柴可群，陳嘉斌

浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科，浙江 杭州 310012

◆思路研究論著◆

注重溫陽，酌情用藥
——論《扁鵲心書》學(xué)術(shù)思想對防治腫瘤的啟發(fā)

柴可群，陳嘉斌

浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科，浙江 杭州 310012

注重固護人體陽氣，對于防治腫瘤疾病具有積極的意義，在治療腫瘤全過程中，提倡運用具有溫陽作用的中醫(yī)藥以固護脾腎，防復(fù)防變，宜酌情使用具有清熱解毒的藥物以祛邪抗癌。充分發(fā)揮中醫(yī)病證結(jié)合，整體辨治的治療特色。

《扁鵲心書》；溫陽；腫瘤

《扁鵲心書》乃托名扁鵲所著，宋代醫(yī)家竇材于南宋紹興十六年(1146年)重撰此書，是一部理論與臨床實踐相結(jié)合的作品。書中“治重扶陽，固護脾腎；治病宜灸，選穴精簡；藥灸并舉，忌用寒下；明晰經(jīng)絡(luò)，識病溯源”的學(xué)術(shù)思想，流傳至今。筆者認為，其對防治腫瘤具有積極的意義，對不同腫瘤于不同階段的辨治與用藥頗有啟發(fā)。遂通過整理《扁鵲心書》，結(jié)合自身的研究經(jīng)歷，對其進行總結(jié)論述。

1 治重扶陽，固護脾腎，意在防復(fù)防變

《扁鵲心書》中尤其強調(diào)扶養(yǎng)陽氣，認為人體只有陽氣充盛，方能抗邪，方可長生。書中即載有“陽精若壯千年壽，陰氣如強必斃傷”“陰氣未消終是死，陽精若在必長生”等觀點。在竇氏看來，黃白住世之法，即為艾灸火力扶養(yǎng)陽氣也。且上卷“須識扶陽”篇中亦說道：“故為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本。人至晚年陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動則艱難。蓋人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死?！币虼?，陽氣的充盛與否，對于養(yǎng)生保健和防治疾病均具有重要的意義。

具體的運用上，竇氏在治療疾病時尤其重視脾腎二臟陽氣有無受損，認為其直接關(guān)系各種疾病的轉(zhuǎn)歸。《扁鵲心書·附竇材灸法》中所列50余種病證，其中30余種屬脾腎陽虛。書中所載40余則醫(yī)案分析，也有一半以上是用溫補脾腎之法，可見其對脾腎二臟的重視程度。竇氏對溫補陽氣提出三個步驟，即“灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，以此三法作為保命真訣，并提倡要知緩急，緩病不可投以急藥，急病不可以溫平試之，輕者可予以溫平之劑，重者即予以艾灸丹附，不可猶豫。另一方面，竇氏告誡忌用轉(zhuǎn)下，禁戒寒涼。他認為“寒苦轉(zhuǎn)下之藥，動人臟腑，泄人元氣”，“溺于滋陰苦寒之劑，殊不知邪之中人，元氣盛則能當(dāng)之，乃涼藥冰脫，轉(zhuǎn)下、寒涼之藥皆能損傷陽氣”。可見，全書始終是以扶助人體陽氣以抗病祛邪為治病的指導(dǎo)思想的。

《內(nèi)經(jīng)》中有“積之始生，得寒乃生”，“陽化氣，陰成形”之論，從微觀辨病角度來看，腫瘤本身就有陰寒痼結(jié)的一面，即為痰、濕、瘀、熱、風(fēng)、寒、毒諸邪膠結(jié)不去，凝滯體內(nèi)而成[1～2]；從整體辨證角度來看，不同階段的腫瘤患者都可出現(xiàn)四肢乏力、畏寒肢冷、手足不溫、下利清谷、溲清便溏、身熱不揚、動輒汗出等陽虛相關(guān)癥狀，這與腫瘤發(fā)生進展所致的脾腎陽虛，氣血生化乏源，正虛無以抗邪具有較為密切的關(guān)系。

