婦科腹腔鏡手術(shù)后患者拔除導(dǎo)尿管時機的探討

馮國芳1，馮素文1，金梅2，孫笑笑2，徐林軍2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006；2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310008 )

摘要：目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)后患者拔除導(dǎo)尿管的時機。方法按隨機數(shù)字表將125例婦科腹腔鏡手術(shù)患者分成2組，觀察組65例在手術(shù)結(jié)束后麻醉消退前拔除導(dǎo)尿管，對照組60例按術(shù)后護(hù)理常規(guī)于術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。比較兩組患者術(shù)后排尿情況、術(shù)后第1次下床活動時間及患者舒適度。結(jié)果觀察組發(fā)生術(shù)后排尿困難2例(3.1%)，對照組8例(13.3%)；觀察組并發(fā)尿路刺激癥狀3例(4.6%)，對照組15例(25.0%)；觀察組術(shù)后首次下床時間(4.53±0.75)h，對照組(26.24±1.34)h，患者舒適度觀察組無不適53例(81.5%)，對照組無不適11例(18.3%)，兩組觀察指標(biāo)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對婦科腹腔鏡手術(shù)患者在手術(shù)結(jié)束后麻醉消退前拔除導(dǎo)尿管有利于減少排尿困難的發(fā)生，降低尿路感染風(fēng)險，提高患者舒適度。

關(guān)鍵詞：婦科；腹腔鏡；術(shù)后；留置導(dǎo)尿；拔管時間doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.019

目前，婦科腹腔鏡手術(shù)在臨床上越來越多地替代了開腹手術(shù)，但留置導(dǎo)尿仍是腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前必備，故導(dǎo)尿管護(hù)理是圍手術(shù)期護(hù)理重點之一。國內(nèi)對術(shù)前插導(dǎo)尿管時間的選擇比較一致，即麻醉起效后、手術(shù)開始前[1-2]。而對術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時機沒有統(tǒng)一的見解。2014年11月至2015年3月，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科選擇在手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前，為患者拔除導(dǎo)尿管，患者術(shù)后的排尿情況、舒適度方面均取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：在婦科擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者，年齡<60歲，無基礎(chǔ)性及泌尿系疾病，采用全身麻醉，患者知情同意，自愿參加本研究；排除手術(shù)時間超過2 h，術(shù)中出血量≥500 ml者,手術(shù)術(shù)式與泌尿系統(tǒng)有關(guān)者，術(shù)中發(fā)生泌尿系損傷者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者125例，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組。觀察組65例，年齡22～58歲，平均(33.4±6.8)歲；文化程度：大專及以上44例，中學(xué)19例，小學(xué)及以下2例；卵巢囊腫剝除術(shù)17例，子宮體部肌瘤挖除術(shù)11例，異位妊娠6例，輸卵管再通3例，不孕癥腹腔鏡探查24例，盆腔黏連松解術(shù)4例。對照組60例，年齡21～59歲，平均(33.0±7.4)歲；文化程度：大專及以上41例，中學(xué)17例，小學(xué)及以下2例；卵巢囊腫剝除術(shù)18例，子宮體部肌瘤挖除術(shù)9例，異位妊娠5例，輸卵管再通3例，不孕癥腹腔鏡探查21例，盆腔黏連松解術(shù)4例。兩組患者年齡、文化程度、術(shù)式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法兩組患者均在麻醉起效后，手術(shù)開始前按操作規(guī)范留置導(dǎo)尿管[3]，導(dǎo)尿管材質(zhì)及型號相同，術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵48 h。觀察組在手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前，拔除導(dǎo)尿管；對照組按術(shù)后護(hù)理常規(guī)，行留置導(dǎo)尿管護(hù)理，于術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。

1.3評價指標(biāo)與方法

1.3.1尿路感染拔除導(dǎo)尿管后首次排尿留中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)，檢測結(jié)果革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，確定是留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。

