楊曙東，何日明，祁愛(ài)蓉，楊棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518033

李順民教授治療尿路結(jié)石經(jīng)驗(yàn)介紹

楊曙東，何日明，祁愛(ài)蓉，楊棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518033

尿路結(jié)石；三金三子湯；中醫(yī)藥療法；李順民

尿路結(jié)石乃尿石癥，其典型癥狀為疼痛和血尿，輕者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿路梗阻，甚至損傷腎功能。在我國(guó)，尿路結(jié)石的發(fā)病率逐年增高［1］，其中，南方是北方的2倍，尤以珠三角地區(qū)發(fā)病率最高。據(jù)謝偉基等［2］對(duì)廣東汕頭地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2014年當(dāng)?shù)啬蚵方Y(jié)石發(fā)病率為7.55%。中醫(yī)藥在治療尿路結(jié)石方面較單純手術(shù)方法更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一定大小范圍內(nèi)的結(jié)石，使用中醫(yī)藥治療，能減少手術(shù)取石及激光碎石帶來(lái)的損傷及不良并發(fā)癥［3］。李順民教授在診治尿路結(jié)石上有其獨(dú)到之處，筆者有幸跟師于側(cè)，現(xiàn)將李順民教授治療尿路結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

《太平惠民和劑局方》對(duì)石淋的病機(jī)進(jìn)行了高度概括：“腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，淋瀝不宣……”《醫(yī)學(xué)正傳·淋閉》曰：“原其為病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運(yùn)化精微，清濁相混……漸成淋閉之候”，明確指出石淋是因脾腎兩虛，脾主運(yùn)化，腎司二便，膀胱排泄正常與否，取決于腎的氣化功能，腎虛則氣化失司，脾虛則運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，濕熱乘腎虛而蘊(yùn)于下焦，而煉砂成石。故尿路結(jié)石病位在腎與膀胱，與脾臟密切相關(guān)。脾腎虧（氣）虛，腎與膀胱相表里，腎臟是膀胱氣化動(dòng)力的來(lái)源，腎虛則膀胱氣化不利，排泄功能失常。腎為先天之本，脾后天之本，脾健需腎陽(yáng)溫煦，腎強(qiáng)需脾精濡養(yǎng)，兩者在生理病理上相互影響。脾主肌肉，人體筋骨肌肉，均需要脾輸送精微，才能維持正常生理功能，否則精微不布，氣血不足，則肌肉痿軟不用。腎、膀胱、泌尿道均由大量肌肉組成，脾虛失健運(yùn)，致其收縮排泄功能失常，則無(wú)力推動(dòng)與凈化，使尿中雜質(zhì)沉積，最終形成砂石。下焦?jié)駸?，濕熱蘊(yùn)于下焦，尿中雜質(zhì)受其煎熬，日久結(jié)成砂石。《素問(wèn)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕熱的產(chǎn)生，多因脾虛不運(yùn)而來(lái)。脾虛不能運(yùn)化津液，濕從中生，蘊(yùn)久化熱，乘腎虛之危，轉(zhuǎn)傳下焦而產(chǎn)生尿路結(jié)石。氣滯血瘀，脾虛濕困，中氣不運(yùn)，則胃失和降，肝木郁而不升，而致氣滯血瘀。氣滯血瘀則尿道不暢，形成砂石。砂石形成之后，可阻塞尿道，又會(huì)致使氣機(jī)郁滯，血停濕聚。故砂石與氣滯血瘀之間相互作用，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。

2　辨證論治

本病的病機(jī)為脾腎虧虛，濕瘀內(nèi)阻，脾腎虧虛為本，濕熱、氣滯、瘀血為標(biāo)。治療上，急性期當(dāng)以清熱利濕，通淋化石為主，慢性期則以補(bǔ)益脾腎為法，輔以活血化瘀，切忌見(jiàn)石治石，一方到底，拘泥不變。李順民教授根據(jù)脾腎相關(guān)理論自擬三金三子湯，處方：黃芪、海金沙、川牛膝、車前子各30 g，金錢草60 g，紅花、雞內(nèi)金、萊菔子、石韋各10 g，瞿麥、冬葵子各15 g，生甘草5 g。方中金錢草為君藥，具有清熱利濕通淋之功效，現(xiàn)代藥理研究表明其具有利尿作用，并能增加尿量、擴(kuò)張輸尿管并增強(qiáng)輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的排出；大劑量黃芪益氣健脾化濕，達(dá)到“氣行則水行”、“氣行則石行”的目的，是李教授治療結(jié)石的常用藥對(duì)。隨證加減：熱重者加黃柏、知母；濕重者加薏苡仁；陰血不足者加生地黃、女貞子；疼痛明顯者加延胡索、烏藥；血尿明顯者加小薊炭、藕節(jié)、白茅根；對(duì)結(jié)石較大，嵌頓較久，體質(zhì)較好者，加皂角刺、穿山甲片；對(duì)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)石需要溶解者，重用雞內(nèi)金，加威靈仙、三棱；腎下極結(jié)石者，加升麻、枳殼。李教授根據(jù)該經(jīng)驗(yàn)方中制成尿石清顆粒運(yùn)用于臨床，療效滿意，而且可以減少ESWL術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)［4～5］。