因此，在腫瘤治療過程中，宜運用溫補陽氣的方法扶助正氣，從而達到改善機體內(nèi)環(huán)境，緩解癥狀，防復(fù)防變，延長生存期的目的。具體地說，要點有三：一為不斷扶正，溫陽宜早，旨在固護正氣，防復(fù)防變，溫陽治法需建立在健脾補腎的基礎(chǔ)之上，時時予以巴戟天、淫羊藿、菟絲子、鎖陽等溫平之劑溫化體內(nèi)陰寒，資助氣血化生，在一定程度上起到養(yǎng)正消積，防復(fù)防變的作用；二為明辨緩急，溫陽為先，急證宜用重劑，疑難雜癥宜重用溫陽，腫瘤患者多在無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差等腫瘤相關(guān)疲乏癥狀，此時予溫平之劑已力不能及，當(dāng)投以仙茅、淫羊藿以溫腎壯陽，兼祛寒濕，甚者可再投以仙鶴草，三仙并用，若投以三仙仍不效，且多現(xiàn)舌苔白厚膩，辨為脾腎陽虛，寒痰內(nèi)壅之證者，則依次投以桂枝、肉桂、附子，甚者兩兩組合而用，寓其溫陽散寒，化痰除濕之意，療效肯定，即為藥弗眩瞑，厥疾弗瘳之意；三為重用溫陽，藥少力專，意在回陽救逆，部分腫瘤患者可出現(xiàn)心包積液等急重癥，臨診重投以制附子劑量大可至15 g，且起效后不予減量、停藥，待身體安和后漸漸少用。換言之，即寓四逆輩、真武湯之意，溫陽固本，利水泄?jié)嵋郧蟀Y消身安?？傊?，溫陽責(zé)之脾腎，扶正即為祛邪，臨診腫瘤當(dāng)擅用溫陽，以防復(fù)防變，延長生命[3]。

2 治病宜灸，選穴精簡，辨治以平為旨

竇氏在“住世之法”中提出：“保命之法：灼灸第一，丹藥第二，附子第三。人至三十，可三年一灸臍下三百壯……令人長生不老。”可見竇氏以灸法扶助陽氣作為養(yǎng)生保健和治療疾病的第一大法。其在書中指出“醫(yī)之治病用灸，如做飯需薪”，提出“大病宜灸”，“如傷寒、疽瘡、勞瘵、中風(fēng)、腫脹、泄瀉、久痢、喉痹、小兒急慢驚風(fēng)、痘疹黑陷等證……若能早灸，自然陽氣不絕，性命堅牢。又世俗用灸，不過三五十壯，殊不知去小疾則愈，駐命根則難”。固護陽氣乃治病之本，且對于急重病證，提倡灸宜早用、用量宜大，“凡大病宜灸臍下五百壯補接真氣為此法也”，即強調(diào)大病治療宜用并且重用灸法，要灸到三百壯以上，方能補接真氣，固守命根，這是竇氏用灸的最大的特點。故《扁鵲心書》云：“世有百余種大病，不用灸艾、丹藥，如何救得性命，劫得病回？灸則陽氣不絕，性命堅牢?！痹谥芯砑跋戮淼膬?nèi)、婦、兒等各科雜病的論治中，竇氏的這一觀點體現(xiàn)的尤為明顯。

竇氏在選穴上主張“少而精”，一般每次一穴，多則二、三穴?！侗怡o心書》卷下“周身各穴”列常用穴位26個，用灸法所治的80余種病證中，所涉穴位僅有23個，且其中關(guān)元、命關(guān)二穴尤受重視。竇氏溫補脾陽用命關(guān)，他說：“此穴屬脾，又名食竇穴，能按脾臟真氣，治三十六種脾病”；溫補腎陽用關(guān)元，此穴位居臍下胞中，又稱丹田，一源而三歧，因為沖、任、督三奇經(jīng)皆發(fā)源于此，該穴又為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，小腸經(jīng)的募穴，功能培腎固本、補益精血，為人體一大強壯穴。

目前，針灸在腫瘤臨床診治中的運用不甚多見，但竇氏大病宜灸，選穴精簡的學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)腫瘤的治則治法與組方用藥仍有積極的意義。腫瘤為“大病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡腫瘤當(dāng)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。故大病宜早治，即治療上應(yīng)首先爭取實施手術(shù)切除病灶或放療消除病灶，這也促使目前新輔助放化療、輔助治療、介入等治療的快速發(fā)展。對于中醫(yī)來說，運用針灸治療腫瘤在實際操作條件上受限較多，但宜提倡在治療期間充分發(fā)揮中醫(yī)病證結(jié)合、整體辨治的治療特色，即根據(jù)腫瘤不同階段的特點確立治則治法[4]。如，腫瘤術(shù)后運用扶正的治法，予以四君子湯、八珍湯、歸脾湯等補益氣血，促進手術(shù)恢復(fù)；腫瘤化療后運用扶正為主，兼顧祛邪的治法，予以麥門冬湯、平胃散、真武湯、五苓散等，發(fā)揮增效減毒、緩解癥狀的作用；針對腫瘤隨訪期的患者，即運用扶正祛邪的治法隨證治之。且亦提倡治療腫瘤的組方用藥要少而精，少不僅指藥物的味數(shù)少，還要求具有同種功效的不同藥物不宜一并予以，少用過于滋膩、敗傷脾胃的中藥，慎用大補大瀉的藥物；精指在治則治法指導(dǎo)下，做好證方相應(yīng)，組方用藥不畫蛇添足。

