根本原因分析在護理用藥差錯中的應(yīng)用

林琦

(紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：將根本原因分析法用于護理用藥差錯管理。成立根本原因分析小組，對實施前1年42起用藥差錯進行根本原因分析，找出近端原因，確認(rèn)根本原因為臨床用藥相關(guān)知識較缺乏、工作任務(wù)原因、管理制度不完善、醫(yī)護及護患溝通不佳，根據(jù)原因完善系統(tǒng)流程、加強護理人員用藥知識培訓(xùn)、合理進行人員分配等改進措施。根本原因分析實施后與實施前相比較，用藥差錯發(fā)生率降低、上報率上升，而且患者對護理服務(wù)滿意度提高。

關(guān)鍵詞：用藥差錯；根本原因分析；質(zhì)量管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.026

在臨床工作中，護理人員每日需完成藥物配置、輸液、給藥等工作。由于工作量大、事務(wù)繁忙，常出現(xiàn)給藥前準(zhǔn)備工作不足、工作倦怠感等問題，導(dǎo)致用藥差錯的發(fā)生。用藥差錯一般是指由于工作疏忽或不能控制的因素引起非常規(guī)性的用藥行為，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的資料中顯示全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是用藥差錯[1]。用藥差錯不僅導(dǎo)致嚴(yán)重的財政負(fù)擔(dān)，對住院患者及其家庭的危害也非常重大[2]。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種回溯性失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)管理的方法[3]。本研究應(yīng)用RCA對本院2012年護理用藥差錯進行分析，并制定相關(guān)措施，減少了用藥差錯的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1背景資料

2012年1月至12月，本院共發(fā)生護理用藥差錯42起，31起由護士發(fā)現(xiàn)，11起由患者及家屬發(fā)現(xiàn)，分別為醫(yī)囑處理錯誤15起，給藥途徑錯誤4起，口服藥錯發(fā)、漏發(fā)5起，給藥劑量錯誤6起，靜脈用藥遺漏3起，配藥時漏加、錯加以及溝通問題導(dǎo)致錯誤9起。42起用藥錯誤均未給患者造成嚴(yán)重后果。用藥差錯發(fā)生24 h內(nèi)由當(dāng)事人準(zhǔn)備事情經(jīng)過相關(guān)材料，并提交予護理安全小組。

2方法

采用RCA方法，查找相關(guān)因素，制定干預(yù)措施。RCA共包括四個階段，第一階段：成立RCA小組，第二階段：找出近端原因，第三階段：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因，第四階段：制定并且執(zhí)行改進計劃。

2.1成立RCA小組由護理部主任、科護士長4人、病區(qū)護士長22人、護理安全組成員12人組成。整理每起用藥差錯發(fā)生的時間、地點、當(dāng)時情形，查找相關(guān)病例、物證資料等，請當(dāng)事人詳細(xì)描述發(fā)生用藥差錯的過程，重點聚焦在各環(huán)節(jié)，而不是結(jié)果。

2.2找出近端原因更加細(xì)化事件的每個細(xì)節(jié)時點的人、事、物，盡可能使用時間線和流程圖描述，確定發(fā)生事件的直接原因，采用魚骨圖找出近端原因，見圖1。

圖1　護理用藥差錯近端原因的魚骨圖

2.3列出事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因

2.3.1事件相關(guān)情況分析42起用藥差錯事件當(dāng)事人，7起為主管護師，11起為護師，16起為護士，2起為進修護士，6起為實習(xí)護士。42起用藥差錯事件發(fā)生時間，中班14起、晚班9起、夜班7起，余下12起發(fā)生在白班的各時間段。

2.3.2系統(tǒng)原因分析確定系統(tǒng)原因即明確了事件的根本原因。根據(jù)以下3個問題區(qū)分系統(tǒng)原因與非系統(tǒng)原因：當(dāng)原因不存在時,此問題還會發(fā)生嗎；若原因被糾正或排除，此問題會因相同因素而再次發(fā)生嗎；原因的糾正或排除將仍會導(dǎo)致類似事件的發(fā)生嗎。回答“否”則為系統(tǒng)原因(根本原因),回答“是”則為非系統(tǒng)原因。通過對近端原因分析，有系統(tǒng)原因28起(66.67%)，非系統(tǒng)原因14起(33.33%)。對存在系統(tǒng)原因的28起進行要因分析，其中藥物相關(guān)知識因素11起、工作任務(wù)因素7起、管理制度因素4起、藥物制度3起、溝通因素2起、環(huán)境因素1起。

2.3.2.1臨床用藥相關(guān)知識缺乏由魚骨圖分析可知，用藥差錯集中發(fā)生于低年資及護生。臨床藥物種類繁多，常出現(xiàn)一藥多規(guī)格、不同藥物名稱相似等問題，并且部分藥物采用英文縮寫，這些都是護士尤其低年資護士常見的用藥差錯原因。

2.3.2.2工作任務(wù)原因通過分析可知，有30起用藥差錯發(fā)生于中班、晚班及夜班，可能與這幾個班次人員較少，事務(wù)較為繁忙、沒有充足時間按要求執(zhí)行三查七對有關(guān)。

2.3.2.3其他原因包括管理制度因素、醫(yī)囑執(zhí)行制度、藥物制度、實習(xí)生帶教制度等不完善，如管理者并未健全科室定期查對藥物制度，未對實習(xí)護士用藥基本知識方面進行培訓(xùn)；環(huán)境管理不完善，如科室藥物未分類管理，使得藥物擺放雜亂；醫(yī)護、護護、護患溝通不佳，未進行良好溝通，如護士采用專業(yè)術(shù)語講解藥品，患者及家屬不理解，護士執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑。

