靳峰妮綜述，范 旻審校

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，新疆烏魯木齊830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，新疆烏魯木齊830000）

重癥肺炎的營(yíng)養(yǎng)治療研究進(jìn)展

靳峰妮1綜述，范 旻2審校

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，新疆烏魯木齊830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，新疆烏魯木齊830000）

肺炎；危重??；腸道營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)支持；綜述

重癥肺炎患者由于感染、發(fā)熱、呼吸衰竭的存在，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量及蛋白質(zhì)的需求增加，加之一種或多種基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良使患者的呼吸肌收縮功能、肺功能、免疫功能等嚴(yán)重受損，致使感染加重，是重癥肺炎難治和加重的重要原因。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的預(yù)后，因此重癥肺炎的綜合救治中，營(yíng)養(yǎng)治療是不容忽視的。本文就近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)重癥肺炎的營(yíng)養(yǎng)治療概況作如下綜述。

1 重癥肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良

重癥肺炎是臨床上一類常見的危重癥，除了導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重病變外，還可累及心臟、腎臟、肝臟、大腦等多臟器，起病急，變化快，治療困難，病死率高。據(jù)報(bào)道，我國(guó)重癥肺炎的病死率約53%[1]，歐美國(guó)家的病死率波動(dòng)在27%～67%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)病率和住院病死率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。夏進(jìn)等[4]在呼吸科住院患者中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性最大，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者平均住院時(shí)間[（13.4±10.0）d和（10.0±5.0）d]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。龍懷聰?shù)萚5]研究發(fā)現(xiàn)，不充分的營(yíng)養(yǎng)治療是重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素之一，達(dá)不到目標(biāo)劑量營(yíng)養(yǎng)治療的患者病死率明顯升高，張子書[6]報(bào)道，重癥肺炎患者給予營(yíng)養(yǎng)治療后，研究組的病死率（6.7%）較對(duì)照組（28.3%）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 重癥肺炎營(yíng)養(yǎng)不良的原因

2.1 胃腸道因素 重癥肺炎患者由于缺氧和使用廣譜抗生素，加上呼吸機(jī)的應(yīng)用，使正常生理的負(fù)壓通氣改為正壓通氣，膈肌下移，腹壓增加，胃腸道淤血、水腫，蠕動(dòng)減弱，正常菌群失調(diào)，腸黏膜屏障功能發(fā)生一系列改變，腸黏膜通透性增加，胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足；另外，由于患者不能正常進(jìn)食，胰島素抵抗、糖異生增強(qiáng)、脂肪氧化加速、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 代謝因素 重癥肺炎患者由于感染、細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧等多種因素引起機(jī)體代謝及內(nèi)分泌紊亂，交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致血糖增高、蛋白質(zhì)分解及能量消耗顯著增加，同時(shí)氧合障礙也直接干擾細(xì)胞的代謝過程；其次，機(jī)械通氣后患者因意識(shí)、體力、創(chuàng)傷、焦慮、恐懼等刺激，組織灌注不足和嚴(yán)重的低蛋白血癥，消化系統(tǒng)功能發(fā)生嚴(yán)重的損害，使機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)加重，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良[7]。

2.3 能量消耗增加 重癥肺炎患者由于嚴(yán)重的通氣或換氣功能障礙、低氧血癥，機(jī)體會(huì)代償性地出現(xiàn)呼吸頻率增加，呼吸肌做功和氧耗量增加，機(jī)體的靜息能量消耗與活動(dòng)時(shí)能量消耗明顯增加，用于呼吸的能量可較健康人升高10倍，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、清蛋白減少、體質(zhì)量減輕、免疫功能低下和肺功能進(jìn)行性損傷等。本課題組用美國(guó)MEDGRAPHIC公司生產(chǎn)的代謝車（CCM）測(cè)定了98例重癥肺炎患者的靜息能量消耗值（REE），結(jié)果表明，其REE為估計(jì)值的100%～130%。

3 重癥肺炎營(yíng)養(yǎng)的治療進(jìn)展

3.1 營(yíng)養(yǎng)治療的目的 營(yíng)養(yǎng)治療不僅給重癥肺炎患者提供能量及組織代謝所需的營(yíng)養(yǎng)底物，保持呼吸肌正常的收縮力，防止呼吸肌的萎縮；更重要的是通過各種營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，調(diào)控代謝失常，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能；調(diào)節(jié)炎癥因子的生成和釋放，減輕炎性反應(yīng)；改善腸道功能，維護(hù)腸黏膜屏障，恢復(fù)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，抑制致病菌的生長(zhǎng)，減少腸源性感染。