筆者認為，腫瘤作為慢性病，中醫(yī)的治療目的當(dāng)以“改善癥狀，提高生活治療，延長生存期”為重，以“降低腫瘤標(biāo)志物，消除癌腫”為輔，即以平為旨。因此，各個階段的治則或以扶正為主、或以祛邪為重，各有側(cè)重，隨證而及時調(diào)整；在健脾補腎治法的基礎(chǔ)上，或以解決癥狀為主，如運用甘溫除熱法，利濕退黃法等，或以病因病機為主，如運用化痰、解毒、疏肝、活血、泄?jié)嶂T法，審癥求因，辨證論治，避免祛邪治法的簡單疊加；組方上以十五六味為佳，最好不要超過二十二味，提倡經(jīng)方的使用；用藥上以求簡明扼要，以固護脾胃，持續(xù)治療為原則。

3 藥灸并舉，忌用寒下，中西醫(yī)學(xué)融合

竇氏對運用艾灸與藥物治病的指導(dǎo)理念是一樣的，即顧護人體陽氣。因此，竇氏極其擅長運用溫補陽氣的姜、附、硫、烏等一類的藥物，其處方藥味少而精，配伍巧妙，藥簡而力專。且其一再強調(diào)“忌用轉(zhuǎn)下”“禁用寒涼”，對時醫(yī)濫用寒涼藥的做法深表反對，痛斥其非。當(dāng)然，對于有毒的烏、附等藥，還是應(yīng)當(dāng)慎重使用，以求其全。

筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤即是整體觀與還原論的最佳融合，既考慮微觀病灶，又顧及整體功能。當(dāng)然中西醫(yī)各司其職，各自發(fā)揮治療特色是保障療效的前提[5]。同時，對于抗腫瘤作用的中藥的運用，筆者仍作一些闡述。抗腫瘤中藥多具有清熱解毒，化痰燥濕，軟堅散結(jié)等作用，多為寒涼性味的藥物，持續(xù)服用對人體的氣血化生運化具有一定的影響，且其抗腫瘤作用機理與諸多化療藥物的作用機制大同而小異，但各個中藥的抗腫瘤作用效果倒是各有差異。但化療藥物尚且要求周期運用，以最大程度減輕毒副反應(yīng)，保證化療的延續(xù)性，故此類中藥怎能持續(xù)運用？且藥物諸如紅豆杉、炮甲片等，諸多患者持續(xù)服藥后多有惡心、納差等諸多不適，治療無以為繼。故筆者提倡對清熱解毒的藥物，當(dāng)酌情選用，大膽取舍，當(dāng)用則用，不用即去。即，對術(shù)后、放化療治療后的患者，多不運用該類藥物；對內(nèi)分泌治療的患者，適時選用，序貫治之；對隨訪期的患者，在辨證指導(dǎo)下于扶正治療的基礎(chǔ)上適時選用，替換治療；對終末期的患者，宜不再提倡運用該類藥物。無論抗癌治療能否獲益，清熱解毒的藥物均當(dāng)酌情選用，一為固護脾胃功能，保證治療的延續(xù)性，二為充分發(fā)揮中醫(yī)藥抗腫瘤的藥理作用，避免藥物的耐藥，三為平衡陰陽，最終實現(xiàn)帶瘤生存。

4 明晰經(jīng)絡(luò)，識病溯源，注重病證結(jié)合

竇氏治病注重用灸法，故書中首先論述了治病當(dāng)明經(jīng)絡(luò)，方可識病根源，藥灸方能徑達其處而奏效的思想。論中引《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”。竇氏精于辨證，從其尸厥取中脘，瘋狂妄語灸巨闕(心募穴)，肺病寒脹取中府等治法當(dāng)中可見一斑。故在明晰經(jīng)絡(luò)前提下更重視固護脾腎陽氣，即是本書的辨治特色。故提示宜遵循經(jīng)絡(luò)循行與臟腑互為表里的關(guān)系認識腫瘤疾病變化的內(nèi)在規(guī)律，進而應(yīng)用“治未病”理論，“見肝之病、知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，扶正與祛邪并重，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。例如，根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，治肺癌兼以通腑，治腸癌配合宣肺，即是此意[6]。

筆者認為，“治未病”理論應(yīng)貫穿于腫瘤防治的全過程。在未病先防方面，采取各種中醫(yī)干預(yù)手段，預(yù)防腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在既病防變方面，運用扶正祛邪法，防止腫瘤疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。在瘥后防復(fù)方面，在腫瘤手術(shù)根治和放化療后，以扶正為主，兼清余邪，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)[7]。

