李海燕，陳磊，湯杰，黃瑤 指導(dǎo)：王慶其

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

王慶其運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物治療內(nèi)科疾病驗(yàn)案舉隅

李海燕1，陳磊1，湯杰1，黃瑤1指導(dǎo)：王慶其2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

蟲(chóng)類(lèi)藥；內(nèi)科疾病；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王慶其教授是上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證擅長(zhǎng)治療脾胃病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種疑難雜癥。其中，善用蟲(chóng)類(lèi)搜剔之品蠲除頑難之疾，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診在側(cè)，將其臨床運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物的部分經(jīng)驗(yàn)整理如下，饗于同道。

1 蟲(chóng)類(lèi)藥物應(yīng)用概述

蟲(chóng)類(lèi)藥物是動(dòng)物類(lèi)藥物的一部分，其藥力峻猛且為血肉有情之品，具善行走竄之性，可深入髓絡(luò)、攻剔痼結(jié)之痰瘀之邪，具有獨(dú)特的生物活性，早在《五十二病方》中即有應(yīng)用記載，為歷代醫(yī)家所重視。東漢張仲景《傷寒雜病論》中涉及蟲(chóng)類(lèi)藥12味，創(chuàng)立了抵當(dāng)湯（丸）、鱉甲煎丸、大黃蟅蟲(chóng)丸、下瘀血湯等著名方劑；唐代《新修本草》載動(dòng)物藥128味，孫思邈《千金要方》、王燾《外臺(tái)秘要》將蟲(chóng)類(lèi)藥更廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科；宋代許叔微《普濟(jì)本事方》中記載蟲(chóng)類(lèi)藥物14味；明代李時(shí)珍《本草綱目》中收錄蟲(chóng)類(lèi)藥107種，占動(dòng)物藥（444種）的24%，使蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用得到進(jìn)一步發(fā)展；清代溫病學(xué)家對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥多有論述，葉天士認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥“飛者升、走者降”“靈動(dòng)迅速，搜剔絡(luò)中混處之邪”，為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

2 應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥物臨證經(jīng)驗(yàn)

王老師將常用的蟲(chóng)類(lèi)藥分為祛風(fēng)通絡(luò)和活血通絡(luò)兩大類(lèi)，長(zhǎng)于祛風(fēng)走竄者如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、蜂房等；長(zhǎng)于破

血逐瘀者如土鱉蟲(chóng)、虻蟲(chóng)、水蛭等。臨證中，肢體震顫、強(qiáng)直痙攣、抽搐驚風(fēng)者多用全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍祛風(fēng)定痙；病程日久，經(jīng)年累月、久治不效者，氣血俱傷，化為凝痰瘀血、混處經(jīng)絡(luò)，臨證可見(jiàn)瘡瘍癰毒、痰核瘰疬、風(fēng)濕痹病、內(nèi)科癌腫等，可予全蝎、蜈蚣、斑蝥、蟾酥化痰散結(jié)、破積消癥；久病多瘀、病久入絡(luò)，氣血瘀阻，肢體痿廢不用、腦竅不利者，則多配以地龍祛風(fēng)活血通絡(luò)，水蛭、天龍等破血逐瘀。另外，脾胃病中，氣滯所致脅肋胃脘疼痛多以九香蟲(chóng)理氣疏肝止痛，病久血瘀，可借土鱉蟲(chóng)“破而不峻”的特點(diǎn)化瘀定痛；腎陽(yáng)不足所致之虛喘、陽(yáng)痿、不孕可以蛤蚧、蟋蟀、海馬、桑螵蛸溫腎諸陽(yáng)；水腫、腹水以螻蛄、蟋蟀利水消腫；風(fēng)熱客于營(yíng)分、內(nèi)蘊(yùn)肌腠、透發(fā)不暢而致癮疹，郁而化熱、耗傷津血、肌膚失養(yǎng)所致白庀，可以蟬蛻、僵蠶、白花蛇祛風(fēng)清熱、涼血透疹。

