范彩云 指導：楊錫燕

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300000

楊錫燕中西醫(yī)結(jié)合治療痛風經(jīng)驗介紹

范彩云1指導：楊錫燕2

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300000

痛風；脾腎不足；濕熱瘀毒

楊錫燕主任醫(yī)師從醫(yī)二十余年，學驗俱富，醫(yī)技精湛，長期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科及危重癥診治，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長內(nèi)科常見病、老年病診治，如痛風、血脂異常、高血壓、糖尿病、冠心病等，尤其是痛風及高尿酸血癥。筆者有幸跟師學習，悉心揣度，受益頗豐，現(xiàn)將楊主任治療痛風的經(jīng)驗介紹如下。

痛風是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，尿酸合成增多和（或）尿酸排泄減少，使血液中尿酸濃度增加，并沉積于關(guān)節(jié)組織，導致關(guān)節(jié)的急慢性炎癥。特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、腎功能受損。

1 病因病機

古籍中未見關(guān)于痛風病的記載，楊主任認為，其屬中醫(yī)學痹證范疇，其病機以脾腎不足為本，濕熱瘀毒為標。病因包括內(nèi)因和外因：脾主運化，腎司開闔，若脾腎不足，則運化無權(quán)，水濕停聚，開闔無力，不能泌濁，濕濁停滯于內(nèi)，流注于關(guān)節(jié)，郁久化熱；在外飲食不節(jié)、暴飲酗酒或感受風、寒、濕、熱邪氣引動，則導致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，引起痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。濕熱搏結(jié)日久致氣血瘀滯，終釀生濁毒，以致濕、熱、瘀、毒流于經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，甚則臟腑，進而影響臟腑功能。

2 全程管理，分期論治

楊主任強調(diào)治未病原則，對痛風病提倡全程管理。痛風是關(guān)節(jié)的急慢性炎癥，而其最重要的生化基礎為高尿酸血癥，因此，預防和治療高尿酸血癥是痛風治療的起始環(huán)節(jié)。若痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，則要根據(jù)邪正虛實，辨證分型進行分期論治。

2.1 高尿酸血癥 高尿酸血癥起病隱匿，多數(shù)患者無臨床癥狀，因此，要對危險人群進行篩查，如有家族史者、肥胖、高血脂、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、高血壓等人群。正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸在男性和絕經(jīng)后女性＞420μm ol/L，絕經(jīng)前女性高于360μm ol/L則可診斷為高尿酸血癥。

楊主任認為，高尿酸血癥是由于先天稟賦不足，或陽氣虧虛，脾失健運，氣血虛弱，周流不暢，血停成瘀；腎失蒸騰，津液代謝障礙，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)，留于營血，形成高尿酸血癥。濕濁是其基礎病理產(chǎn)物，產(chǎn)生濕濁的根本原因是陽氣虛?！瓣枤饬魍?，陰氣無滯”，陽氣得到宣通，濕濁痰瘀才不致停于體內(nèi)。楊主任在應用自擬基礎方（粉萆薢、土茯苓、雞血藤、澤瀉、蘆根、地龍、威靈仙等）同時，輔以金匱腎氣丸，特別對于中老年人，降低尿酸，補腎抗衰。實驗研究也表明，該治療使患者血尿酸平穩(wěn)下降，還能改善血肌酐、血尿素氮、血清β2微球蛋白等腎功能指標［1］。

依據(jù)患者病情及高尿酸血癥分型，配合別嘌呤醇或苯溴馬隆等西藥治療，從小劑量起始，并反復監(jiān)測血尿酸值。高尿酸血癥患者嚴格控制在360μm ol/L以下，減少痛風發(fā)作，有痛風石患者需降至300μm ol/L以下，并長期維持，更利于痛風石的溶解。

2.2 痛風病 部分高尿酸血癥患者會發(fā)展至痛風，痛風病可分為急性期和緩解期。

急性期：以邪實為主，乃由濕熱瘀毒閉阻經(jīng)絡關(guān)節(jié)所致。臨床表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多在一天內(nèi)達到高峰，關(guān)節(jié)活動不利，按之稍硬，病灶周圍可觸及硬結(jié)，皮溫升高，伴有口苦，大便不爽，小便短赤，舌暗紅、苔薄黃，脈細或沉弦，化驗檢查伴血沉增快，血尿酸升高或正常。楊主任認為，應“急則治標”，清利濕熱，化瘀解毒，自擬基礎方（粉萆薢、土茯苓、雞血藤、澤瀉、蘆根、地龍、威靈仙等）。土茯苓治瘡毒筋骨痛，祛風濕，利關(guān)節(jié)；萆薢治寒濕膝痛腰背強，補肝腎；雞血藤去瘀血，生新血，流利關(guān)節(jié)，治風濕痹癥；威靈仙治風濕痰痹，為痛風要藥，上下皆宜；“澤瀉利腎水乎”，促進尿酸排出［2］。若疼痛明顯，可加延胡索，其能活血散瘀，利氣止痛，既入血分，又入氣分，為活血理氣止痛的良藥；瘀