3.2 營(yíng)養(yǎng)治療的方式 臨床上經(jīng)常用的營(yíng)養(yǎng)治療方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（PN）。在預(yù)防腸黏膜萎縮、保護(hù)腸黏膜屏障功能、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用等方面EN均優(yōu)于PN。鄧青南等[8]和王傳湄等[9]研究表明，經(jīng)EN治療后的重癥肺炎患者較完全PN者，血清前白蛋白、清蛋白、總蛋白和血紅蛋白、免疫球蛋白均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；齊玲等[10]在研究腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)重癥肺炎的效果時(shí)表明，EN組和PN組總有效率為94.74%、78.95%，EN組的效果要優(yōu)于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=4.1455，P＜0.05）；王遠(yuǎn)方等[11]報(bào)道，EN組CD3+、CD4+及CD23+均高于PN組，而CD8+低于PN組，EN組的并發(fā)癥發(fā)生率低于PN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而昌盛等[12]研究表明，EN組胃腸道不耐受的發(fā)生率明顯高于（PN+EN）組，兩組總住院時(shí)間[（23.9±4.5）d和（21.4±5.5）d]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然只要胃腸道功能允許，優(yōu)先選擇EN已成為營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則，但對(duì)于不具備EN條件的患者，可先選擇PN治療，待病情允許后再過渡為EN治療，行EN+PN混合營(yíng)養(yǎng)治療同樣有利于救治。因此，對(duì)于重癥肺炎患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。

3.3 營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī) 目前，對(duì)于重癥肺炎患者營(yíng)養(yǎng)治療的具體時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外很多資料報(bào)道，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以明顯改善機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早期撤機(jī)，縮短入住ICU時(shí)間[13-15]；戴幼竹等[16]的研究表明，機(jī)械通氣開始后48 h內(nèi)實(shí)施EN比48 h后實(shí)施EN的患者前清蛋白水平明顯升高，氮平衡恢復(fù)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU和住院時(shí)間均短于晚期EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而黃業(yè)清等[17]發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)EN（A組）組和24～48h EN組（B組）治療后，A組的EN達(dá)標(biāo)率顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組胃腸道并發(fā)癥和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ASPEN/SCCM）營(yíng)養(yǎng)支持指南建議機(jī)械通氣后24～48 h即可開始EN，并指出無腸鳴音或未排氣排便并不能成為不開展EN治療的原因[18]。國(guó)內(nèi)外臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡早（＜48h）給予目標(biāo)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可顯著改善重癥患者的預(yù)后[19-20]。因此，目前多主張對(duì)于進(jìn)食量不足或不能進(jìn)食或重癥肺炎患者，在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，于24～48 h給予EN，可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功率。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的主要途徑有經(jīng)口和管飼。管飼包括鼻胃管、鼻腸管、造口導(dǎo)管途徑（胃造口、空腸造口、頸食管造口）。由于重癥肺炎患者多不能經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)支持方式主要是管飼。焦憲法等[21]發(fā)現(xiàn)，鼻胃管途徑操作簡(jiǎn)單，成功率高，在控制好營(yíng)養(yǎng)速度和總量的情況下，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均勻流入小腸，延長(zhǎng)了消化時(shí)間，腸道耐受性較好；黃瑛[22]對(duì)行機(jī)械通氣的患者分別給予鼻腸管（觀察組）和鼻胃管（對(duì)照組）途徑行EN，結(jié)果表明，兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率（21.0%和62.9%）、機(jī)械通氣時(shí)間[（5.2±1）d和（9.2±1.7）d]、入住ICU時(shí)間[（7.6±1.4）d和（12.2±1.6）d]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻腸管EN治療可耐受的時(shí)間[（60.1± 10.6）h]較鼻胃管[（148.4±8.2）h]提前[23]，能更早達(dá)到目標(biāo)劑量；黎焯基等[24]對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管組較鼻胃管組的不良反應(yīng)發(fā)生率[反流/嘔吐（3.7%和33.3%）、誤吸（0和29.6%）、腹脹（7.4%和40.7%）、腹瀉（7.4%和37.0%）]明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Segal等[25]認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃液內(nèi)致病微生物陽性率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于經(jīng)鼻管飼營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣合并嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙者，預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于30 d，無置管禁忌證者應(yīng)考慮實(shí)施[26-27]。

