竇本芝

(安徽省第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230011)

·臨床醫(yī)學·

臍帶帆狀附著19例臨床分析

竇本芝

(安徽省第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230011)

目的：探討臍帶帆狀附著的臨床特點，提高對本病的認識。方法： 將我院2013年5月～2014年12月收治的19例臍帶帆狀附著病例作為A組，隨機抽取同一時間段臍帶附著正常的30例作為B組。對兩組胎兒電子監(jiān)護、胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒結(jié)局進行比較分析。結(jié)果：A組臨產(chǎn)后胎兒電子監(jiān)護表現(xiàn)為晚期減速或復(fù)發(fā)性變異減速，胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于B組，兩組圍生兒結(jié)局無差異。結(jié)論：臍帶帆狀附著臨床表現(xiàn)不典型，臨產(chǎn)后易發(fā)生胎兒窘迫，持續(xù)胎兒電子監(jiān)護有利于及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可降低圍生兒病死率。

臍帶帆狀附著；胎兒電子監(jiān)護；胎兒窘迫

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.016

臍帶帆狀附著(velamentous cord insertion)是指臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤者[1]，Wrisberg于1773年首次報道該病，其單胎發(fā)生率為0.26%～2.4%[2-5]。若胎膜上的血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方稱為前置血管，前置血管容易破裂，圍產(chǎn)兒病死率極高。目前尚無有效的臨床確診手段，多在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)。本文通過對我院診治的19例臍帶帆狀附著的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后臨床資料進行回顧性分析，與非臍帶帆狀附著的病例在胎兒電子監(jiān)護、胎兒窘迫及圍產(chǎn)兒預(yù)后做比較，旨在探討臍帶帆狀附著的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2014年12月在我院產(chǎn)科住院分娩的3935例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后確診的19例臍帶帆狀附著者作為A組，隨機從同期分娩的無帆狀胎盤發(fā)生的病例中選取30例作為B組，對兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次進行比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 參照統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學》8版為診斷標準，49例產(chǎn)婦均在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后仔細檢查胎盤及臍帶狀況。統(tǒng)計學處理采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 胎兒電子監(jiān)護結(jié)果 所有產(chǎn)婦入院均常規(guī)行胎兒電子監(jiān)護，未臨產(chǎn)者至少1次，臨產(chǎn)后行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦胎兒電子監(jiān)護無刺激胎心監(jiān)護(NST)均為反應(yīng)型。A組19例中，臨產(chǎn)16例，其中2例于第一產(chǎn)程活躍早期出現(xiàn)宮縮應(yīng)激試驗(CST)晚期減速；另有 6例于第一產(chǎn)程活躍晚期或第二產(chǎn)程開始時出現(xiàn)CST陽性，其中2例產(chǎn)婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性變異減速。B組30例中臨產(chǎn)28例，其中2例出現(xiàn)變異減速，經(jīng)吸氧、能量支持及改變體位后CST陰性，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.994，P=0.003)。

2.2 胎兒窘迫 根據(jù)胎兒電子監(jiān)護(NST或CST)、胎心及胎動等綜合判斷，未臨產(chǎn)的病例未發(fā)生胎兒窘迫。A組中發(fā)生胎兒窘迫8例，發(fā)生率為42.11%(8/19)。B組中發(fā)生胎兒窘迫1例。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(Fisher 的精確檢驗，P<0.01)，見表1。

2.3 分娩方式及新生兒情況 A組19例產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)分娩8例：4例臨產(chǎn)后CST陽性，綜合評判考慮胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩急診行剖宮產(chǎn)術(shù)；1例產(chǎn)前超聲提示帆狀胎盤選擇性剖宮產(chǎn)； 1例胎膜早破無宮縮，陰道內(nèi)診時觸及胎先露前有血管搏動，考慮前置血管行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后證實為臍帶帆狀附著伴前置血管未破裂；2例無產(chǎn)兆選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著。陰道器械(胎吸或產(chǎn)鉗)助產(chǎn)分娩4例：4例均于第一產(chǎn)程活躍晚期或第二產(chǎn)程開始時出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤證實為臍帶帆狀附著，無其他高危因素，其中1例發(fā)生臍帶胎盤端血栓形成。陰道順產(chǎn)分娩7例，無胎兒窘迫發(fā)生。B組30例產(chǎn)婦中，社會因素剖宮產(chǎn)分娩5例，陰道順產(chǎn)分娩25例。兩組剖宮產(chǎn)及器械助產(chǎn)率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.097，P<0.01)，見表2。49例新生兒出生體質(zhì)量均為正常范圍，Apgar評分>7分，母嬰結(jié)局均良好。兩組圍生兒結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組胎兒窘迫發(fā)生率比較

胎兒窘迫無窘迫合計A組81119B組12930合計94049

表2 兩組難產(chǎn)與順產(chǎn)比例的比較(n)

難產(chǎn)順產(chǎn)合計A組12719B組52530合計173249

注：難產(chǎn)包括剖宮產(chǎn)及器械助產(chǎn)

