姚耿圳，潘光明，盛小剛，鄒旭

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

鄒旭教授運用調脾護心法治療圍產期心肌病心衰1則

姚耿圳，潘光明，盛小剛，鄒旭

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

心肌病；圍產期；調脾護心法；鄒旭

導師鄒旭教授擅長運用國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關”學說指導臨床實踐，特別采用“心脾相關”理論治療心血管疾病有顯著臨床療效。鄒教授運用鄧老學說治療圍產期心肌病所致頑固性心力衰竭，現介紹驗案如下。

溫某，女，31歲，懷孕39周后（2005年6月23日）開始出現活動后氣促，于某醫(yī)院診斷為“圍產期心肌病，急性左心衰”，并行剖腹產術。分娩后氣促癥狀加重，不能平臥，伴咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。經強心、利尿、抗感染等治療后好轉。2005年8月因心衰急性加重期住院，經治療后好轉出院。

2005年9月26日患者再次因“氣促加重，咳嗽、發(fā)熱1天”入院治療。入院時精神疲倦，乏力，動則氣促，不能平臥，咳嗽，咯黃白痰，雙下肢浮腫，胃納差，二便調，舌淡暗、苔白膩，脈細弱。查體：血壓（BP）85/55mm Hg，呼吸（R）22次/分，心率105 bpm、律齊，心尖區(qū)聽診可聞及SM 3/6級吹風樣雜音。腹軟，肝右肋下三橫指可及，質軟，無壓痛，脾平臍水平，雙下肢中度浮腫。入院時查心衰標志物（BNP）：2183.57 pg/m L。胸片示雙肺瘀血，心影擴大，心胸比例0.64；心臟彩超示全心擴大，收縮力減弱，EF 29.3%。生化示低鈉低氯。

西醫(yī)診斷：肺部感染；圍產期心肌病，二尖瓣重度關閉不全，慢性心功能不全，心功能4級。入院后常規(guī)予速尿、HCT、螺內酯利尿，地高辛強心，小劑量倍他樂克、安博維拮抗神經內分泌，糾正電解質紊亂。經治療后患者肢腫、咳嗽好轉，內環(huán)境趨于穩(wěn)定，但仍有氣促，動則加重，胃納差，血壓低，維持多巴胺、多巴酚丁胺（10～15 ug/kg·m in）情況下血壓波動在60～90/40～60 mm Hg，心率＞100 bpm。病情遷延，治療難點在于心衰反復發(fā)作，血流動力學不穩(wěn)定，氣促、乏力及納差等癥狀突出。

初診后，考慮其根本病機為心陽不振，血瘀水停。心為陽中之陽，心之陽氣是其發(fā)揮功能的關鍵，且心主身之血脈，心陽不振則鼓動血脈無力，產生低血壓；“血不利則為水”，瘀阻則水停，阻滯氣機，故氣促；“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，心陽不振則心神失養(yǎng)，故神疲乏力；心為脾之母，心陽不振則脾陽受困，運化不及，故納差。遂投擬“溫陽益氣、活血利水”為法，選用麻黃附子細辛湯、桂枝甘草湯加減化裁。方中以辛熱之桂附溫通心陽、甘溫之五爪龍健脾益氣為君，輔以溫膽湯化痰通陽，全方以溫補陽氣為主，調脾護心，標本兼治，處方：熟附子、桂枝、橘紅、炙麻黃、細辛各5 g，五爪龍、麥芽各30 g，法半夏、麥門冬、蒼術、鹿銜草、茯苓各15 g，薏苡仁20 g，竹茹、北杏仁各10 g，大棗5枚。上方濃煎取100 m L，分次溫服，紅參（另燉）10 g。服上方2周，患者精神好轉，氣促、胃納明顯改善，可下床活動，血壓回升，多巴胺、多巴酚丁胺逐漸減量。上方稍作化裁，服藥1月后，2005年11月復查BNP為450.22 pg/m L。心臟彩超EF：32%，胸片“肺瘀血好轉，心影較前明顯減小，心胸比例0.55”。于2006年1月好轉后出院。

出院后患者堅持門診治療，3～4周復診1次。治療方案以中西醫(yī)結合為原則，西醫(yī)按照慢性心力衰竭指南要求，以ACEI、螺內酯、利尿劑、強心劑等藥物。中醫(yī)予鄧老暖心膠囊（本院制劑）聯(lián)合湯劑治療。

2006年4月就診，患者如稍緊張，則氣促，輕度體力活動可誘發(fā)，出汗多，偶有心慌心悸、頭暈，大便難解，無頭面及雙下肢浮腫，舌淡暗、苔薄白，脈細。辨證氣虛為主，服藥后心陽已振，但病久體虛，心氣不足，“氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”，心氣虛行血無力，血行滯緩，則血脈瘀阻，心主失其濡養(yǎng)，故見心慌、心悸；心脈上通于肺，心氣虧虛，故見氣促，動則尤甚；氣虛則舌淡，脈細，血瘀則舌暗，氣虛推動無力，故大便難解。治療上重在補氣，調理脾

