陳 艷，顧 香

（渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401120）

熱痙攣1例報(bào)告

陳 艷，顧 香

（渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401120）

中暑； 體溫； 預(yù)后； 肌痛性痙攣

在炎熱夏季，生活在潮濕悶熱環(huán)境中的體弱人群和仍然勞作在烈日下的人群易出現(xiàn)中暑，如工人、農(nóng)民、運(yùn)動(dòng)員等。中暑根據(jù)嚴(yán)重程度可分為熱痙攣、熱衰竭、熱休克[1]。作者回顧性分析1例熱痙攣患者的臨床資料，并就其定義、病因、病機(jī)及防治工作復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，以便更好地認(rèn)識(shí)理解該病。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“全身游走性肌肉痙攣伴劇烈疼痛6余小時(shí)”于2013年7月2日入院。入院前在炎熱環(huán)境下（當(dāng)天最高氣溫38℃）持續(xù)勞動(dòng)約4 h，主要受累部位為胸腹部、腰背部及四肢近端肌肉，疼痛劇烈難以忍受，每次累及不同肌肉，每次持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)作頻繁。入院查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，查體合作，口齒清楚，對(duì)答切題，無面舌癱，四肢肌張力正常，雙下肢病理征陰性?？梢娋植考∪馐湛s變硬，部位不固定，心肺腹查體無異常。輔助檢查：鉀4.35mmol/L（參考值3.5～5.3mmol/L），鈉128.1mmol/L（參考值137～145mmol/L），氯90.8mmol/L（參考值99～110mmol/L），鈣2.61mmol/L（參考值2.1～2.55mmol/L），鎂0.97mmol/L（參考值0.7～1.0mmol/L），磷1.70mmol/L（參考值0.81～1.45mmol/L）。腎功能、血常規(guī)、心肌酶譜、凝血象、隨機(jī)血糖、心電圖正常?？紤]診斷：熱痙攣。治療：口服鹽水及靜脈補(bǔ)充生理鹽水，數(shù)小時(shí)后癥狀完全緩解，復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉138mmol/L，氯101.4mmol/L，鈣2.28mmol/L。

2 討 論

2.1 熱痙攣的定義 熱痙攣是指運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后不久出現(xiàn)的骨骼肌的不自主收縮伴劇烈疼痛，通常在炎熱潮濕的環(huán)境下發(fā)生[2]。但熱痙攣并不一定總發(fā)生在炎熱環(huán)境下，有些運(yùn)動(dòng)員在涼爽環(huán)境或室內(nèi)環(huán)境仍遭遇肌肉痙攣，故有人建議用運(yùn)動(dòng)相關(guān)痙攣代替熱痙攣，但該術(shù)語仍不能表明此類疾病的病因[3]。

