條件下推薦的非鉍劑四聯(lián)方案(尤其是伴同療法)仍可在很大程度上克服克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐藥；而阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率仍極低，應(yīng)用前不需要行藥敏試驗(yàn)。Maastricht Ⅳ共識(shí)[5]和我國最新共識(shí)[14]均推薦在二次治療失敗后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但實(shí)際作用可能有限。

4. Hp是否根除成功需要評(píng)估【陳述21】

鑒于Hp根除率在下降中且未根除者仍存在嚴(yán)重疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查最好采用非侵入方法，包括尿素呼氣試驗(yàn)和糞便Hp抗原試驗(yàn)，常用前者。Hp根除治療后復(fù)查收集的資料也可用于根除方案療效評(píng)估。

5. 胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者根除Hp后仍需隨訪

根除Hp時(shí)已有胃黏膜萎縮/腸化生，尤其是程度較重、范圍較廣的患者，根除Hp后仍屬胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要定期內(nèi)鏡檢查隨訪。這些患者包括胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)OLGA Ⅲ或Ⅳ期，或PG≤70 ng/mL和PGⅠ∶PGⅡ ≤3[4](參見上文“胃黏膜萎縮程度和范圍評(píng)估”)。此外，早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后或有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)者亦需密切隨訪。ABC法與OLGA法結(jié)合篩查和隨訪的相關(guān)流程見圖3。

圖3　Hp胃炎篩查和隨訪流程[4]

6. 搜尋(search)和篩查(screen)Hp胃炎何時(shí)合適？【陳述16】

搜尋可能僅指發(fā)現(xiàn)Hp胃炎患者，篩查包含了發(fā)現(xiàn)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者。搜尋和篩查Hp胃炎的合適時(shí)間為萎縮和腸化生發(fā)生前，人群中Hp胃炎患者發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生的年齡需要通過流行病學(xué)調(diào)查確定。Hp感染多數(shù)發(fā)生在兒童時(shí)期，12歲以后較少發(fā)生感染，多數(shù)感染通過家庭內(nèi)傳播。日本是世界上胃癌發(fā)病率最高的國家，流行病學(xué)調(diào)查顯示，Hp感染者20歲以后就有部分患者發(fā)生萎縮/腸化生[30]。因此他們提出，出于預(yù)防胃癌目的，合適的搜尋Hp胃炎年齡為12~20歲。我國胃癌發(fā)病率存在顯著的地區(qū)差異，Hp感染率總體上仍很高，感染后發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生的年齡尚不清楚，根除后再感染率也可能較高，因此合適的搜尋和篩查Hp胃炎年齡有待確定。

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(2015-07-01收稿)

附件:

幽門螺桿菌(Hp)胃炎京都全球共識(shí)相關(guān)“臨床問題”和“陳述”

第一部分：與ICD-11相關(guān)的胃炎分類(1-6)

【臨床問題1】目前的ICD-10胃炎分類合適嗎？

【陳述1】鑒于Hp的發(fā)現(xiàn)，目前ICD-10胃炎分類已經(jīng)過時(shí)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題2】提議的ICD-11胃炎分類合適嗎？

【陳述2】在ICD-11β版中新提出的胃炎分類是一種改進(jìn)，因?yàn)樗腔诓∫虻姆诸悺?/p>

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等；共識(shí)水平：100%

【臨床問題3】有必要根據(jù)胃部位進(jìn)行胃炎分類嗎？

【陳述3】由于消化性潰瘍和胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受胃炎類型影響，因此將Hp誘發(fā)的胃炎基于部位分類是有用的。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：97.4%

【臨床問題4】是否有必要根據(jù)組織學(xué)(嚴(yán)重程度)和(或)內(nèi)鏡檢查進(jìn)行胃炎分類。

【陳述4】建議根據(jù)組織學(xué)檢查進(jìn)行胃炎分類，因?yàn)樵贖p胃炎中，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)炎癥和萎縮的范圍和嚴(yán)重程度而改變。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題5】在慢性胃炎中，我們應(yīng)該如何進(jìn)行胃黏膜糜爛分類？

【陳述5】胃黏膜糜爛應(yīng)與胃炎分開報(bào)告。胃十二指腸黏膜糜爛的自然史和臨床意義取決于病因?qū)W，尚需要進(jìn)一步澄清。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低；共識(shí)水平：100%

【臨床問題6】不論癥狀和并發(fā)癥，Hp胃炎是否是一種感染性疾病？

【陳述6】Hp胃炎無論有無癥狀、伴或不伴有消化性潰瘍和胃癌，均應(yīng)定義為一種感染性疾病。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

第二部分：Hp感染相關(guān)消化不良(7-11)

【臨床問題7】Hp胃炎會(huì)引起消化不良嗎？

【陳述7】Hp胃炎是部分患者消化不良的原因。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題8】我們是否應(yīng)將Hp相關(guān)消化不良作為一種特殊(疾病)實(shí)體？

【陳述8A】Hp感染消化不良患者如果成功根除治療后有顯著的癥狀緩解，其癥狀可歸因于Hp胃炎。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：97.4%

【陳述8B】Hp相關(guān)消化不良(如陳述8A)是一種特殊(疾病)實(shí)體。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等；共識(shí)水平：92.1%

