夏小軍，段赟

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

兒童難治性血小板減少性紫癜治驗1例

夏小軍1，段赟2

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

紫癜；難治性；血小板減少；攝血湯

目前，國內(nèi)尚無公認的慢性難治性血小板減少性紫癜（Refractory Idiopathic Throm bocytopenic Purpura，RITP）的定義。有學(xué)者認為，由于脾臟切除術(shù)是迄今為止治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）最有效和療效最持久的治療措施，因此，如果患者沒有接受脾切除術(shù)，一般不將其歸為RITP［1］。但基于當(dāng)前我國較少實施脾臟切除術(shù)之現(xiàn)狀，加之美羅華等一些行之有效的新藥在國內(nèi)推廣與應(yīng)用，所以有部分學(xué)者在RITP診斷或范圍界定時不將脾臟切除作為必要條件［2～3］；又基于脾臟切除對小兒損傷大，可并發(fā)血栓形成且脾臟切除后患兒血清IgM、外周血輔助性T細胞、抑制性T細胞（TH、TS）均顯著低下，人體免疫功能明顯下降，易發(fā)生兇險感染［4］，故1986年全國小兒血液病會議擬定無脾切除術(shù)之規(guī)定的RITP診斷標準［5］，在基層醫(yī)院至今仍在沿用。筆者認為，以上均可為我國制定統(tǒng)一的RITP診治指南提供有益的信息，脾切除術(shù)不一定作為診斷RITP的條件更符合我國現(xiàn)階段的臨床實際。本病例患者對糖皮質(zhì)激素治療無效，或激素依賴，血小板數(shù)量始終不在安全范圍，雖未進行脾切除術(shù)，但實屬難治，故診斷為RITP，既符合有關(guān)文獻診斷標準，又是對疾病診斷要切合臨床實際的一種探索。根據(jù)RITP以出血為主的臨床表現(xiàn)，RITP可歸屬于中醫(yī)學(xué)的血證、發(fā)斑、葡萄疫、肌衄等病證門類。對該病的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療尚處于探索階段，文獻報道較少［6］。

1 病例簡介

郭某，男，7歲，2008年5月16日就診?；純河?006 年11月6日因感冒發(fā)熱，全身皮膚出現(xiàn)多處青紫斑點，伴發(fā)鼻衄，血小板計數(shù)（BPC）5×109/L，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、上呼吸道感染”，住院治療5天后身熱退，皮膚青紫斑點未見消退，仍鼻衄不止，BPC 3× 109/L，遂轉(zhuǎn)往西安某醫(yī)院，經(jīng)血象、骨髓象、血小板抗體監(jiān)測等檢查，仍確診為ITP。先后經(jīng)住院及門診予足量強的松，足療程大劑量丙種球蛋白，標準劑量環(huán)磷酰胺等藥物，其間多次輸注血小板，治療6月后皮膚青紫斑點減輕，偶發(fā)鼻衄，BPC始終在10×109/L以下。后又轉(zhuǎn)輾多家醫(yī)院多方治療，僅在輸注血小板后BPC可上升至（10～20）×109/L，約10天后又開始下降，且隨著激素等藥物的撤減，出血癥狀又明顯加重。入院前3月以來強的松用量調(diào)整為30m g/d，分2次口服，靜脈滴注丙種球蛋白12.5 g/d，每月連續(xù)輸注5天，可勉強控制出血。入院5天前出血癥狀加重，BPC 6×109/L，故轉(zhuǎn)入本院治療。癥見：形體虛胖，動則氣怯，面色欠華，大如滿月，兩顴潮紅，神情倦怠，少氣懶言，煩躁汗出，食欲不振，咽干口燥，全身肌膚散在黯紅色瘀點瘀斑，口腔及舌邊尖各有血泡一處，雙側(cè)鼻腔時有滲血，色澤淡紅，舌質(zhì)紅、苔少而干，脈細數(shù)。血象：BPC 5×109/L，血紅蛋白（Hb）108 g/L，紅細胞計數(shù)（RBC）4.0×1012/L，白細胞計數(shù)（WBC）4.6×109/L；骨髓象：增生活躍，粒紅巨三系增生，全片共見巨核細胞146個，分類22個，可見幼稚巨核3個，成熟無血小板形成巨核16個，裸核3個，血小板罕見；生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶57.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 62.7 U/L，甘油三酯 1.92 mm ol/L，總膽固醇 6.7 mm ol/L；ANA抗體譜十五項測定：陰性；腹部B超提示大致正常。西醫(yī)診斷：RITP。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，虛火灼絡(luò)之血證。根據(jù)中醫(yī)辨證，擬益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、涼血止血之治法。處方：黃芪20 g，黨參、當(dāng)歸、阿膠（烊化）、龜板膠（烊化）、麥冬、生地黃、旱蓮草、紫草、焦三仙各10 g，墓頭回、仙鶴草各15 g，甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎服。強的松仍按原劑量服用。

2008年5月22日二診：服藥后鼻衄有所減輕，皮下青紫斑點新出者較少，精神略見好轉(zhuǎn)。原方更進7劑，并停用丙種球蛋白。2008年6月1日三診：仍偶發(fā)鼻衄，但可自止，口腔黏膜及舌邊尖血泡消失，皮下青紫斑點明顯減少，精神逐

漸好轉(zhuǎn)，咽干口燥減輕，仍納差，入夜腹脹，易感冒，舌質(zhì)淡紅、苔白微膩，脈細。辨證為氣陰漸復(fù)，脾失健運之證。上方去龜板膠，加大腹皮10 g，砂仁6 g。每天1劑，水煎服。此后每周復(fù)診1次，均以上方為基礎(chǔ)方，偶有1～3味增減，或增減劑量，服用2月后出血已止，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，BPC均持續(xù)在（5～10）×109/L。遂開始遞減強的松，中藥仍以上方為基礎(chǔ)適量加減，每天1劑，水煎服。又守方加減服用2月余，未發(fā)出血，虛腫消失，未發(fā)感冒，2008年9月10日BPC上升至15×109/L。遂停用強的松，上方加減續(xù)服。