例1：腸易激綜合征 蔣某，男，42歲。腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作十余年，每于食后或精神緊張時(shí)易發(fā)，平素腹痛隱隱，一發(fā)則腹中腸鳴漉漉，便前少腹攻撐作痛，肛門(mén)窘迫，需即如廁，便行稀溏，瀉后痛緩。曾于外院就診，查胃鏡“反流性食管炎、胃潰瘍”，腸鏡無(wú)殊，診為腸易激綜合征，服用多種藥物和中藥效果欠佳。自覺(jué)倦怠乏力，時(shí)有心煩急躁，口中穢味明顯，胃納一般，大便日行多次，最多時(shí)每天7～8次、質(zhì)稀。診見(jiàn)患者神疲，舌略胖色淡紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。脈證合參，系肝失疏泄，橫逆乘脾，脾虛失運(yùn)，水濕不化，流滯腸中所致的泄瀉。宜抑肝扶脾、祛風(fēng)利濕、理氣止瀉之法，方藥：炒防風(fēng)、白蒺藜、炒白術(shù)、炒白芍、石榴皮各15 g，全蝎4.5 g，薏苡仁、山藥、芡實(shí)各30 g，木香、桂枝各9 g，枸橘李、黃芩、柴胡各12 g，青皮、陳皮各6 g。上方服用14劑后，患者大便次數(shù)減至每天2～3次，便前腹痛大減，于上方中加以黨參12 g，黃芪15 g以增益氣升提、健脾止瀉之效。后加減服藥治療期間，該患者因飲食不慎，出現(xiàn)大便次數(shù)增多、腸鳴切切，加用馬齒莧30 g，蓽澄茄6 g以清化濕熱，藥后隨訪1年，大便性狀基本正常、每天1～2次。

按：腸易激綜合征是以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和 （或）大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，但缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病，為7種典型的心身疾病之一，屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉的范疇，雖病因多種，但脾虛濕勝為泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵。脾失健運(yùn)，升降失職，水濕清濁不分，混雜而下則成泄瀉，可見(jiàn)健脾祛濕為立方之本。該患每遇精神緊張易發(fā)，伴見(jiàn)腸鳴、腹痛，且痛來(lái)去迅疾，腹痛即瀉、瀉后痛緩，乃風(fēng)邪內(nèi)伏為患、肝木橫逆乘脾土、土壅木郁之象，尚需平抑肝木，理氣祛風(fēng)。因此，本患治宜抑肝扶脾，祛風(fēng)利濕之法。王老師以四逆散、痛瀉要方為基礎(chǔ)加減，扶脾抑肝的同時(shí)，配以全蝎、白蒺藜等祛風(fēng)之品，其中，全蝎為蟲(chóng)藥，色青入肝經(jīng)，善于走竄，熄風(fēng)解痙，搜剔腸中可解風(fēng)行地中之象，腸鳴腹痛之狀可緩，同時(shí)配以白蒺藜、防風(fēng)等風(fēng)藥辛散肝郁，溫燥除濕，并借其上行之性可改濕性下注之勢(shì)，有助升陽(yáng)除濕、振奮脾陽(yáng)之效。同時(shí)，該患久泄，脾虛之狀明顯，方中白術(shù)、芡實(shí)、薏苡仁、山藥健脾益氣燥濕，白芍柔肝緩急止痛，青皮、陳皮、木香、柴胡、枸橘李疏肝理氣通腑，石榴皮澀腸止瀉；諸藥配伍，疏肝健脾，舉清降濁，通澀并用，以復(fù)腸腑運(yùn)化傳導(dǎo)之職。