2.2 熱痙攣的病因 對(duì)于熱痙攣的病因有很多假設(shè)，但目前較為公認(rèn)的是與大量出汗所致的大量水和鈉鹽的丟失有關(guān)。另外，大量出汗后不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)水或低鈉溶液也會(huì)造成熱痙攣。當(dāng)然除了鈉鹽的丟失，其他電解質(zhì)也會(huì)隨著出汗而丟失（如鈣、鎂、鉀），但目前認(rèn)為這些電解質(zhì)的丟失不足以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液中該成分的明顯下降，故認(rèn)為這些電解質(zhì)在熱痙攣的發(fā)生中不起主要作用[2]，但這些觀點(diǎn)尚未得到有力的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。如Schwellnus等[4]于2004年比較了馬拉松比賽中痙攣組（21例）與對(duì)照組（22例）比賽前、比賽結(jié)束時(shí)和比賽后1 h的體質(zhì)量變化、血容量變化、血細(xì)胞比容、血漿滲透壓以及鈉、鉀、鈣、鎂等離子濃度的變化，結(jié)果顯示：（1）兩組研究對(duì)象比賽前后體質(zhì)量變化、血容量、血細(xì)胞比容等沒有明顯差異；（2）比賽結(jié)束時(shí)，痙攣組參與者血清鈉離子濃度（139.8mmol/L）低于對(duì)照組（142.3mmol/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；（3）比賽結(jié)束時(shí)，痙攣組參與者血清鎂離子濃度（0.73mmol/L）高于對(duì)照組（0.67mmol/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。該研究認(rèn)為，熱痙攣的發(fā)生與水和電解質(zhì)的紊亂沒有明確的因果關(guān)系，雖然兩組參與者之間鈉離子濃度的差異存在顯著差異，但差異較小不足以引起解釋臨床表現(xiàn)。該研究存在一定的缺陷，即取樣時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置不合理，也許在痙攣發(fā)作時(shí)取樣會(huì)得出不一樣的結(jié)論。而Stofan等[5]于2005的研究得出了不同結(jié)論，其選擇的研究對(duì)象是參加訓(xùn)練的足球運(yùn)動(dòng)員，試驗(yàn)組為既往有過熱痙攣史的運(yùn)動(dòng)員，對(duì)照組為從未發(fā)生過熱痙攣的運(yùn)動(dòng)員，研究發(fā)現(xiàn)兩組成員汗液鉀離子濃度差異不明顯，但試驗(yàn)組汗液中鈉離子濃度卻是對(duì)照組鈉離子濃度的2倍；試驗(yàn)組的失水量也明顯高于對(duì)照組。由此得出結(jié)論，水和鈉的急性大量丟失時(shí)熱痙攣發(fā)生的原因。且Stofan認(rèn)為單純測(cè)定血清鈉和血漿鈉的水平并不能反映機(jī)體總的鈉缺失情況，因?yàn)樵谝欢ㄏ薅葍?nèi)，血清鈉和血漿鈉可以通過與組織間液的交換得到補(bǔ)充，從而掩蓋的缺鈉的真相。結(jié)合本病例，患者炎熱環(huán)境下持續(xù)勞動(dòng)4 h后發(fā)生廣泛而持久的肌肉痙攣，測(cè)血清鈉氯明顯下降，通過補(bǔ)充生理鹽水后好轉(zhuǎn)，血清鈉氯恢復(fù)正常，這也說明水和氯化鈉的丟失在熱痙攣的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。當(dāng)然這里僅限于對(duì)熱痙攣原因的分析，其實(shí)熱痙攣只是肌肉痛性痙攣中的一種。根據(jù)病因，肌肉痛性痙攣分為生理性、先天性、癥狀性，如孕婦、疲勞、水電解質(zhì)紊亂、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病[6]、藥物毒物[7-9]、遺傳性疾病[10]等均可導(dǎo)致肌肉痛性痙攣。這里鑒別一下疲勞所致的痙攣和熱痙攣。前者一般較局限，且通過休息、肌肉拉伸、按摩可迅速緩解，但后者常常廣泛而持久，且對(duì)前述治療方法反應(yīng)差，常通過補(bǔ)水、補(bǔ)充電解質(zhì)溶液才能得以緩解。

2.3 熱痙攣的機(jī)制 目前認(rèn)為水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致了神經(jīng)末梢的機(jī)械變形及其周圍離子濃度和神經(jīng)遞質(zhì)濃度的變化，因此，特定的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢興奮性提高，自發(fā)放電，導(dǎo)致肌肉收縮[11]。發(fā)作初期可能僅表現(xiàn)為不易覺察的肌肉抽搐及束顫，若此時(shí)不及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，伴隨水和鈉的繼續(xù)丟失（通常20～30min后，據(jù)運(yùn)動(dòng)員的經(jīng)驗(yàn)），則會(huì)發(fā)展為持久的痙攣，這種痙攣往往從局限性發(fā)展為游走性。