3.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要包括勻漿膳和商品制劑。勻漿膳由自然食物研磨混合而成，來源豐富，但易被污染，且比較稠厚，不易通過管路輸注，使應(yīng)用范圍受限[28]。商品營(yíng)養(yǎng)制劑按其營(yíng)養(yǎng)成分的組成和功能，基本分為三大類：整蛋白型、預(yù)消化型、特殊疾病型（心、肺、肝、腎功能衰竭、治療某些代謝缺陷癥專用型）。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占比例分別為60.9%、23.7%、15.4%。重癥肺炎患者本身肺功能較差，太多的碳水化合物會(huì)加重高碳酸血癥，影響患者脫機(jī)，因此，重癥肺炎患者營(yíng)養(yǎng)制劑選擇時(shí)控制碳水化合物是非常重要的。脂肪比碳水化合物提供的熱能高1倍，同時(shí)還能提供機(jī)體必需的脂肪酸。研究顯示，高脂低糖EN（糖脂蛋白比為32%、50%、18%）對(duì)機(jī)械通氣患者肺功能改善較傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)EN（糖脂蛋白比為（49%、35%、16%）更顯著[29-30]；趙慶偉等[31]應(yīng)用糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例（35%、45%、20%）的EN與傳統(tǒng)（25%、58%、17%）的EN對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果高脂低糖組能明顯減少CO2的產(chǎn)生，利于肺功能的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

3.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中，胃腸道不耐受是最常見的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，胃潴留在危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的發(fā)生率為10%～51%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.00%～46.43%，差別較大[32]。重癥患者因胃腸動(dòng)力紊亂或胃腸道的不耐受，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被迫中斷，從而延遲了營(yíng)養(yǎng)治療開始的最佳時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致實(shí)際營(yíng)養(yǎng)的攝入量低于設(shè)定的目標(biāo)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療成本，影響營(yíng)養(yǎng)治療效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受是多種因素作用的結(jié)果[33]，但與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇有直接關(guān)系。

4 重癥肺炎的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療及制劑

雖然營(yíng)養(yǎng)治療在重癥肺炎患者的綜合救治過程中的作用已得到大家的共識(shí)，但疾病治療個(gè)體化是循證醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本原則，臨床營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)從支持走向治療，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)方向。近二十多年來，開始強(qiáng)調(diào)不同疾病和患者應(yīng)用特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，重視分層醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療。目前，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療研究的熱點(diǎn)是添加某些具有特殊功能的營(yíng)養(yǎng)素和調(diào)節(jié)因子。使用添加特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的強(qiáng)化EN制劑，如谷氨酰胺、魚油（n-3多不飽和脂肪酸）、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、益生元和益生菌等，可以明顯改善患者免疫狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣和入住ICU的時(shí)間。

目前，臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑還是以國(guó)外產(chǎn)品為主導(dǎo)[34-35]，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品相對(duì)較少，用于特殊患者的腸內(nèi)制劑主要集中于糖尿病、孕產(chǎn)婦等人群。國(guó)外生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是根據(jù)西方國(guó)家人群的生理、病理、解剖和代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)和研發(fā)的，且口感單一，并不適合中國(guó)人的口味及代謝特點(diǎn)，所以出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的并發(fā)癥較多，迫切需要研發(fā)出適合中國(guó)人代謝特點(diǎn)及口味習(xí)慣的、針對(duì)重癥肺炎的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。

綜上所述，臨床營(yíng)養(yǎng)治療作為重癥肺炎患者救治過程中的一項(xiàng)重要舉措，越來越受廣大臨床醫(yī)生重視?，F(xiàn)有的各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但仍然有許多亟待解決的問題。例如，在不同的生理、病理?xiàng)l件下如何做到科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)治療方案；如何減少營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥；如何進(jìn)一步提高輸注的安全性和營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性；如何使每一例患者都能達(dá)到目標(biāo)劑量；如何能夠針對(duì)不同疾病的代謝特點(diǎn)使用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)制劑等。為順應(yīng)這種要求，EN制劑的新產(chǎn)品不斷推出，配方也不斷優(yōu)化。將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的食療融入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療之中，符合專家對(duì)未來臨床營(yíng)養(yǎng)治療的推測(cè)和臨床營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

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國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃（2012BAI35B03）。

靳峰妮（1982-），女，山西運(yùn)城人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事危重癥患者的臨床營(yíng)養(yǎng)治療工作；E-mail：176762999@qq.com。