謝娟娟，鄺衛(wèi)紅，李元君，紀意純，蘭小和 指導：許鑫梅

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

許鑫梅教授從毒滯虛論治膽汁反流性胃炎經(jīng)驗介紹

謝娟娟1，鄺衛(wèi)紅2，李元君1，紀意純1，蘭小和1指導：許鑫梅2

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

許鑫梅教授認為濕熱蘊毒、肝郁氣滯、脾虛不運是膽汁反流性胃炎的主要病機，中醫(yī)診治上以清熱祛濕、疏肝解郁、健脾益氣為根本大法。雖病機較復雜，但許教授認為不外乎歸納為毒、郁、虛、清、解、健為其治療的主要治則，但在臨床上多需辨證論治。

膽汁反流性胃炎；毒；郁；脾虛；許鑫梅

許鑫梅教授于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院從醫(yī)五十余年，是廣東省名中醫(yī)，第二批全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼，從事脾胃病診治及研究多年，擅長治療慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性結(jié)腸炎及老年病等，在膽汁反流性胃炎（BRG）治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。目前BRG辨證分型有肝胃不和、濕熱阻胃、氣虛血瘀、脾胃虛弱等十三型之多，且未取得一致見解。證型如此之繁多，提示了BRG病因病機的復雜性。許教授認為，BRG基本病機當以毒、郁、虛為要，清、解、健治療為其根本治療大法。

1 膽汁反流性胃炎與毒邪

毒，首見于《內(nèi)經(jīng)》，有寒毒、熱毒、濕毒等。而毒多由濕邪郁久化熱，濕熱蘊結(jié)為毒，故毒可由濕熱演變而來。李中梓《證治匯補》提出“脾屬陰，主濕化，胃屬陽，主火化”的觀點，提示脾胃與濕熱關(guān)系密切。濕熱多與飲食因素有關(guān)，更加上現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，煎炸油膩及膏粱厚味的大量攝入。李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》“有高粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿”。隨著對BRG炎癥反應機制的研究，當代中醫(yī)學者在前人的基礎上，加深了對濕熱致病病機的認識，如潘萬瑞等［1］發(fā)現(xiàn)250例濕熱型胃脘痛中BRG有194例，而非濕熱型只有19例，提示濕熱型胃脘痛與BRG有密切的相關(guān)性。

許教授認為，濕熱蘊久化生熱毒，侵于肉理，熱盛肉腐，肉腐則為膿。《內(nèi)經(jīng)》提出“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，這與BRG現(xiàn)代內(nèi)鏡下胃內(nèi)黏液湖黃染相切合，且內(nèi)鏡下充血水腫、糜爛，病理上見炎癥反應與中醫(yī)熱毒相似。當代關(guān)于BRG的研究發(fā)現(xiàn)［2］，反流的十二指腸液所含膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽汁酸、膽鹽能去除胃黏膜表面的黏液屏障，使氫離子反向彌散，刺激肥大細胞釋放組胺，使血管擴張，滲透性增加，炎性滲出物增多，并使胃黏膜下毛細血管瘀血、血流量減少，胃黏膜修復能力下降；膽鹽可溶解胃黏膜上皮細胞的脂質(zhì)成分，引起細胞的嚴重損傷；溶血卵磷脂則會增加膽汁酸對胃黏膜的損害作用［2］。因此，則出現(xiàn)鏡下胃黏膜的充血水腫，甚則糜爛。治療上，許教授常采用清熱解毒利濕法，選用白花蛇舌草、蒲公英、青天葵清熱解毒、消癰散結(jié)；救必應、火炭母清熱解毒兼利濕；熱毒由濕熱蘊久而成，故在此基礎上兼加清熱利濕之黃芩、梔子、竹茹、金錢草；濕與熱結(jié)，濕去則孤熱易清，選用藿香、佩蘭芳香化濕，澤瀉淡滲利濕，砂仁、白豆蔻芳香之品行氣健脾以助化濕。目前，在西醫(yī)治療BRG方面，膽汁引起的炎癥反應無相應藥物，大多主張予以吸附膽汁之藥，如硫糖鋁、鋁碳酸鎂、消膽胺等，及熊去氧膽酸減輕膽酸對胃黏膜的損害。但這只能減少反流的膽汁對胃黏膜的損害，并不能減輕已經(jīng)出現(xiàn)的炎癥性胃黏膜。單獨運用西藥不僅療程時間長，且容易復發(fā)，故許教授提倡中西醫(yī)合璧，運用西藥保護胃黏膜，同時以中藥清熱解毒利濕，提高療效。