例2：支氣管哮喘 嚴(yán)某，女，80歲。反復(fù)發(fā)作性咳嗽胸悶氣促三十余年。逢季節(jié)交替、氣溫驟降、受寒外感、聞及刺激性氣味后易發(fā)，每年3～4次入院治療，發(fā)時(shí)氣促，喉間如拽鋸有聲，咳痰色白泡沫樣質(zhì)黏難出，多于子夜為甚，不可平臥，口干，胃納可，夜寐易醒，二便調(diào)。診見(jiàn)患者胸高氣促，喘息有聲，咳聲重濁，舌暗紅、苔薄黃膩，脈沉弦。平素吸入萬(wàn)托林氣霧劑、服用氨茶堿以緩解癥狀。脈證合參，為久咳肺虛，內(nèi)聚伏痰，郁而化熱，并外束風(fēng)寒所致的哮證。宜先治其標(biāo)，治擬祛風(fēng)散寒、清金肅肺，待咳止喘平，再行扶正化痰善后。處方：生麻黃、杏仁、甘草、南沙參、北沙參、天冬、麥冬、瓜蔞皮、五味子、制半夏、黃芩、地龍、桑葉、桑白皮、炙紫蘇子各12 g，細(xì)辛、厚樸各6 g，僵蠶10 g，海蛤殼30 g。上方服用14劑后，患者自覺(jué)咳痰氣促較前減輕，但午后、夜間發(fā)作時(shí)氣促伴咽癢明顯。分予生麻黃、地龍、細(xì)辛加量，加蟬蛻9 g。服用月余咳痰氣促大減，已無(wú)胸悶，口干明顯，大便略干。予細(xì)辛、麻黃減量，加以蘆根、天花粉各15 g養(yǎng)陰益肺，藥后諸癥均較前緩解，當(dāng)年冬季癥情基本穩(wěn)定、未有急性發(fā)作住院治療。

按：支氣管哮喘是以反復(fù)出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀的氣道慢性炎癥性疾病，屬于中醫(yī)哮證范疇，屢發(fā)且頑固，不易根治，宿痰積飲為其病核心環(huán)節(jié)。本患年逾耄耋，病程反復(fù)致肺脾腎三臟功能失調(diào)，津液運(yùn)化失常，內(nèi)聚成痰，頑痰膠固內(nèi)伏，郁久化熱，風(fēng)寒引動(dòng)，痰氣相搏而上逆作喘，故宜外達(dá)表邪，內(nèi)蠲痰飲。另外，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，為外邪致病之先導(dǎo)，且哮喘有著速發(fā)速止、傳變迅速的特點(diǎn)，符合風(fēng)“善行而數(shù)變”的特性，可配以祛風(fēng)開(kāi)泄之品；同時(shí)，該患宿疾遷延，病久入絡(luò)，血停成瘀，與痰濁膠結(jié)共阻肺絡(luò)以致氣機(jī)不得宣降，已成沉疴之疾，欲使沉疴得起，卻非草木之品所能宣達(dá)，須借蟲(chóng)蟻類(lèi)藥物“靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”的特性入絡(luò)搜剔竄透，以達(dá)松透病根目的。因此，針對(duì)該患外寒內(nèi)熱，王老師選用散寒清肺、祛風(fēng)解痙之法，擬三拗湯合定喘湯加減，方中生麻黃辛溫發(fā)散，配以苦杏仁苦溫降泄，宣肅并用，使外邪得散、肺氣調(diào)暢，半夏、細(xì)辛內(nèi)化痰飲，黃芩、桑葉、桑白皮清金肅肺，海蛤殼、瓜蔞皮清化頑痰；同時(shí)配以蟲(chóng)類(lèi)藥物取其走竄通達(dá)、搜剔通絡(luò)之效，其中，地龍性寒泄熱，咸以潤(rùn)降，于清化熱痰甚為合拍，僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)泄熱，以解氣道攣急；還配合紫蘇子、厚樸降氣平喘，南北沙參、天冬、麥冬、五味子酸甘斂肺，益氣養(yǎng)陰、固護(hù)其本。本方宣肅同用，寒溫并投，散收相成，使得痰瘀得化，共奏祛風(fēng)化痰、肅肺平喘之功。