胃，輔以化痰理氣活血，處方：五爪龍、雞血藤、仙鶴草各30 g，黨參、合歡皮各25 g，法半夏、石菖蒲各15 g，橘紅、桂枝、枳殼各5 g，大棗、雞內金、桃仁各10 g，龍骨（先煎）牡蠣（先煎）各30 g，甘草5 g。方中以健脾益氣之五爪龍、黨參合溫膽湯為主，用橘紅代陳皮以加強開胸之力，用枳殼代枳實，意在寬中又防枳實破氣傷正，以雞血藤、合歡皮理氣活血且作用緩和，以破血祛瘀而不傷正，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，麥芽、大棗調氣和中，石菖蒲安神定志，又可引藥上行，雞內金改善胃納。全方以補虛為主，標本兼顧，扶正祛邪。

2006年7月就診，患者精神明顯好轉，訴氣促改善，但月經量少，查體：BP 109/58 mm Hg，心率80 bpm，舌紅、苔稍黃膩，脈細。為心陽心氣得復，瘀證已去大半。而陰陽互根，陽虛得復，陰傷漸顯，故擬“補益心氣，輔以養(yǎng)陰，活血化痰”為法。處方：五爪龍、麥芽、雞血藤各30 g，黨參、合歡皮各25 g，薏苡仁、石菖蒲、白芍、法半夏各15 g，枳殼5 g，桃仁、雞內金各10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，甘草5 g，藿香（后下）、蓮葉各10 g。方中加白芍益陰養(yǎng)血，薏苡仁健脾祛濕、通陽化濁而不傷陰，全方兼顧陰陽、標本同調。

2006年11月復診，患者自訴從事一般體力活動已無氣促，胃納、睡眠好轉。查體：BP 110/60mm Hg，心率82 bpm，舌淡暗、苔黃膩，脈細澀?？紤]陰傷之象顯著，濕重苔膩，隧將溫陽益氣之鄧老暖心膠囊改為生脈膠囊益氣養(yǎng)陰，處方：五爪龍、雞血藤、麥芽各30 g，黨參、合歡皮各25 g，法半夏、薏苡仁、麥冬、石菖蒲、鹿銜草各15 g，枳殼5 g，桃仁10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，炙麻黃、甘草各5 g。在此方基礎上化裁，堅持服用。

隨訪至今，健康狀況良好，長期服用鄧老暖心膠囊，無心衰再發(fā)，無明顯氣促，咳嗽，肢腫等不適，可以從事正常體力活動。2007年5月，復查心臟彩超“EF 60%”，胸片“心影大小、形態(tài)基本正?！?，2008年4月，心臟彩超“EF 62%”，胸片“心影大小、形態(tài)基本正常。

按：頑固性心衰是指常規(guī)抗心衰治療療效不佳或心衰得臨床表現持續(xù)惡化者。頑固性心衰具有“四高”的特點，即死亡率高、發(fā)病率高、住院率高、醫(yī)療費用高。在臨床實踐中，以調脾護心法指導慢性心力衰竭得治療，在改善患者癥狀、提高生活質量以及降低再次住院率、改善患者的預后等方面取得了很好的療效。綜觀患者治療過程，調脾護心、陰陽分治貫穿始終。

首先，始終貫穿“陰陽分治”。心為陽中之陽，心之陽氣是其發(fā)揮功能的關鍵。急性期陽虛寒盛，故用附、桂等大辛大熱之品，以溫補心陽為上；出院后初期氣虛之象明顯，寒象不著，故采用甘溫之黨參、五爪龍賠補元氣，配合溫膽湯溫通心陽；后期陽虛得復，陰傷漸顯，則加滋陰養(yǎng)血之麥門冬、白芍，以陰陽平和為期，充分體現了病癥結合，靈活變通的原則。其次，時刻不忘“調脾護心”。結合本例，我們體會，“調脾護心”法治療心力衰竭應牢牢把握以下四點：①治脾胃可以安五臟：心衰的病位在心，但不局限于心，病位關聯(lián)五臟。五臟是一個整體，而脾胃為后天之本，主運化、升清降濁，為一身氣機之樞紐，脾旺則四臟氣機通達，氣血調和。脾之功能失司令，則周身氣血運行不暢，生化無源，必然會誘發(fā)合加重心衰得發(fā)生，此乃“子盜母氣”之理。②治脾胃以益氣化痰：痰、瘀為心衰之標，而“脾為生痰之源”，脾胃健運失職，升降失調，飲食不能化生精微，反聚濕為痰飲。調理脾胃，則濕不聚、痰難成。③調脾胃以安神定悸：心衰患者常因心律失常所誘發(fā)，心律失常的發(fā)生除與原發(fā)病有關外，還與心衰患者胃腸道瘀血而致電解質攝入不足，以及利尿劑導致電解質失衡有關。調理脾胃，促進胃腸消化吸收功能，補氣養(yǎng)血，從而截斷心律失常之源。④強調生活調理：鼓勵患者堅持鍛煉身體，可健運脾胃，起到“治本”的作用；飲食宜清淡，易消化，富于營養(yǎng)，勿食滯腸胃；食物不宜過咸，以免引起液體潴留、凝滯血脈；避風寒、防外感，避免誘發(fā)心衰得各種因素。最后，應中西醫(yī)治療并重，強調中醫(yī)辨證論治的同時，不忽視心衰得西藥規(guī)范治療也是治療成功的關鍵。

（責任編輯：馬力）

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0256-7415（2015）12-0284-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.126

2015-07-21

廣東省中醫(yī)藥局省名中醫(yī)師承項目專項經費（第二批）

姚耿圳（1981-），男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結合診治。

鄒旭，E-mail：36429810@qq.com。