血嚴重者，可加丹參以增強活血化瘀、通絡止痛的作用。適時配合中藥外洗或中藥涂膜劑外用以緩解疼痛，減輕局部腫脹。

楊主任認為，配合西醫(yī)治療以迅速控制痛風性關(guān)節(jié)炎癥為主。根據(jù)患者病情在24 h內(nèi)應用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿或類固醇類，非甾體類抗炎藥早期足量使用，用量隨癥狀緩解逐漸減少，期間密切監(jiān)測肝腎功能，中、重度腎功能不全患者選用糖皮質(zhì)激素。待患者關(guān)節(jié)炎癥緩解后，酌情加入降尿酸藥物。

緩解期：以脾腎不足為根本，兼濕濁瘀血閉阻經(jīng)絡。臨床表現(xiàn)為急性痛風性關(guān)節(jié)炎得到控制，紅腫熱痛明顯緩解，已無劇烈疼痛，但嘌呤代謝障礙并未解除，血尿酸值可能仍高于正常。楊主任認為，此期應健脾祛濕，通腑瀉濁，補益脾腎。其治療可在自擬基礎方的基礎上加用四君子湯以益氣健脾，二仙湯和二至丸以調(diào)補腎陰腎陽，脾氣旺，能行水液，化濕濁；腎氣旺，則筋骨堅，氣血暢。

楊主任認為，此期需配合西醫(yī)降尿酸治療。根據(jù)高尿酸血癥的分型，尿酸生成增多者伴有尿酸性腎病或尿酸性結(jié)石，采用別嘌呤醇，起始劑量50m g，每天1次，逐漸加量至200～400m g，每天1次，嚴重腎功能不全時禁用。尿酸排泄不良者選用苯溴馬隆以增加尿酸排泄，亦可促進尿酸鹽溶解，起始劑量50m g，每天1次，維持50～100m g，每天1次，服用期間配合碳酸氫鈉片以堿化尿液，高血壓患者慎用，同時每天飲水不少于2 L，促進尿酸排泄。若單藥不能使血尿酸控制達標，可考慮聯(lián)合用藥，同時其他具有排泄尿酸作用的藥物也可以作為合理補充，如氯沙坦、非諾貝特等。

3 整體觀念，全面把握

痛風病常合并高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病等，各種疾病之間相互影響，楊主任從整體觀念出發(fā)，全面把握患者病情。

3.1 合并高血壓者 血尿酸增高會加速動脈硬化，激活腎素-血管緊張素，加重高血壓，而高血壓會加速腎動脈硬化，腎功能障礙會抑制尿酸的排泄，二者互為因果，互相危害，因此，慎用利尿類降壓藥?？蛇x用鈣離子拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如氯沙坦、氨氯地平，以增加尿酸的排泄，同時保護心、腦、腎等臟器。

3.2 合并糖尿病者 高胰島素血癥時，胰島素刺激腎臟對尿酸和鈉的重吸收，使尿酸排泄減少，同時引起水鈉貯留和血壓升高，高尿酸血癥與胰島素抵抗顯著相關(guān)。因此，適宜選擇有降尿酸作用的二甲雙胍。

3.3 合并高脂血癥者 高尿酸血癥與身體質(zhì)量指數(shù)和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負相關(guān)，二者均要戒酒，控制飲食、體重，首選非諾貝特、阿托伐他汀，避免使用煙酸及其衍生物等影響尿酸和糖代謝的藥物。

4 關(guān)鍵明確，重點突出

痛風病的治療十分復雜，楊主任認為，結(jié)合現(xiàn)代臨床實驗研究，把握關(guān)鍵與重點，治療會效如桴鼓。

4.1 宣傳教育不容忽視 部分痛風患者存在繼發(fā)因素，如肥胖、代謝綜合征、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的不健康，楊主任根據(jù)患者病情，進行生活方式的干預，囑健康飲食、限制煙酒、堅持運動、控制體重，定期監(jiān)測血尿酸水平。

4.2 急性期抗炎為首要 急性期痛風性關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，此時降尿酸治療會引起體內(nèi)尿酸的急劇波動，可能加重患者的疼痛癥狀，不利于痛風的治療，降低患者的依從性，但若患者在服用降尿酸藥物期間急性發(fā)作，則無需停藥，酌情加入抗炎藥物。楊主任認為，如果患者病情急需降低血尿酸，可在有效抗炎藥物的“保護”下，進行降尿酸治療，同時配合中藥湯劑清利濕熱、化瘀解毒，效果更佳。

4.3 降尿酸是治療痛風的關(guān)鍵 楊主任認為，降尿酸的時機與藥物用量對于治療效果至關(guān)重要。待癥狀得到控制后開始降尿酸治療，過程中可給予少量非甾體類抗炎藥，以預防急性發(fā)作，若痛風未發(fā)作，血尿酸值偏高，也需啟動降尿酸治療。降尿酸藥物從小劑量應用，避免誘發(fā)痛風發(fā)作。對于慢性痛風石患者用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能變化情況，隨時調(diào)整藥量。

