陳先剛，陳 磊

（重慶市渝中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，400010）

接種卡介苗后偶合郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥1例調(diào)查

陳先剛，陳 磊

（重慶市渝中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，400010）

組織細(xì)胞增多癥，郎格爾漢斯細(xì)胞；卡介苗；病例報告

2012年6月12日，重慶市渝中區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）接重慶市婦幼保健院預(yù)防接種門診報告：1名5個月齡嬰兒出現(xiàn)左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，懷疑與接種卡介苗有關(guān)。渝中區(qū)CDC接到報告后隨即開展了流行病學(xué)調(diào)查和追蹤隨訪?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 流行病學(xué)調(diào)查情況 患兒，男，2012年1月5日生，家住重慶市江北區(qū)，出生體質(zhì)量3.5 kg，新生兒Apgar評分為10分，身體健康。

1.2 卡介苗接種史 該患兒于2012年2月8日在重慶市婦幼保健院接種1劑卡介苗（接種劑量：0.1mL；接種部位：左上臂；注射途徑：皮內(nèi)注射）。

1.3 其他疫苗接種史 2012年1月5日接種乙型肝炎（乙肝）疫苗第1劑，2012年2月8日接種乙肝疫苗第2劑，2012年4月9日口服脊灰疫苗第1劑、接種百白破疫苗第1劑，2012年5月11日口服脊灰疫苗第2劑、接種百白破疫苗第2劑。

1.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 接種疫苗后均無明顯不良反應(yīng)，家長自訴3個月齡時卡介苗接種部位出現(xiàn)紅色丘疹，一直未破潰結(jié)疤，且未給予處理。

1.5 既往史 （1）既往疾病史：患過1次肺炎、1次腹瀉病，均已痊愈；（2）家長自訴家族中無癲癇、腦病、神經(jīng)精神病、過敏和遺傳性疾病史。

1.6 就診史 （1）2012年6月11日，患兒家長給小孩洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)腋下有包塊，電話告知原接種單位，并到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診就診，醫(yī)生未明確診斷，建議加強(qiáng)隨訪。6月12日渝中區(qū)CDC開展前期調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大外其他無明顯異常。28日隨訪發(fā)現(xiàn)包塊已擴(kuò)至右側(cè)腋下，初步懷疑是接種卡介苗后的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，同時不排除其他疾病，遂建議家長立即到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診，明確病因。（2）2012年7月4日，該患兒以“左側(cè)腋下包塊1個月，伴咳嗽20 d”入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科治療。經(jīng)查體，淺表淋巴結(jié)：左側(cè)頸部捫及2.0 cm×2.0 cm淋巴結(jié)1枚，右側(cè)頸部（1.0～2.0）cm×（0.8～2.0）cm淋巴結(jié)3～5枚，雙側(cè)腋下捫及3.0 cm×3.0cm淋巴結(jié)各1枚，左側(cè)腹股溝捫及1.0 cm×1.0 cm淋巴結(jié)1枚；部分淋巴結(jié)有融合，質(zhì)中活動，表面皮膚無紅腫、破潰，按壓時患兒無哭鬧。左側(cè)腋下彩色多普勒超聲示左側(cè)腋下淋巴結(jié)病變。入院診斷為以下疾?。孩兕i、腋下淋巴結(jié)核；②播散性卡介苗??；③原發(fā)性免疫缺陷?。虎芰馨土?；⑤肺炎。其他檢查：2012年7月4日結(jié)核菌素試驗（PPD）陰性。7月6日胃液未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)：正常菌群。7月13日左上臂丘皰疹液涂片未找到抗酸桿菌，7月16日左側(cè)腋下淋巴結(jié)切除活檢找到郎格罕細(xì)胞。免疫球蛋白：IgG 7.7 g/L，IgE 15.5 U/mL，IgA 0.476 g/L，IgM1.25 g/L。7月19日修訂診斷：①郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥（LCH）；②肺炎；③巨細(xì)胞病毒感染；④營養(yǎng)缺血性貧血。7月23日，該患兒轉(zhuǎn)入血液腫瘤科行局限病灶手術(shù)和潑尼松、長春地辛等藥物化療，同時給予抗感染和支持藥物治療，2012年8月4日Ⅰ期治療結(jié)束，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.7 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）診斷 結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、診斷和治療相關(guān)情況，2012年8月16日重慶市渝中區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組診斷結(jié)果為該患兒多處淋巴結(jié)腫大病因是郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥，屬疫苗接種偶合。診斷依據(jù)如下：（1）患兒多處淋巴結(jié)腫大發(fā)生于卡介苗接種之后；（2）患兒相關(guān)結(jié)核桿菌檢查均為陰性；（3）淋巴結(jié)切片活檢找到郎格罕細(xì)胞，明確了疾病診斷。