例3：三叉神經(jīng)痛 郭某，男，60歲。左側(cè)顳頜部反復(fù)針刺樣疼痛遷延3年余。季節(jié)交替（秋冬、冬春）及遇冷時(shí)易反復(fù)發(fā)作，左耳前扳機(jī)點(diǎn)，發(fā)作時(shí)伴頭暈、牙痛，痛劇若刀割火灼，刷牙、進(jìn)食、洗臉時(shí)觸及易發(fā)，呈間歇性發(fā)作，伴目澀，口干，納可，便調(diào)質(zhì)略干，寐尚安。診見(jiàn)患者面唇色暗，舌紅邊有瘀斑苔白膩，脈弦緊。外院CT示“雙側(cè)三叉神經(jīng)根部均與一小血管關(guān)系密切”，診為三叉神經(jīng)痛，經(jīng)西藥、針灸等治療罔效，目前服用卡馬西平，并不規(guī)律使用止痛藥。上述脈證合參，系因氣郁血瘀、脈絡(luò)受阻所致的面痛。故治宜活血理氣、熄風(fēng)通絡(luò)之法。處方：炙乳香、炙沒(méi)藥、白芥子各9 g，延胡索、葛根各30 g，血竭、生甘草、佛手各6 g，川芎、赤芍、白芍、徐長(zhǎng)卿各15 g，炙僵蠶、炙地龍、炒白術(shù)、藿香、紫蘇梗各12 g。上方服用14劑后，患者自覺(jué)疼痛程度減輕明顯，發(fā)作次數(shù)減少，以此方加減服用1年后疼痛不顯，逐漸停服中藥及止痛藥物后，緩解7月余，后因受寒復(fù)發(fā)來(lái)診，予上方加減再服月余，針刺樣疼痛基本消失。

按：三叉神經(jīng)痛是累及面部、局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作短暫而劇烈的疼痛，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀，屬中醫(yī)學(xué)面痛、齒槽風(fēng)、面游風(fēng)的范疇。病起無(wú)外乎觸冒風(fēng)寒于外或氣郁痰阻血瘀于內(nèi)，血得熱則行、得寒則凝，氣行血引、氣郁則血瘀，最終引致血行不暢、脈絡(luò)瘀滯而發(fā)病。同時(shí)，本病發(fā)作無(wú)常、速發(fā)速止符合風(fēng)性“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”的特性，與風(fēng)邪客于三陽(yáng)以致經(jīng)氣循行受阻密切相關(guān)，正如隋·巢元方《諸病源候論》中“頭面風(fēng)者……諸陽(yáng)經(jīng)脈為風(fēng)所乘”。因此以理氣活血、祛風(fēng)散寒為治療大法。本案中患者痛勢(shì)纏綿數(shù)年，久病多瘀、病久入絡(luò)，又兼見(jiàn)頭暈、苔膩等痰氣不化之證，故王老師以活血通絡(luò)為要，輔以熄風(fēng)豁痰通絡(luò)。方中川芎“血中之氣藥”，辛溫香竄，走而不守，上行頭目，延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯”，相配取其活血行氣、祛風(fēng)止痛之效；輔以乳香、沒(méi)藥、血竭活血定痛通絡(luò)；同時(shí)重用僵蠶、地龍，味辛行散，取其善走通竄之性，直趨高巔之所，祛風(fēng)通絡(luò)，以達(dá)暢通經(jīng)遂、活絡(luò)止痛之效，配合白芥子入絡(luò)搜剔內(nèi)伏風(fēng)痰，以盡祛邪不留后患。另外，白芍苦酸養(yǎng)血、甘草甘平緩急，酸甘化陰，筋脈得養(yǎng)、攣急自除；葛根上行頭面、引諸藥直達(dá)病所；佐以藿香、紫蘇梗、佛手理氣和胃之品，以防敗胃之患；諸藥合用，共奏邪祛絡(luò)通之功。

例4：面神經(jīng)麻痹 陳某，女，52歲。右側(cè)面神經(jīng)癱瘓3月，經(jīng)外院神經(jīng)科、針灸科多方求治，現(xiàn)仍存在口角向左側(cè)牽拉歪斜，右側(cè)額紋消失、鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全、迎風(fēng)流淚，鼓腮漏氣，夜眠口角流涎，進(jìn)食填腮，面肌僵硬。胸悶嘔惡，眩暈欲仆時(shí)作，口干、大便欠暢。診見(jiàn)：形盛體豐，舌偏紅、苔薄白膩，脈弦滑。脈證合參，系體虛受風(fēng)，乘虛入中經(jīng)脈，經(jīng)氣痞塞，氣血阻滯所致之口僻。故治宜搜風(fēng)祛邪，活血通絡(luò)。處方：羚羊角粉1.2 g，丹參、川芎、葛根、白蒺藜各30 g，全蝎、細(xì)辛、甘草各6 g，炒白術(shù)、地龍、僵蠶、白附子、天麻各12 g，鉤藤20 g，白芥子、紅花各9 g。并囑患者熱毛巾敷面、干洗臉、嚼口香糖等日常注意事項(xiàng)，藥后1周復(fù)診：患者仍自覺(jué)面肌僵硬明顯，減地龍，加水蛭3 g。2周后復(fù)診：見(jiàn)口角歪斜、流涎、閉目不全等癥均較前減輕，以此方為基礎(chǔ)，隨證加減調(diào)治3月后，面容基本已如常人。

