造影劑結(jié)合超聲對(duì)減少肘部PICC置管導(dǎo)管異位的效果

黃麗英，潘鋒，陳勇，張愛(ài)萍

(臨安市中醫(yī)院，浙江臨安311300)

摘要：目的觀察造影劑結(jié)合超聲方法對(duì)減少肘部PICC置管導(dǎo)管異位的效果。 方法將144例左側(cè)肘部PICC置管患者按置管順序單雙號(hào)分為兩組各72例。兩組均按常規(guī)方法安置患者及置管操作，置管過(guò)程對(duì)照組采用B超判斷是否發(fā)生導(dǎo)管異位，改良組在B超監(jiān)視下邊送管邊注入76%復(fù)方泛影葡胺注射液5 ml了解導(dǎo)管尖端位置情況，指導(dǎo)置管。結(jié)果改良組發(fā)生導(dǎo)管異位3例(4.2%)，對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管異位18例(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論P(yáng)ICC置管術(shù)中脈沖式推注造影劑配合超聲可減少左側(cè)肘部PICC置管導(dǎo)管異位。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管異位；B超；造影劑doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.021

國(guó)際靜脈通路協(xié)會(huì)推薦經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)尖端位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房處。導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的任何部位。導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率最高，為10%～60%[1]，尤其左側(cè)肘部置管異位率更高。B超引導(dǎo)下置管是目前比較先進(jìn)的一種方法，其異位率為10%[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道常用的防止導(dǎo)管異位方法，如頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)可以減少甚至避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,抬高穿刺側(cè)肢體以減少與頸部的角度,在置入導(dǎo)管時(shí)用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈等,可提高置管成功率,但PICC置管異位的現(xiàn)象仍然時(shí)有發(fā)生[1]，如何避免導(dǎo)管異位，已成為置管關(guān)鍵問(wèn)題，尤其在基層醫(yī)院。2010年1月至2013年11月，本院外科對(duì)左側(cè)肘部PICC置管方法進(jìn)行了改良，導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：需要留置PICC導(dǎo)管的患者，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，左側(cè)肘部置管部位無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)靜脈血栓史，血小板及凝血功能正常，未進(jìn)行過(guò)放療和鎖骨下靜脈穿刺，血管評(píng)級(jí)[4]Ⅱ級(jí)以下，了解研究目的并簽署知情同意書(shū)；排除精神疾患及各種原因不能置管者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者144例，按置管順序，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為改良組。改良組72例，男24例，女48例；年齡21～70歲，平均年齡(45.8±14.23)歲；乳腺癌39例，腸癌21例，胃癌12例；穿刺血管：貴要靜脈52例，肘正中靜脈20例；血管評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)60例，Ⅱ級(jí)12例；置管長(zhǎng)度(48.75±4.24)cm。對(duì)照組72例，男30例，女42例；年齡25～68歲，平均年齡(46.50±14.24)歲；乳腺癌33例，腸癌30例，鼻咽癌9例；穿刺血管：貴要靜脈54例，肘正中靜脈18例；血管評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)14例；置管長(zhǎng)度(47.85±4.35)cm。兩組患者性別、年齡、穿刺部位、血管評(píng)級(jí)、置管長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法選用4F-SFPICC穿刺包，穿刺操作由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得PICC穿刺資格證的護(hù)士完成，均采用B超輔助下PICC置管術(shù)，造影劑選用76%復(fù)方泛影葡胺注射液，規(guī)格20 ml：15.2 g。

1.2.1對(duì)照組患者平臥，左側(cè)上肢外展平舉與軀干成90°，選擇肘部貴要靜脈或肘正中靜脈，常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺針穿刺，見(jiàn)靜脈回血后退出針芯，順著穿刺針外套管送入導(dǎo)管，至送入導(dǎo)管15 cm時(shí)患者穿刺側(cè)肢體伸直上舉與頸部角度<30°，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜緊貼肩部，送入導(dǎo)管30 cm時(shí)搖高床頭，使患者肩部高于床水平面80 cm[5]，至送入所需長(zhǎng)度，通過(guò)B超判斷是否發(fā)生導(dǎo)管異位。確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，置管結(jié)束，穿刺局部壓迫止血用安舒妥透明貼膜固定。