《扁鵲心書》內(nèi)容豐富，治法獨特，論述簡明，條理明晰，其大病宜灸、溫補脾腎、反對寒涼、忌轉(zhuǎn)用下的學(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。竇氏生于宋之中葉，后于錢乙而略先于李杲，且與李杲同為真定人。錢乙立五臟辨證與五臟補瀉之法，李杲重從脾胃論治，竇氏居其中，論當(dāng)明經(jīng)絡(luò)以順承錢氏、論須識扶陽而下啟李杲，既促進臟腑辨證的發(fā)展，亦對脾胃理論有所啟發(fā)；及至金元，名醫(yī)羅天益擅用灸法溫補中焦以治疾病，體現(xiàn)了竇氏灸法對后世的積極影響；明代薛己以溫補聞名，并重脾腎，今人以為可溯李杲，實則溫補脾腎、治病宜灸乃竇氏之思想，故竇氏對溫補派發(fā)展亦有促進作用；及至近現(xiàn)代，鄭欽安、盧崇漢、李可等“火神派”代表人物，亦重《扁鵲心書》中“人之真元乃一身主宰，真氣強則人強，虛則人病，脫則人死，保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三”“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本”之論，擅用附子大補元陽、散寒救逆，極大地豐富了溫陽治法的內(nèi)容。

《扁鵲心書》不失為一本較好的綜合性醫(yī)學(xué)著作，書中對血證、神志病亦有涉獵，且臨床諸多少見腫瘤疾病，如精原細胞瘤、脂肪肉瘤、軟組織惡性腫瘤、胸腺瘤、黑色素瘤等，運用溫陽治法亦能取得較好的療效，也客觀說明了《扁鵲心書》學(xué)術(shù)思想的科學(xué)性和實際意義。筆者希望通過本次整理研究工作，盡可能地保留《扁鵲心書》的古籍原貌，也通過論述該書對防治腫瘤的啟發(fā)，更好地豐富中醫(yī)腫瘤的治療內(nèi)容，為中醫(yī)藥事業(yè)的進一步發(fā)展貢獻綿力。

[1]柴可群，鄭建功．毒與癌癥發(fā)病關(guān)系探析[J]．浙江中醫(yī)雜志，2002，37(7)：304-307．

[2]柴可群，王德玉．從痰論治腫瘤疾病[J]．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，20(2)：1-3，56．

[3]柴可群，陳嘉斌，陳淼，等．中醫(yī)“病證結(jié)合”診療模式在腫瘤康復(fù)與姑息治療中的運用[J]．中醫(yī)雜志，2015，56(1)：24-27.

[4]陳嘉斌，柴可群，江灶坤，等．病證結(jié)合、扶正為本、防復(fù)防變—論《金匱要略》對腫瘤臨床診治的啟發(fā)[J]．新中醫(yī)，2014，46(11)：13-16．

[5]林麗珠，肖志偉．中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的幾點思路[J]．中醫(yī)雜志，2012，53(18)：1554-1556．

[6]徐國暑，陳嘉斌，柴可群．柴可群扶正氣祛痰毒調(diào)情志防治腫瘤經(jīng)驗擷菁[J]．浙江中醫(yī)雜志，2014，49(10)：703-705．

[7]柴可群．培本化痰解郁治法理念在惡性腫瘤臨床中的應(yīng)用探析[J]．浙江中醫(yī)雜志，2013，48(11)：785-787．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

Emphasizing Warming Yang and Using Heat-clearing and Toxicity-removing Herbs Conditionally：Enlightenment of Academic Thoughts of Bian Que Xin Shu for Preventing and Treating Tumor

CHAI Kequn，CHEN Jiabin

It is indicated that reinforcing and protecting Yang has great significance for the prevention and treatment of tumor. In this assay，we advocated that yang-warming Chinese medicine should be used appropriately all the way through the treatment to reinforce and protect spleen and kidney，and prevent recurrence and deterioration.Chinese medicine of clearing heat and toxicity should also be used conditionally to eliminate cancerous toxin.By this way，the therapeutic characteristics of Chinese medicine of disease-syndrome combination and holistic treatment willplay a good role in preventing and treating tumor.

Bian Que Xin Shu(enlightened views of Chinese ancient physician Bian Que)；Warming yang；Tumor

R249

A

0256-7415（2015）05-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.001

2014-11-09

浙江省中醫(yī)藥科技專項計劃項目（2011ZZX001-10）；浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)項目（2012ZGG003）

柴可群（1962-），男，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事中醫(yī)藥防治腫瘤的臨床與科研工作。