2.4制定并且執(zhí)行改進計劃

2.4.1建立高效安全的系統(tǒng)流程管理人員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，當(dāng)發(fā)生用藥錯誤時，將重點放在查找系統(tǒng)問題上，而不是追究個人責(zé)任。采取非懲罰性報告制度，鼓勵科室上報用藥不良事件，以便進行RCA分析，及時對系統(tǒng)中的流程、制度不合適部分作出相應(yīng)調(diào)整。

2.4.2加強護理人員用藥知識培訓(xùn)加強護理人員用藥安全意識，強化相關(guān)制度及法律法規(guī)。各科室定期進行科室用藥知識培訓(xùn)，并且根據(jù)護士年資，調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。對于年資較低護士，采用導(dǎo)師制教學(xué)，固定一名高年資護士指導(dǎo)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，從而提高學(xué)習(xí)效率，盡快適應(yīng)護士角色。制定科室用藥手冊，重點內(nèi)容為相似名稱藥物、相似包裝藥物、常用英文縮寫的介紹，并定期添加科室最新藥物介紹。舉行藥物相關(guān)知識考試，優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎勵。

2.4.3合理進行人員分配針對護理人員工作量大，人員相對較少，易出現(xiàn)疲勞、精神壓力大、影響工作質(zhì)量等問題，采取彈性制排班，根據(jù)科室具體情況調(diào)整人員，使得人員最優(yōu)化利用。

2.4.4完善制度和管理各科室護士長組織科室資深護理人員對藥物發(fā)放流程進行完善，護士長定期抽查執(zhí)行情況。與醫(yī)生溝通，規(guī)范醫(yī)囑開寫流程，在開寫完畢后，提醒護士查看醫(yī)囑，避免遺漏醫(yī)囑，開醫(yī)囑時盡量避免縮寫、商品名與化學(xué)名混用等。護士嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問及時與醫(yī)生溝通。護士在對患者行用藥宣教中，盡量采用通俗化語言，并確認(rèn)患者理解后方可離開。護士長安排特定地點放置藥品，各類藥物分類放置，并定期查對藥物有效期、放置是否正確。

3效果評價

3.1評價指標(biāo)用藥差錯上報率：(用藥差錯上報數(shù)/當(dāng)年用藥差錯發(fā)生總數(shù))×100%；用藥差錯發(fā)生率：(當(dāng)年用藥差錯發(fā)生總數(shù)/當(dāng)年收治患者數(shù))×100%；患者對護理工作滿意度：(當(dāng)年滿意的患者數(shù)/當(dāng)年收治患者數(shù))×100%。采用全院通用的護理滿意度問卷對患者進行滿意度調(diào)查，包括對護理服務(wù)態(tài)度、護理服務(wù)規(guī)范以及護患溝通交流三方面的滿意度，共15條目。每條目包括 “非常滿意”“基本滿意”“較為滿意”“不滿意”4個選項，分別得分為4、3、2、1分，總分60分，得分在48分及以上視為滿意。

3.2結(jié)果

3.2.1RCA實施前后用藥差錯發(fā)生率及上報率比較見表1。

表1　RCA實施前后護理用藥差錯發(fā)生率及上報率比較

3.2.2RCA實施前后患者對護理工作滿意度比較見表2。

表2　RCA實施前后護理服務(wù)滿意度比較

4體會

系統(tǒng)原因是導(dǎo)致護理用藥差錯的根本原因。本研究結(jié)果顯示，66.67%的用藥差錯歸結(jié)于系統(tǒng)原因，與相關(guān)報道較為一致[4]。對于用藥差錯的發(fā)生，大部分是事件過程中若干因素共同作用而形成的，包括個人因素和系統(tǒng)因素，并非只有個人因素。個人在工作中，難免會由于各種原因發(fā)生很難避免的錯誤。低年資護士及實習(xí)護士相關(guān)知識掌握不全，臨床技能不熟練，安全意識較為淡薄，所以易發(fā)生用藥差錯，與沈紅麗等[5]報道一致。在實施RCA前，護理人員及所在科室不愿上報差錯事件，擔(dān)心上報后上級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是其自身能力不足，工作不夠?qū)Ｐ模⑶覍剖矣绊懖缓?。而RCA將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于對個人執(zhí)行上的檢討。因此，實施RCA后，護士長及發(fā)生差錯的護士愿意上報，希望通過上報差錯，與別人進行分享交流，探討根本原因所在，從而從根源解決問題。從表1中可以看出，實施RCA后2013年護理用藥差錯率低于2012年，說明相關(guān)措施的制定，從源頭上解決了大部分問題，減少了類似用藥差錯的發(fā)生。由表1可知，實施RCA后護理用藥差錯上報率由76.19%提升至88.46%，與喬艷等[6]研究較為一致。在用藥護理過程中，護理人員更加細(xì)致的為患者解釋藥物的使用方法，并且盡量使用通俗的語言，護患之間的有效溝通提高了患者對護士的信任度，因此對護理工作的滿意度顯著提高。綜上所述，將RCA應(yīng)用于臨床護理用藥差錯管理中，降低了用藥差錯的發(fā)生，提高了住院患者的安全，從而提高了臨床護理質(zhì)量。

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[6] 喬艷,紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應(yīng)用[J].護理管理雜志,2010,10(10):747-747．

中圖分類號：R197.323.4

文獻標(biāo)識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)10-0970-03

收稿日期：2015-06-03

作者簡介：林琦(1972-),女,大專,護師.