造影劑結(jié)合超聲對減少肘部PICC置管導管異位的效果

黃麗英，潘鋒，陳勇，張愛萍

(臨安市中醫(yī)院，浙江臨安311300)

摘要：目的觀察造影劑結(jié)合超聲方法對減少肘部PICC置管導管異位的效果。 方法將144例左側(cè)肘部PICC置管患者按置管順序單雙號分為兩組各72例。兩組均按常規(guī)方法安置患者及置管操作，置管過程對照組采用B超判斷是否發(fā)生導管異位，改良組在B超監(jiān)視下邊送管邊注入76%復方泛影葡胺注射液5 ml了解導管尖端位置情況，指導置管。結(jié)果改良組發(fā)生導管異位3例(4.2%)，對照組發(fā)生導管異位18例(25.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論PICC置管術(shù)中脈沖式推注造影劑配合超聲可減少左側(cè)肘部PICC置管導管異位。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導管；導管異位；B超；造影劑doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.021

國際靜脈通路協(xié)會推薦經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)尖端位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房處。導管異位是指導管尖端位于上腔靜脈以外的任何部位。導管異位在頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率最高，為10%～60%[1]，尤其左側(cè)肘部置管異位率更高。B超引導下置管是目前比較先進的一種方法，其異位率為10%[2-3]。文獻報道常用的防止導管異位方法，如頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)可以減少甚至避免導管誤入頸內(nèi)靜脈,抬高穿刺側(cè)肢體以減少與頸部的角度,在置入導管時用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈等,可提高置管成功率,但PICC置管異位的現(xiàn)象仍然時有發(fā)生[1]，如何避免導管異位，已成為置管關(guān)鍵問題，尤其在基層醫(yī)院。2010年1月至2013年11月，本院外科對左側(cè)肘部PICC置管方法進行了改良，導管異位發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：需要留置PICC導管的患者，碘過敏試驗陰性，左側(cè)肘部置管部位無外傷、手術(shù)史，無靜脈血栓史，血小板及凝血功能正常，未進行過放療和鎖骨下靜脈穿刺，血管評級[4]Ⅱ級以下，了解研究目的并簽署知情同意書；排除精神疾患及各種原因不能置管者。符合納入標準的患者144例，按置管順序，單號為對照組，雙號為改良組。改良組72例，男24例，女48例；年齡21～70歲，平均年齡(45.8±14.23)歲；乳腺癌39例，腸癌21例，胃癌12例；穿刺血管：貴要靜脈52例，肘正中靜脈20例；血管評級：Ⅰ級60例，Ⅱ級12例；置管長度(48.75±4.24)cm。對照組72例，男30例，女42例；年齡25～68歲，平均年齡(46.50±14.24)歲；乳腺癌33例，腸癌30例，鼻咽癌9例；穿刺血管：貴要靜脈54例，肘正中靜脈18例；血管評級：Ⅰ級58例，Ⅱ級14例；置管長度(47.85±4.35)cm。兩組患者性別、年齡、穿刺部位、血管評級、置管長度比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法選用4F-SFPICC穿刺包，穿刺操作由經(jīng)過培訓取得PICC穿刺資格證的護士完成，均采用B超輔助下PICC置管術(shù)，造影劑選用76%復方泛影葡胺注射液，規(guī)格20 ml：15.2 g。

1.2.1對照組患者平臥，左側(cè)上肢外展平舉與軀干成90°，選擇肘部貴要靜脈或肘正中靜脈，常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺針穿刺，見靜脈回血后退出針芯，順著穿刺針外套管送入導管，至送入導管15 cm時患者穿刺側(cè)肢體伸直上舉與頸部角度<30°，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜緊貼肩部，送入導管30 cm時搖高床頭，使患者肩部高于床水平面80 cm[5]，至送入所需長度，通過B超判斷是否發(fā)生導管異位。確認未發(fā)現(xiàn)導管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，置管結(jié)束，穿刺局部壓迫止血用安舒妥透明貼膜固定。