2 膽汁反流性胃炎與郁滯

胃以通為用，葉天士云“脾宜升為健，胃宜降為和”。許教授認為，胃的病理特征重點在于郁滯，如出現(xiàn)滯則不通，不通則痛，導致郁滯主要有肝郁氣滯。許教授認為，肝氣郁滯是當代BRG主要的誘發(fā)因素?！鹅`樞·四時氣》有“善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，提示了長期情緒郁悶，

肝氣郁滯，失于疏泄，膽胃不降，膽汁反溢于胃腑，隨胃上逆，出現(xiàn)嘔逆，嘔吐苦水。又如《血證論》“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”，而《素問》云“土得木而達”，皆提示肝與脾胃在影響飲食消化方面的關(guān)系。

隨著人們生活節(jié)奏增快，壓力逐漸增大，則易出現(xiàn)精神心理的焦慮及抑郁。又因為BRG病程較長，疾病易反復，導致患者心理負擔加重，更易影響病情。關(guān)于情志因素引起B(yǎng)RG的病因病機，當代有很多研究，如張莉莉等［3］通過焦慮抑郁自評量表對164例BRG患者進行分析，發(fā)現(xiàn)BRG患者的焦慮及抑郁狀態(tài)發(fā)生率很高，且在青年患者中多見。研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素與胃腸疾病關(guān)系密切，胃腸道是肌性器官，情緒活動會通過腦腸肽軸，引起胃腸道的內(nèi)分泌異常，如膽囊收縮素分泌增高，抑制胃蠕動，延遲胃排空。其次，精神心理因素亦可以引起5-羥色胺減少或缺失，其廣泛參與攝食、胃腸運動等生理功能調(diào)控。5-羥色胺量降低，無法有效傳遞神經(jīng)信息，從而導致胃腸動力學紊亂，十二指腸逆蠕動增強，而胃竇收縮功能減弱，則出現(xiàn)膽汁反流，引起胃黏膜損傷。目前，西醫(yī)對“郁滯”患者予以抗焦慮及抑郁治療，如黃海燕等［4］的研究。許教授認為，對于肝郁氣滯型BRG患者，多運用疏肝解郁、行氣止痛為主，選用郁金行氣疏肝解郁，兼有清熱利濕退黃作用，對本病效果尤佳；木蝴蝶疏肝和胃；素馨花、佛手疏肝解郁，行氣止痛；許教授認為，在疏肝的基礎上需加用行氣順氣之藥，以消“滯滿”，喜用沉香、木香及烏藥，順上沖之胃氣，且有溫通之功效，不易損脾陽；許教授認為，肝氣郁滯之人，多因為“想的太多”，導致睡眠較差，予以合歡花、夜交藤、浮小麥等安神之藥，眠足肝血旺，則疏泄有常，氣郁易解。許教授在臨床上，除有獨特的用藥方法，在診療中還注重與患者溝通，將患者視為自己的“朋友”，耐心聽取患者的不適癥狀及心中的所想，得到患者的信任，讓其心中的苦悶得到疏泄，然后詳細地向其講述目前病情及預后，給患者增加了信心及勇氣。許教授運用疏肝解郁之藥加上心理疏導治療，臨床療效顯著，并能減少復發(fā)率。

3 膽汁反流性胃炎與“脾虛”

李東垣《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”，高度概括了脾胃功能失常在疾病中不可忽視的病機。許教授認為，脾虛是BRG的基本病機?！端貑枴ゐ粽摗肥觥捌⒅魃碇∪狻薄捌⒅鬟\化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉”。許教授認為，BRG根本在于脾，脾虛則化生無權(quán)，氣血不足不能濡養(yǎng)于胃，推動無力，導致胃收縮功能下降，則出現(xiàn)胃脘脹滿等癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，BRG發(fā)病與胃竇的收縮壓低，動力指數(shù)明顯下降有關(guān)。如曾錦章等［5］通過雙核素標記來檢測胃排空，發(fā)現(xiàn)BRG患者空腹及餐后均有嚴重的胃動力功能障礙，且比非BRG程度嚴重。胃竇收縮功能降低，幽門相對關(guān)閉不全，則易出現(xiàn)膽汁反流，導致胃黏膜損傷。故現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)胃動力不足，予以促進胃動力藥物，如莫沙必利等，孫勇［6］將94例BRG患者分為對照組鋁碳酸鎂及治療組鋁碳酸鎂加馬來酸曲美布汀，臨床觀察4周，發(fā)現(xiàn)治療組的發(fā)作頻率、胃鏡和組織學評分比對照組降低。許鑫梅教授認為，從西醫(yī)胃竇收縮功能下降引起膽汁反流，給予促進胃動力藥，只能解決當時之胃動力不足，不能改變其根本原因，停藥后易復發(fā)。故許教授認為，應當從脾胃虛弱論治，脾健則氣足，推動有力。