2.4 熱痙攣的防治 對(duì)于運(yùn)動(dòng)員而言，如果比賽環(huán)境悶熱潮濕，需盡量提前到達(dá)以適應(yīng)新環(huán)境，調(diào)整好狀態(tài)；對(duì)于需在高溫潮濕環(huán)境下進(jìn)行的工作，需注意配備通風(fēng)、降溫設(shè)備，嚴(yán)格限制工作時(shí)間，適當(dāng)休息；注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)，如大量攝入商業(yè)運(yùn)動(dòng)飲料，也可將1/4湯匙鹽加入500mL水可配置出類似溶液以維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防發(fā)作；對(duì)于某些運(yùn)動(dòng)員可以測(cè)定其出汗率及通過汗液的失鈉量，以量身定做有效的補(bǔ)鈉、補(bǔ)水措施維持水電解質(zhì)平衡；熱痙攣發(fā)生后應(yīng)予休息，口服補(bǔ)充含鈉溶液，嚴(yán)重者予靜脈補(bǔ)充生理鹽水500～1 000mL，或根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果制訂適宜的補(bǔ)液計(jì)劃；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣應(yīng)就醫(yī)，以排除其他潛在的病因：甲狀腺功能亢進(jìn)、肌肉疾病、周圍神經(jīng)病等疾病。特別注意：熱痙攣發(fā)生后口服水或不含鈉溶液不僅不能緩解熱痙攣癥狀，反而加重低鈉血癥從而加重病情。

熱痙攣在運(yùn)動(dòng)員和高溫作業(yè)人群經(jīng)常發(fā)生，究其原因是大量出汗伴隨的急性失水失鈉所致，所以運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)過程中注意補(bǔ)充水、鈉以維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)相應(yīng)人群應(yīng)該了解與該病相關(guān)的基本常識(shí)，以便早期做出恰當(dāng)處理。本例患者家住農(nóng)村，因缺乏相關(guān)常識(shí)，長(zhǎng)時(shí)間高溫下勞動(dòng)未補(bǔ)充足夠的水和鈉，當(dāng)發(fā)生痙攣后，期待其能自行緩解，忍受數(shù)小時(shí)后才坐車到醫(yī)院就診（其中坐車又花去1 h左右時(shí)間），故導(dǎo)致患者忍受劇烈痛苦達(dá)6 h之久，若能早期識(shí)別，恰當(dāng)處置，將會(huì)大大減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)支出。

[1]Cooper ER，F(xiàn)erraraMS，Broglio SP.Exertionalheat illnessand environmental conditions during a single football season in the southeast[J].J Athl Train，2006，41（3）：332-336.

[2]Miller KC，Stone MS，Huxel KC，etal.Exercise-associatedmuscle cramps：causes，treatment，and prevention[J].SportsHealth，2010，2（4）：279-283.

[3]Bergeron MF.Exertional heat cramps：recovery and return to play[J].J SportRehabil，2007，16（3）：190-196.

[4]SchwellnusMP，Nicol J，Laubscher R，etal.Serum electrolyte concentrations and hydration status are not associated with exercise associated musclecramping（EAMC）in distance runners[J].Br JSportsMed，2004，38（4）：488-492.

[5]Stofan JR，Zachwieja JJ，Horswill CA，etal.Sweatand sodium losses in NCAA football players：a precursor to heat cramps?[J].Int JSport Nutr ExercMetab，2005，15（6）：641-652.

[6]Mehta SS，F(xiàn)allon MB.Muscle cramps in liver disease[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11（11）：1385-1391.

[7]Oguma S，Ando I，Hirose T，et al.Biotin amelioratesmuscle cramps of hemodialysis patients：a prospective trial[J].Tohoku JExp Med，2012，227（3）：217-223.

[8]Abe K.A Patient developed painfulmuscle cramps due to overeating mangos[J].Case Rep NeurolMed，2012，2012：742125.

[9]LuigettiM，Capone F，MonforteM，etal.Muscle crampsand weaknessafter teriparatide therapy：anew drug-inducedmyopathy?[J].Muscle Nerve，2013，47（4）：615.

[10]MoghimiN，Rosen JB，Jabbari B.Ten years′follow-up of a family with myokymia andmuscle crampswithoutataxia[J].JChild Neurol，2013，28（11）：1493-1495.

[11]Minetto MA，Holobar A，Botter A，etal.Origin and developmentofmuscle cramps[J].Exerc SportSciRev，2013，41（1）：3-10.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.067

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：1009-5519（2015）07-1119-02

2014-09-19

2014-11-06）

陳艷（1982-），女，四川資陽人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作；E-mail：507074280@qq.com。