服用中藥治療半年，至2008年12月17日，BPC 14× 109/L，Hb 132 g/L，RBC 4.86×1012/L，WBC 5.6×109/L?；純何窗l(fā)出血，體力恢復(fù)，納食增進，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細。此時雖無明顯癥狀，但BPC始終不上升，考慮患兒久病傷氣，脾氣更虛，且久病必瘀，因虛致瘀，故擬涼血活血、益氣攝血、寧絡(luò)消斑之法，用攝血湯（筆者驗方）加減，以氣血陰陽同調(diào)。處方：墓頭回、白茅根、茜草、仙鶴草、黃芪各15 g，黨參、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、肉蓯蓉、雞血藤、生地黃、赤芍、牡丹皮、黃芩炭各10 g。每天1劑，水煎服。上方化裁服用3月余，至2009年3月20日，BPC上升至32×109/L，仍以上方為基礎(chǔ)適當(dāng)加減，或調(diào)整劑量，持續(xù)服用。2009年10月20日，BPC 48×109/L，開始上學(xué)。2010年7月12日，BPC 66×109/L，逐漸上升，療效鞏固。至2011年12月2日，BPC上升至82×109/L，期間偶因他因而致間斷1～2天之外，均持續(xù)服用中藥，均未發(fā)出血，亦很少感冒，更無任何不適及副作用發(fā)生。考慮療效已顯，改中藥湯劑隔天1劑，水煎服。自2012年8月6日起，停用湯劑，改用院內(nèi)中藥制劑攝血丸（組成類同湯劑），每次1丸，每天2次，服用至今，BPC始終在（68～94）×109/L。

2 體會

本例患者，初次接診，既有肌衄、鼻衄等標實見癥，又有明顯的氣陰兩虛之本虛表現(xiàn)，加之用藥雜亂，則更耗氣陰，故在維持原用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，選用大劑益氣養(yǎng)陰、滋陰降火之品，合以涼血止血，以標本同治，急止其血。服藥12劑，出血減輕，精神好轉(zhuǎn)，知藥中病機，效不更方。治療2月余，雖BPC未見上升，但出血已止，諸癥減輕，始遞減激素。4月后諸癥悉除，BPC略上升，遂停用激素，單純中藥治療。半年后雖未發(fā)出血，但BPC未見上升，考慮久病脾虛血瘀作祟，故擬涼血活血、益氣攝血之法，以寧絡(luò)消斑。寧者，和也；此寧絡(luò)即氣血同治，陰陽同調(diào)之謂。服藥3月余，BPC逐漸上升，開始上學(xué)，仍堅持治療。3年后BPC接近正常，療效已顯，遂中藥隔天服用1劑，8月后改服丸劑，以固療效。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足。本例患兒，初診時雖肌衄、鼻衄俱著，若單純應(yīng)用苦寒之品以涼血止血，則更傷脾胃，致使脾氣更虛，攝血無力，出血不止；過早加用活血化瘀，又恐加重出血；一味益氣養(yǎng)陰，則緩不應(yīng)急，不能遏止病勢。故臨證辨證用藥時，分清輕重緩急，注意本虛標實和疾病轉(zhuǎn)歸等，對于患者出血證的控制和臨床療效的提高具有重要意義［7］，即使BPC十分低下，中藥止血之功亦勿容置疑。經(jīng)有效治療，出血未發(fā)，諸癥減輕，似乎無證可辨，但BPC始終上升緩慢。然綜合ITP之病機，不外熱、虛、瘀三端。此時助火傷陰之激素已撤，機體氣血陰陽仍處于不平衡之狀態(tài)，若按常規(guī)單純健脾益氣攝血，則甘溫之劑既有耗陰之弊，又有閉門留寇之慮，恐難一時取效。故宜氣血陰陽同調(diào)，并適時加用活血化瘀，以祛瘀而生新，從而使BPC上升。本例患兒，病程較長，轉(zhuǎn)輾多處，久治未愈，家長焦慮，病兒恐惑，無奈之下，求治于中醫(yī)。曾建議住院治療，但遭家長及患兒拒絕。對此，作為醫(yī)者，首先應(yīng)嚴密觀察病情變化，權(quán)衡標本緩急，并耐心與患兒及其家長溝通，爭取配合，并持之以恒，始可取效。該例患兒4年多來先后服用中藥湯劑1300余劑便是明證。

［1］楊仁池.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療中應(yīng)該注意的幾個問題［J］.國際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（6）：485.

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［3］黃曉軍，胡大一.血液內(nèi)科［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：259.

［4］趙東菊，張銘秋，楊瑞民.部分脾栓塞治療兒童難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床探討［J］.醫(yī)師進修雜志：內(nèi)科版，2004，27（9）：40.

［5］楊天盈，張之南，郝玉書，等.臨床血液學(xué)進展［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992：313.

［6］許亞梅，李冬云，陳信義.難治性血小板減少性紫癜中醫(yī)治療初探［J］.北京教育學(xué)院學(xué)報：自然科學(xué)版，2006，1（2）：31.

［7］胡令彥，周永明.周永明教授辨治出血性疾病的臨床經(jīng)驗［J］.西部中醫(yī)藥，2012，26（2）：50.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）12-0273-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.121

2015-03-30

夏小軍（1965-），男，主任醫(yī)師，研究方向：血液病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

段赟，E-mail：binbinduan@126.com。