5 病案舉例

侯某，男，45歲，2013年7月23日初診：平素業(yè)務繁忙，飲食多海鮮魚肉，飲酒量多，1年前曾出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，期間反復發(fā)作，每次發(fā)作自服止痛藥緩解，未進行系統(tǒng)檢查和治療，本次系1周前嗜食海鮮、大量飲酒后引發(fā)右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，并累及右踝關(guān)節(jié)，患者活動受限，全身乏力，腰痛，小便短赤，大便干結(jié)，舌暗、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：形體偏胖，右足第1跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)紅腫，觸之皮溫升高，壓痛明顯，血壓150/90mm Hg。實驗室檢查：腎功能：血尿酸523.6μm ol/L，血肌酐110.3 μm ol/L，尿素氮8.08 mm ol/L；血脂四項：總膽固醇8.45 mm ol/L，甘油三酯 5.03 mm ol/L，高密度脂蛋白 2.05 mm ol/L，極低密度脂蛋白5.15 mm ol/L；肝功能正常；24 h尿肌酐11.34 mm ol/L，24 h尿尿酸9.45 mm ol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），白細胞（-），否認其他病史。初診斷：痛風病急性發(fā)作，混合型高脂血癥，輕度腎功能不全。中醫(yī)辨證屬濕熱瘀毒內(nèi)盛，阻滯經(jīng)絡關(guān)節(jié)。急則治標，給予自擬基礎方加減，處方：土茯苓、粉萆薢、雞血藤、蘆根、生薏苡仁各30 g，百合、白茅根、澤瀉、荷葉各15 g，當歸20 g，威靈仙、決明子各10 g，14劑，水煎服。同時選用扶他林，每次75m g，每天1次；力平之，每次200m g，每天1次；囑控制飲食，以低嘌呤為主，戒酒，多飲水，抬高患肢，注意休息，2周后復查。

2013年8月6日二診：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，紅腫減輕，皮溫正常，仍感乏力腰酸，大便通暢，舌淡紅、苔白，脈沉

弱。實驗室指標：腎功能：血尿酸482.3μm ol/L，血肌酐89.5μm ol/L，尿素氮7.15mm ol/L；血脂四項：總膽固醇7.67 mm ol/L，甘油三酯 4.56 mm ol/L，高密度脂蛋白 1.97 mm ol/L，極低密度脂蛋白4.78 mm ol/L，尿蛋白（-）。診斷：痛風病間歇期。治宜標本兼治，自擬基礎方加味，處方：土茯苓、粉萆薢、黨參、茯苓各20 g，百合、雞血藤、荷葉各15 g，地龍、仙茅、甘草各10 g，14劑。別嘌醇片，每次50 m g，每天1次；扶他林，每次75 m g，每天1次；力平之，每次200m g，每天1次；立加利仙，每次50m g，每天1次；降低血尿酸水平，囑注意飲食，多飲水，適量運動。1月后復查。

2013年9月6日三診：關(guān)節(jié)紅腫疼痛基本消失，全身無其他不適，行走正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細弦。血尿酸354μm ol/L，其他實驗室指標均正常。中藥湯劑上方去仙茅，加菟絲子15 g。別嘌醇50 m g，隔天1次，治療3月停藥，以促進血尿酸排出，后漸恢復正常飲食，定期復查。

按：本患者因飲食肥甘厚味，日久釀生濕熱瘀毒流于關(guān)節(jié)臟腑，引起痛風發(fā)作，同時血脂增高，輕度腎功能不全。急性期以治標為主，中藥湯劑配合扶他林控制急性關(guān)節(jié)炎，力平之降低血脂并有一定降尿酸作用，快速緩解患者癥狀?，F(xiàn)代研究證實，土茯苓、粉萆薢可有效降低血尿酸水平，生薏苡仁、澤瀉滲濕利尿，促進尿酸由小便排出，荷葉、決明子可降低血脂，同時可促進排便，使瘀毒由便而出，腸道也是尿酸排泄的重要通道。緩解期標本兼顧，加四君子湯、仙茅以補腎健脾，腎陽乃一身陽氣之根本，陽氣宣通，痰濁濕瘀之邪才不會蓄滯體內(nèi)，別嘌醇從低劑量逐漸加量，避免血尿酸水平的劇烈波動，后期腎功能有所改善再加用促進尿酸排泄的立加利仙，力求平穩(wěn)降低尿酸。囑患者注意飲食，適量運動，促進疾病恢復。

［1］楊崇青，楊錫燕，林剛.高尿酸血癥從腎論治［J］.中醫(yī)研究，2010，23（3）：46-47.

［2］李時珍.本草綱目［M］.劉衡如，劉山水，整理.5版.北京：華夏出版社，2013：192-193.

（責任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）12-0014-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.007

2015-05-20

范彩云（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治心血管。

楊錫燕，E-mail：yangxiyan888@aliyun.com。