【臨床問題9】根除Hp感染是改善消化不良癥狀的一線治療嗎？

【陳述9】根除Hp是Hp感染消化不良患者的一線治療。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：94.7%

【臨床問題10】根除Hp對(duì)消化不良癥狀的療效如何: 短期和長期療效，以及與其他治療(如PPI)對(duì)比？

【陳述10】在Hp感染的消化不良患者，根除治療對(duì)消化不良癥狀的療效優(yōu)于安慰劑，是優(yōu)選選擇。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：97.4%

【臨床問題11】成功根除Hp后仍有消化不良的患者是否應(yīng)被認(rèn)為有功能性消化不良？

【陳述11】成功根除Hp后仍有消化不良的患者應(yīng)被認(rèn)為有功能性消化不良。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等；共識(shí)水平：97.4%

第三部分: 胃炎的診斷(12-15)

【臨床問題12】是否有可能用內(nèi)鏡檢查診斷萎縮和(或)腸化生？

【陳述12】 經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)后，影像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確檢測(cè)萎縮黏膜和腸化生。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：84.2%

【臨床問題13】新悉尼系統(tǒng)是否適合胃炎組織學(xué)診斷？

【陳述13】胃炎準(zhǔn)確的組織學(xué)評(píng)估胃竇和胃體均需要取活檢。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：92.1%

【臨床問題14】分級(jí)系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM，對(duì)危險(xiǎn)分層有用嗎？

【陳述14A】胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和范圍相關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：94.7%

【陳述14B】組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM對(duì)危險(xiǎn)分層有用。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：低；共識(shí)水平：97.3%

【臨床問題15】血清學(xué)試驗(yàn)(PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ，Hp抗體)進(jìn)行危險(xiǎn)分層有用嗎？

【陳述15】血清學(xué)試驗(yàn)(PGⅠ、PGⅡ和Hp抗體)對(duì)識(shí)別胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體有用。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：91.9%

第四部分: 胃炎的處理(16-22)

【臨床問題16】搜尋和篩查Hp胃炎何時(shí)合適？

【陳述16】應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，合適的搜尋和篩查Hp胃炎的年齡為萎縮性胃炎和腸化生發(fā)生之前。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：中等；共識(shí)水平：97.3%

【臨床問題17】Hp陽性者都應(yīng)該接受根除治療嗎？

【陳述17】Hp感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題18】何時(shí)是無癥狀者根除Hp的最佳時(shí)機(jī)？

【陳述18】在胃黏膜仍處于非萎縮階段時(shí)，根除Hp可最大獲益。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題19】我們是否需要根據(jù)地區(qū)采取(不同)根除治療方案？

【陳述19】根除方案最好應(yīng)基于當(dāng)?shù)赜行Х桨福硐氲氖歉鶕?jù)個(gè)體藥敏試驗(yàn)或社區(qū)抗菌藥物敏感性、或抗菌藥物消費(fèi)數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)?？色@得的藥物在不同地區(qū)間有差異，這部分決定了什么方案是可能的。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題20】根除Hp能預(yù)防胃癌嗎？

【陳述20】根除Hp能減少胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于根除治療時(shí)胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度和范圍。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題21】根除治療的結(jié)果(是否根除)始終需要評(píng)估嗎？

【陳述21】根除治療的結(jié)果始終需要評(píng)估，首選非侵入方法。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%

【臨床問題22】哪些患者根除Hp后需要長期隨訪？

【陳述22】根除Hp可能不會(huì)完全消除胃癌風(fēng)險(xiǎn)?；谖s范圍和嚴(yán)重程度定義仍有風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和組織學(xué)監(jiān)控。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：97.3%

·特約文稿·

摘要2014年1月31日-2月1日，“幽門螺桿菌(Hp)胃炎全球共識(shí)”會(huì)議在日本京都召開, 制訂了下述內(nèi)容共識(shí)：①Hp胃炎是一種感染性疾病；②臨床上如何區(qū)別Hp引起的消化不良與功能性消化不良；③胃炎適當(dāng)?shù)脑\斷評(píng)估；④何時(shí)、何人、如何治療Hp胃炎。所有22個(gè)臨床問題的24個(gè)陳述均達(dá)到>80%的共識(shí)水平。本文對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

關(guān)鍵詞幽門螺桿菌;胃炎;傳染性疾病;根除；消化不良;胃腫瘤；共識(shí)

Interpretation of Kyoto Global Consensus onHelicobacterpyloriGastritisLIUWenzhong.DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

AbstractA global consensus meeting on Helicobacter pylori (H. pylori) gastritis was held in Kyoto, Japan from January 31stto February 1st, 2014, which was convened to develop consensus on: (1) H. pylori gastritis is an infectious disease, (2) clinical distinction of dyspepsia caused by H. pylori from functional dyspepsia, (3) appropriate diagnostic assessment of gastritis and (4) when, whom and how to treat H. pylori gastritis. All 24 statements for 22 clinical questions achieved a consensus level of >80%. In this paper, the statements were interpreted in detail.

Key wordsHelicobacter pylori;Gastritis;Infectious Diseases;Eradication;Dyspepsia;

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.08.001