1.3.2排尿情況觀察患者拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況。順利排尿：自覺有尿意且能自行排尿，無需誘導(dǎo)，排尿順暢；誘導(dǎo)排尿：即有尿意時不能自行排尿，需要熱敷或按摩下腹部、溫水沖洗外陰、聽流水聲等方式誘導(dǎo)下才能排尿；留置導(dǎo)尿：經(jīng)過誘導(dǎo)仍不能排尿，需導(dǎo)尿者。誘導(dǎo)排尿和留置導(dǎo)尿都計為排尿困難?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀為并發(fā)尿路刺激癥狀。

1.3.3術(shù)后下床活動情況記錄從術(shù)后入麻醉復(fù)蘇室開始，到術(shù)后第1次下床活動的時間。

1.3.4患者舒適度采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷了解患者舒適度(氣腹所致的不適除外)?；颊呤孢m度分為嚴(yán)重不適、中度不適、輕度不適、無不適，4個等級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗、Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況及尿路感染發(fā)生情況比較見表1。

表1　兩組患者拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況及尿路感染發(fā)生情況比較例(%)

注：1)Fisher檢驗

2.2兩組患者術(shù)后首次下床時間比較見表2。

表2　兩組患者術(shù)后首次下床時間比較h

2.3兩組患者舒適度比較見表3。

表3　兩組患者舒適度比較例(%)

3討論

3.1術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管可降低尿路感染的潛在風(fēng)險美國醫(yī)療機構(gòu)流行病學(xué)會(SHEA)發(fā)布的導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)的預(yù)防策略(2014更新版)[4]中指出，減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時間是預(yù)防CAUTI的主要策略。婦科腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時間較短，出血量較少，手術(shù)期間沒有大量輸液和利尿，及時地拔除導(dǎo)尿管不僅不影響患者治療，而且有利于術(shù)后的恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組沒有患者發(fā)生尿路感染，對照組發(fā)生1例，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組在手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前及時地拔除了導(dǎo)尿管，最大程度縮短了留置導(dǎo)尿管的時間，與對照組術(shù)后24 h方拔除導(dǎo)尿管相比，降低了CAUTI的潛在風(fēng)險。

3.2術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管降低排尿異常發(fā)生率因腹腔鏡的麻醉方式為全麻，與椎管內(nèi)麻醉相比，對排尿反射相對影響較小。而導(dǎo)尿管對人體是異物，當(dāng)其插入尿道并留置在膀胱、尿道內(nèi)，隨著留置時間的延長，膀胱尿道的刺激癥狀勢必會增加，同時術(shù)后留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放，使正常排尿反射受到抑制，拔管后會導(dǎo)致排尿異常發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組患者排尿困難發(fā)生率為13.3%，尿路刺激癥發(fā)生率為25.0%，均高于觀察組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管可降低患者排尿異常的發(fā)生。

3.3術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管可提高患者舒適度因尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個尿道，留置導(dǎo)尿患者均有不同程度的不適及疼痛感[5]，是影響術(shù)后患者舒適度的主要原因之一。觀察組患者在手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前即拔除了導(dǎo)尿管，未感覺到由留置導(dǎo)尿管的刺激所引起的不適感。數(shù)據(jù)顯示觀察組患者無不適例數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管促進(jìn)患者盡早下床活動婦科手術(shù)后患者肢體活動明顯減少，失去肌泵的作用，血流緩慢，容易使靜脈血流淤滯在髂股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(DVT)形成[6],及早下床活動有利于下肢DVT的預(yù)防。同時術(shù)后及時拔除了導(dǎo)尿管，方便患者下床活動及鍛煉，促使腸蠕動，有利于腸道功能的恢復(fù)。數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者首次下床時間明顯早于對照組，說明在手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前及時拔除導(dǎo)尿管可使患者盡早下床活動，促進(jìn)早日康復(fù)。

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中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0854-02

通信作者：馮素文，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

收稿日期：2015-05-06

作者簡介：馮國芳(1977—)，女，本科，碩士在讀，副主任護(hù)師，現(xiàn)工作單位杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院．