2 討 論

卡介苗是全球使用時間最長的疫苗，自20世紀(jì)60年代以來，除少數(shù)發(fā)達(dá)國家外，幾乎所有國家都進(jìn)行了卡介苗的常規(guī)接種，每年大約有1億兒童接種卡介苗，累計接種超過40億人[1]。目前我國使用的卡介苗是由活的無毒牛型結(jié)核桿菌制成，人體通過接種卡介苗引起輕微感染而產(chǎn)生對人型結(jié)核桿菌的免疫力，但引起的機(jī)體免疫反應(yīng)及其機(jī)制尚未完全研究清楚，幾十年來對卡介苗的真正有效性一直有爭論。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，卡介苗是預(yù)防和控制結(jié)核病的有效預(yù)防制劑之一，特別是對預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和全身性粟粒性結(jié)核具有較高的保護(hù)力[2]，同時在預(yù)防麻風(fēng)病方面也非常有效，可能在全球麻風(fēng)病發(fā)病率上起作用[3]，因此按照國家免疫規(guī)劃程序接種卡介苗是非常有必要的。90%～95%的卡介苗受種者會出現(xiàn)局部反應(yīng)，一般在3個月內(nèi)會自行愈合形成卡痕，常見的卡介苗接種不良反應(yīng)是腋下淋巴結(jié)炎和接種處膿腫，一般預(yù)后良好[4]，局部皮膚損傷和淋巴結(jié)炎通常在接種疫苗后幾周至幾個月內(nèi)出現(xiàn)，但是免疫功能正常者的癥狀會延展數(shù)月，免疫功能低下者會延展數(shù)年。極少數(shù)卡介苗受種者會發(fā)生局部淋巴結(jié)炎，接種位置同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)均會被累及[1]，同時致死性播散性卡介苗病大部分發(fā)生在細(xì)胞免疫應(yīng)答嚴(yán)重缺陷的個體中[2]。故對出現(xiàn)嚴(yán)重卡介苗接種不良反應(yīng)的患兒建議行免疫功能篩查[4]。

LCH，原名為組織細(xì)胞增生癥X，是一組好發(fā)于小兒的病因不明的疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以多器官組織細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)，病灶內(nèi)浸潤的組織細(xì)胞中含有病理性的郎格罕細(xì)胞[5]。LCH年發(fā)病率0.02/10 000～0.4/10000，可見于任何年齡組，好發(fā)于1～3歲嬰幼兒，男女之比約為2∶1，75%以上患者在10歲前可確診，病程可短至數(shù)周或長達(dá)數(shù)年[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為分化性組織細(xì)胞增生癥，介于免疫反應(yīng)性非腫瘤性增生和惡性腫瘤性組織細(xì)胞增生疾病之間，也有認(rèn)為是一種惡性克隆性疾病。多數(shù)研究表明，LCH的發(fā)生可能與免疫缺陷有關(guān)，病理活檢見到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)[7]。

目前，在國內(nèi)處理卡介苗接種后的不良反應(yīng)一直是預(yù)防接種工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，淋巴結(jié)炎和接種處膿腫的處理因為康復(fù)時間較長而常引起家長投訴或醫(yī)療糾紛。本文介紹的接種卡介苗后偶合LCH罕見文獻(xiàn)報道，該事件提示在處理接種卡介苗后引起淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)炎）的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)時，預(yù)防接種專業(yè)人員不僅要考慮卡介苗本身引起的不良反應(yīng)，同時也不能排除諸如LCH等罕見疾病的偶合發(fā)生，這需要醫(yī)務(wù)人員提前做好與兒童家長的溝通解釋工作，以利于后續(xù)處理類似事件留下余地，同時盡量安排患兒到正規(guī)兒童?？漆t(yī)院就診，避免誤診。

[1]普洛特金.疫苗學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：935.

[2]楊永弘.兒科疫苗學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2013：193.

[3]Orege PA，F(xiàn)ine PEM，Lucas SB，et al.Case control study of BCG vaccination as a risk factor for leprosy and tuberculosis in Western Kenya[J]. Int J Lepr，1993（61）：542-549.

[4]陳鳳.小兒卡介苗接種不良反應(yīng)的73例臨床分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

[5]金明衛(wèi)，薛天陽，高吉照，等.兒童郎格罕組織細(xì)胞增生癥28例臨床分析[J].臨床薈萃，2010，25（13）：1155-1157.

[6]高舉，袁粒星.郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（15）：1037-1040.

[7]沈振宇，丘小汕，黃婷婷.郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的病理診斷[J].中國小兒血液，2003，8（6）：256-258.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.070

C

1009-5519（2015）16-2565-02

2015-05-01）

陳先剛（1981-），男，四川廣漢人，碩士研究生，主管醫(yī)師，主要從事傳染病管理及免疫規(guī)劃工作；E-mail：cqyzqjmk@126.com。