1.2.2改良組患者臥位、靜脈選擇、消毒方法及穿刺同對照組，在導管置入時請助手將B超探頭固定在頸內(nèi)靜脈處，送入導管30 cm時，取20 ml注射器抽吸76%復方泛影葡胺注射液5 ml連接導管尾端，邊送管邊脈沖式推注2～3 ml，送管過程中通過B超觀察頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)渦流產(chǎn)生的顯影[6]。當導管異位到頸內(nèi)靜脈時,可在頸內(nèi)靜脈看見導管顯影的亮點，脈沖式推注復方泛影葡胺注射液呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，且隨著脈沖式推注力度的強弱而改變；當導管不在頸內(nèi)靜脈時，脈沖式推注復方泛影葡胺注射液頸內(nèi)靜脈則無渦流和異常顯影[7]。置管過程中如發(fā)現(xiàn)異位，及時糾正。若B超下未發(fā)現(xiàn)導管顯影，操作結(jié)束，導管及創(chuàng)口處理同對照組。

1.3評價方法操作完畢，送患者至放射科行胸部X線攝片，評估PICC導管有無到達上腔靜脈，由放射科醫(yī)生獨立閱片后判定PICC導管位置。

1.4統(tǒng)計學方法導管異位的發(fā)生率采用百分比表示,率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者PICC導管位置情況見表1。

表1　兩組PICC導管位置情況例(%)

3討論

3.1造影劑結(jié)合超聲法可減少PICC置管導管異位發(fā)生發(fā)生PICC導管異位至頸內(nèi)靜脈的常見原因是：患者頸短、肥胖、佩戴氣管套管、頸部活動受限等使體位配合不能到位，B超下頸部顯露空間狹小,超聲探頭操作空間也隨之減小導致誤判；部分患者的頸靜脈較粗大，PICC導管貼浮在管壁，B超探頭橫截面小或盲區(qū)大或?qū)Ч苷梦挥谔筋^和血管壁之間的盲區(qū)或夾角等，易致B超不能發(fā)現(xiàn)導管異位，操作者誤認為導管不在頸靜脈內(nèi)，患者行胸部X線攝片時才發(fā)現(xiàn)PICC導管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。復方泛影葡胺注射液是泛影酸鈉1份與泛影葡胺6.6份加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液，含碘量為370 mg/ml，是高滲性離子型對比劑，密度高，進入導管后通過重力作用使導管下降到上腔靜脈[8]；脈沖式推注復方泛影葡胺注射液B超下呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，非常清晰和明顯,即便是沒有經(jīng)過B超相關(guān)知識培訓的工作人員在初次接觸,也能發(fā)現(xiàn)正常和異常的區(qū)別，更直觀地評估和判斷導管是否異位，及時調(diào)整，減少置管過程中反復X線攝片定位，減少射線對患者損害。本研究數(shù)據(jù)顯示，采用改良的造影劑結(jié)合超聲法進行置管，PICC導管異位改良組發(fā)生3例(4.2%)，對照組18例(25.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明改良后方法可減少肘部PICC置管導管異位。

3.2注意事項置管前詳細詢問過敏史，有過敏體質(zhì)、對碘過敏者及肝腎功能減退者禁用，并進行藥物過敏試驗，陰性者方可使用。置管前備好抗變態(tài)反應(yīng)藥物及急救物品，置管過程中嚴密觀察有無變態(tài)反應(yīng)；宜選用20 ml規(guī)格的注射器，推注時壓力不宜過大，以免損壞導管并有利于清楚地觀察影像；置管后繼續(xù)觀察有無變態(tài)反應(yīng)，囑患者多飲水促進造影劑排泄。

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中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0858-02

收稿日期：2015-04-14

作者簡介：黃麗英(1974-)，女，本科，副主任護師，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室主任.