1.2.2改良組患者臥位、靜脈選擇、消毒方法及穿刺同對(duì)照組，在導(dǎo)管置入時(shí)請(qǐng)助手將B超探頭固定在頸內(nèi)靜脈處，送入導(dǎo)管30 cm時(shí)，取20 ml注射器抽吸76%復(fù)方泛影葡胺注射液5 ml連接導(dǎo)管尾端，邊送管邊脈沖式推注2～3 ml，送管過(guò)程中通過(guò)B超觀察頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)渦流產(chǎn)生的顯影[6]。當(dāng)導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈時(shí),可在頸內(nèi)靜脈看見(jiàn)導(dǎo)管顯影的亮點(diǎn)，脈沖式推注復(fù)方泛影葡胺注射液呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，且隨著脈沖式推注力度的強(qiáng)弱而改變；當(dāng)導(dǎo)管不在頸內(nèi)靜脈時(shí)，脈沖式推注復(fù)方泛影葡胺注射液頸內(nèi)靜脈則無(wú)渦流和異常顯影[7]。置管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)異位，及時(shí)糾正。若B超下未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管顯影，操作結(jié)束，導(dǎo)管及創(chuàng)口處理同對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)方法操作完畢，送患者至放射科行胸部X線攝片，評(píng)估PICC導(dǎo)管有無(wú)到達(dá)上腔靜脈，由放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片后判定PICC導(dǎo)管位置。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法導(dǎo)管異位的發(fā)生率采用百分比表示,率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者PICC導(dǎo)管位置情況見(jiàn)表1。

表1　兩組PICC導(dǎo)管位置情況例(%)

3討論

3.1造影劑結(jié)合超聲法可減少PICC置管導(dǎo)管異位發(fā)生發(fā)生PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的常見(jiàn)原因是：患者頸短、肥胖、佩戴氣管套管、頸部活動(dòng)受限等使體位配合不能到位，B超下頸部顯露空間狹小,超聲探頭操作空間也隨之減小導(dǎo)致誤判；部分患者的頸靜脈較粗大，PICC導(dǎo)管貼浮在管壁，B超探頭橫截面小或盲區(qū)大或?qū)Ч苷梦挥谔筋^和血管壁之間的盲區(qū)或夾角等，易致B超不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，操作者誤認(rèn)為導(dǎo)管不在頸靜脈內(nèi)，患者行胸部X線攝片時(shí)才發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。復(fù)方泛影葡胺注射液是泛影酸鈉1份與泛影葡胺6.6份加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液，含碘量為370 mg/ml，是高滲性離子型對(duì)比劑，密度高，進(jìn)入導(dǎo)管后通過(guò)重力作用使導(dǎo)管下降到上腔靜脈[8]；脈沖式推注復(fù)方泛影葡胺注射液B超下呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，非常清晰和明顯,即便是沒(méi)有經(jīng)過(guò)B超相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的工作人員在初次接觸,也能發(fā)現(xiàn)正常和異常的區(qū)別，更直觀地評(píng)估和判斷導(dǎo)管是否異位，及時(shí)調(diào)整，減少置管過(guò)程中反復(fù)X線攝片定位，減少射線對(duì)患者損害。本研究數(shù)據(jù)顯示，采用改良的造影劑結(jié)合超聲法進(jìn)行置管，PICC導(dǎo)管異位改良組發(fā)生3例(4.2%)，對(duì)照組18例(25.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良后方法可減少肘部PICC置管導(dǎo)管異位。

3.2注意事項(xiàng)置管前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，有過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)碘過(guò)敏者及肝腎功能減退者禁用，并進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可使用。置管前備好抗變態(tài)反應(yīng)藥物及急救物品，置管過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)；宜選用20 ml規(guī)格的注射器，推注時(shí)壓力不宜過(guò)大，以免損壞導(dǎo)管并有利于清楚地觀察影像；置管后繼續(xù)觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)，囑患者多飲水促進(jìn)造影劑排泄。

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中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0858-02

收稿日期：2015-04-14

作者簡(jiǎn)介：黃麗英(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室主任.