許教授常用四君子湯為基礎方加減治療，方中以人參為君，健脾益氣；白術(shù)、茯苓既助君藥健脾益氣，又能滲濕、燥濕，防濕困于脾；甘草益氣和中。此方為健脾益氣之精方，補而不峻。根據(jù)嶺南之氣候，需要補而不燥之藥五指毛桃，又稱南黃芪，來代替黃芪以大補中氣。許教授在補氣同時不忘降氣，即所謂脾以升為健，胃以降為和，使其補而不滯，疏而不泄［7］。常選用枳實（枳殼）降氣除滿，與白術(shù)配伍，一補一降，共奏除痞滿之效。若脹氣明顯者，可選用厚樸、大腹皮行氣寬中，降胃腸之氣。噯氣較多者加柿蒂、赭石。伴見納差者加用雞內(nèi)金，既能消食化積，又能消膽結(jié)石。

4 病案舉例

陳某，男，33歲，2014年3月5日初診。自訴胃脘脹痛6月余，近1月情緒緊張及飲酒后加重，呈陣發(fā)性，饑飽均發(fā)，反酸燒心，噯氣后覺舒，口苦明顯，時胸骨后堵悶不適，咽部有異物感，納呆，眠差，大便每天1次，成形，粘滯不爽，肛門墜脹。舌質(zhì)淡紅、苔膩微黃，脈弦細略數(shù)。既往體健，胃鏡示：膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛濕熱兼肝郁氣滯）。予黨參、白術(shù)、茯苓、紫蘇梗、枳殼、浙貝母、郁金、救必應、火炭母各15 g，法半夏、木蝴蝶各10 g，瓦楞子30 g，甘草6 g。方中黨參為君藥，健脾益氣；白術(shù)、茯苓為臣，助君藥健脾益氣，兼燥濕利濕，使脾無濕困而??；法半夏燥濕；救必應、火炭母清熱解毒兼利濕；郁金、木蝴蝶清熱利濕兼疏肝解郁；紫蘇梗、枳殼行氣降氣以消痞滿；浙貝母、瓦楞子制酸止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾、疏肝、清熱解毒之效。每天1劑，共7劑。飲食方面避免過辣、過酸食物，忌酒，保持心情舒暢。

2014年3月12日復診：胃脘痛較前減輕，口苦、反酸燒心癥狀消失，胃口好轉(zhuǎn)，仍胃脘脹滿不適，胸骨后堵悶及咽部異物感，遇生氣則誘發(fā)，眠差。繼續(xù)守上方加素馨花、合歡花各15 g，去浙貝母、瓦楞子，共14劑。1月后隨訪，患者脹痛基本消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，囑患者平素暢情志及飲食調(diào)護，以防復發(fā)。

5 結(jié)語

許教授認為，BRG病機復雜，不外乎毒、郁、脾虛三個病理因素，清、解、健當成為治療BRG的主要治則，但在臨床上病癥較復雜，根據(jù)辨證論治理論需三法同用，但要根據(jù)病人的具體情況在清、解、健上著重選取以清為主，佐以解、

健，或以解為主，佐以清、健，這充分體現(xiàn)了根據(jù)主證選取主要治法，再根據(jù)兼證選取輔助治法，體現(xiàn)了“隨證易君并加減”的思路，若以脾虛為主，則以健脾為主兼清熱解毒利濕、疏肝解郁；若以實邪毒郁為主，則重清熱解毒、疏肝解郁，兼健脾。許鑫梅教授以此治則處方用藥，取得良好效果。

［1］潘萬瑞，李榕萍，吳和木，等.濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎的相關(guān)性［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（1）：69-71.

［2］何慧，王偉，彭卓崳，等.加味柴芍六君顆粒治療原發(fā)性膽汁反流性胃炎的臨床觀察［J］.時珍國醫(yī)國藥，2013，24（11）：2689-2690.

［3］張莉莉，沈俊松，周惠玲，等.精神心理因素在原發(fā)性膽汁反流性胃炎中的作用初步探討［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（21）：159-160.

［4］黃海燕，吳祥，周躍峰，等.度洛西汀聯(lián)合認知行為干預治療膽汁反流性胃炎并抑郁癥患者療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22（1）：19-21.

［5］曾錦章，張萬岱，彭武和，等.膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變的研究［J］.中華消化雜志，1997，17（3）：152-154.

［6］孫勇.馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎的療效研究［J］.臨床消化病雜志，2013，25（3）：143-146.

［7］張錚錚，鄺衛(wèi)紅，樊冬梅，等.許鑫梅治療胃痞經(jīng)驗［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2014，31（6）：1005-1007.

（責任編輯：劉淑婷）

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2015-06-20

全國名老中醫(yī)藥專家許鑫梅教授傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教函【2012】149號）

謝娟娟（1988-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)脾胃病。

鄺衛(wèi)紅，E-mail：992914955@qq.com。