3 討論

臍帶帆狀附著由于臍帶附著胎盤部分血管缺少Wharton膠的保護，胎兒窘迫的發(fā)生率明顯增加。目前病因尚不明確，多數(shù)學說傾向于Strausman和Bekirschke的解釋，認為孕卵囊胚期著床時胎盤在發(fā)育過程中，其附著部位營養(yǎng)或血供不良，葉狀絨毛向側(cè)方生長。臍帶移行，附著部位營養(yǎng)不良，絨毛萎縮而變?yōu)槠交q毛膜，臍血管則形成帆狀附著。若臍血管受到胎先露部壓迫或前置血管破裂出血達到200～300 mL時均可導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。Cathrine等[6]在對634 741例孕婦做前瞻性研究時發(fā)現(xiàn)，臍帶帆狀附著在單胎妊娠中的發(fā)病率為1.5%，而雙胎妊娠的發(fā)病率為6%，其圍產(chǎn)兒病死率為正常妊娠的3倍。尤以雙胎妊娠和輔助生殖技術(shù)助孕為臍帶帆狀附著發(fā)病的高危因素。樊長惠[7]在研究24例臍帶帆狀附著病例時發(fā)現(xiàn)，臍帶帆狀附著不利于胎兒的正常發(fā)育，且易導(dǎo)致胎兒窘迫，建議在妊娠中期開展臍帶植入點的B超檢查。其胎兒窘迫的發(fā)生率為58.3%，明顯高于非臍帶帆狀附著的胎兒，并且認為具有帆狀附著癥狀的新生兒的發(fā)育質(zhì)量明顯下降。

臍帶帆狀附著在孕期多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，常常通過超聲檢查明確診斷。莊佳玲等[8]通過產(chǎn)前超聲對42例考慮為臍帶帆狀附著的病例做臍帶帆狀附著前后臍血管走形的研究，最終，產(chǎn)后證實35例為臍帶帆狀附著，診斷符合率達83%，且認為產(chǎn)前超聲診斷尤其以20～28孕周為最佳時期。郭國強等[9]利用能量多普勒三維管成像技術(shù)(3D-PDA)，準確直觀地顯示臍帶附著點及其走形情況，診斷準確率達100%。

在本研究組中，臍帶帆狀附著僅有1例在孕期通過超聲產(chǎn)前診斷明確，1例為臨產(chǎn)后觀察(陰道檢查)發(fā)現(xiàn)，其余均為產(chǎn)后或術(shù)后檢查胎盤證實為臍帶帆狀附著。臍帶帆狀附著的發(fā)生率為0.48%(19/3935)，胎兒窘迫發(fā)生率為42.11%(8/19)，胎兒窘迫均為臨產(chǎn)后發(fā)生。發(fā)生胎兒窘迫的8例均為臨產(chǎn)后通過持續(xù)胎兒電子監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)。由此可以判斷，臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護在臍帶帆狀附著病例中的重要性。

對于診斷為臍帶帆狀附著的孕婦，分娩方式的選擇是圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵。樊長惠[7]認為，對于產(chǎn)前或產(chǎn)時估計臍帶帆狀附著可能，胎兒有成活希望者，以剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠為宜。而呂清媛等[10]卻認為，臍帶帆狀附著不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，只有在胎心監(jiān)護異常或前置血管等可能時，才建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。

本研究中，19例臍帶帆狀附著的病例，剖宮產(chǎn)終止妊娠8例：4例為臨產(chǎn)后發(fā)生胎兒窘迫，2例為產(chǎn)前明確診斷(超聲及?？茩z查)，2例選擇性剖宮產(chǎn)。另外4例發(fā)生胎兒窘迫的產(chǎn)婦選擇器械(胎吸或產(chǎn)鉗)助產(chǎn)。其余7例經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩。所有圍生兒結(jié)局良好。由此可以表明，臍帶帆狀附著不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，臨產(chǎn)后積極觀察產(chǎn)程，若胎兒窘迫發(fā)生于宮口開全時，器械助產(chǎn)也不失為一種有效的處理方式。

總之，鼓勵孕婦早中孕期進行必要的超聲檢查，如考慮為臍帶帆狀附著者，臨產(chǎn)后加強母胎監(jiān)護，以持續(xù)性胎兒心電監(jiān)測為宜，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理，謹防胎兒窘迫的發(fā)生。一旦胎兒窘迫發(fā)生，根據(jù)不同產(chǎn)程時段選擇剖宮產(chǎn)或器械助產(chǎn)，可改善圍生兒預(yù)后。

[1] 謝幸,茍文麗,李雪蘭,等.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：141.

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Clinical analysis of velamentous cord insertion

DOU Benzhi

Department of Obstetrics and Gynecology,No.2 People′s Hospital of Anhui Province,Hefei 230011,China

Objective：To understand the clinical properties of velamentous cord insertion(VCI) in order to improve recognition on this entity.Methods:Nineteen patients of VCI,admitted to our department from May 2013 through December 2014,were included as study subjects(group A),and another 30 women with normal condition of pregnancy were recruited as controls(group B).The two groups were compared pertinent to findings of electronic fetal monitoring,incidence of fetal distress and perinatal outcomes.Results:Electronic fetal monitoring presented late deceleration or recurrent variable deceleration in the study group that had significant higher incidence of fetal distress.The two groups were not significant in perinatal outcomes.Conclusion： VCI presents asymptomatically in clinic,and tends to lead to fetal distress in labour.Continuous electronic fetal monitoring may be conductive to early detection and timely management of VCI as well as reduction of perinatal mortality.

velamentous cord insertion;electronic fetal monitoring;fetal distress

1002-0217(2015)05-0458-03

2015-04-07

竇本芝(1974-)，女，主治醫(yī)師，碩士，(電話)18256542281，(電子信箱)842697907@qq.com.

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