按：面癱，即周?chē)兔嫔窠?jīng)麻痹，常見(jiàn)于貝爾麻痹，因面神經(jīng)血管痙攣、局部缺血水腫，使面神經(jīng)受壓甚至變性而致病，亦可因皰疹病毒引起非化膿性炎癥所致的亨特面癱。中醫(yī)學(xué)中也稱(chēng)口僻，俗稱(chēng)“吊線風(fēng)”，風(fēng)邪中絡(luò)為主要病機(jī)，正氣不足、絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛而入，氣血痹阻，陽(yáng)明經(jīng)脈受損，足陽(yáng)明之脈上榮于面挾口環(huán)唇，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)、肌肉弛緩不收，以致口喎眼斜。另外，參合脈癥，該患為脾虛痰濕之體，陽(yáng)虛不運(yùn)，痰阻中焦、挾風(fēng)上犯，阻絡(luò)致喎，阻于清竅作眩。因此，治之以熄風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)之法。王老師選用牽正散為基礎(chǔ)方加減，重用蟲(chóng)類(lèi)藥物加強(qiáng)熄風(fēng)通絡(luò)之效，方中全蝎色青味辛咸善走、直入肝經(jīng)，僵蠶清虛氣味俱薄、輕浮而升，地龍味咸性寒、下行降泄，合之可搜剔絡(luò)中之風(fēng)、走竄通絡(luò)。另因該患病程遷延已逾3月，患側(cè)面肌僵硬，可見(jiàn)入絡(luò)成瘀、已成痼疾，故在丹參、紅花、川芎活血行氣、通行諸經(jīng)氣血的基礎(chǔ)上，加用水蛭破瘀消癥，取其“破瘀血而不傷新血，專(zhuān)入血分而不損氣分”，相配相合，則氣血凝滯之處皆可開(kāi)之。同時(shí)，配合羚羊角粉、天麻、鉤藤、白蒺藜熄風(fēng)平肝，白芥子、白附子祛風(fēng)化痰，葛根上行入陽(yáng)明經(jīng)、辛涼升散祛風(fēng)透邪，細(xì)辛利九竅而宣泄郁滯，白術(shù)、甘草健脾扶正以絕生痰之源。諸藥同用，集搜風(fēng)、熄風(fēng)、祛風(fēng)之用，使瘀去痰化，氣血流通，正氣盎然，諸證自除。同時(shí)，王老師注重囑患者配合按摩、局部外敷等方法，對(duì)減少后遺癥、提高生活質(zhì)量具有積極的作用。

跟師臨證中，筆者發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)類(lèi)藥物在內(nèi)科雜病中合理的配伍運(yùn)用常有良效，但因蟲(chóng)類(lèi)藥物常有毒性、作用峻利，需注意配伍、劑量，并注意炮制及服用方法，防止毒副反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于毒性較大的藥物需掌握“中病即止”的原則；同時(shí)，蟲(chóng)類(lèi)藥物多性溫燥烈，過(guò)用易耗傷陰血，因此注意配伍滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之品如生地黃、麥冬、沙參等，以防其耗傷營(yíng)血之弊。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）12-0277-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.123

2015-05-18

上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派研究項(xiàng)目（ZY3-cccx-01-1001）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2013）；上海衛(wèi)生局科教處青年科研項(xiàng)目（20124Y020）

李海燕（1981-），女，主治醫(yī)師，研究方向：《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論臨床運(yùn)用、呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。

王慶其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com。