3　預(yù)防復(fù)發(fā)

對(duì)于門診復(fù)診的患者，李順民教授均會(huì)叮囑其在平時(shí)可用鮮玉米須、金錢草各30g，煎水代茶飲，長(zhǎng)期堅(jiān)持，可降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率亦較低。同時(shí)，改善飲食及飲水習(xí)慣，如限制鹽和動(dòng)物蛋白的攝入量，多喝水，勤排尿，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常輕叩擊腰部腎俞穴，亦有助于尿路結(jié)石的防治。

4　病案舉例

陳某，男，74歲。因“腰痛間作20余年，再發(fā)3天”來(lái)診?；颊?0多年突發(fā)右側(cè)腰痛，伴肉眼尿血，B超提示“雙腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石”，經(jīng)碎石治療后排出結(jié)石數(shù)顆，雙腎結(jié)石仍存在，多次中西醫(yī)結(jié)合治療未見(jiàn)明顯效果。3天前再次出現(xiàn)腰痛?？淘\：疲勞氣短，腰酸痛，雙下肢乏力，偶有頭暈，眼矇，納眠差，二便調(diào)，無(wú)尿頻、無(wú)尿急、無(wú)尿痛，舌淡暗邊有齒印、苔白膩，脈細(xì)澀。診斷：腰痛（氣虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊(yùn)）；治以益氣活血，清利濕熱為法，方以三金三子湯加減，處方：黃芪50 g，金錢草、炒萊菔子各20 g，雞內(nèi)金、紅花、地龍各10 g，甘草5 g，白茅根、車前子、雞血藤、川牛膝、薏苡仁各30 g，丹參、澤瀉各15 g，桂枝3 g。自訴服藥4天后排出綠豆大結(jié)石3粒，腰痛緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，守方繼服10劑后諸癥減輕，復(fù)查B超未見(jiàn)異常。

按：李順民教授認(rèn)為該患者起病最初可能由濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦所致結(jié)石，但其后因遷延難愈，導(dǎo)致氣虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊(yùn)成砂石，臨床出現(xiàn)疲勞氣短、雙下肢乏力、納差等癥狀，故未予常規(guī)清熱利濕通淋之法，而改以健脾利濕，活血通淋為大法。該方重用黃芪50 g，并加入桂枝通陽(yáng)利水，使得該方偏于溫和而無(wú)寒涼之弊。結(jié)石部位在腎在臟，較之在膀胱在腑要難排出，遷延日久，往往會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛，氣虛不能行水，水停則砂石沉積，不能隨尿液排出，因此素體本虛或腎結(jié)石遷延難愈者，當(dāng)從脾腎論治。正如清代葉天士所言：“治淋之法，實(shí)者宣通水道，虛者調(diào)養(yǎng)中州，若虛實(shí)相兼，又有益臟通腑之法”。

［1］ Wilkinson H.Clinical investigation and management of patientswithrenal stones［J］.AnnClinBiochem，2001，38（3）：180-187.

［2］謝偉基，林智郡，張夏蘭，等.汕頭地區(qū)在職人員腎結(jié)石發(fā)病率調(diào)查和病因分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（11）：965-967.

［3］洪陽(yáng)春，李珍，陳計(jì)梅，等.益腎活血方治療輸尿管結(jié)石體外震波碎石術(shù)后73例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2013，45（2）：28-29.

［4］易鐵鋼，李順民，林峰.尿石清顆粒在上尿路結(jié)石體外震波碎石后協(xié)同排石628例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，10（6）：386-387.

［5］李順民.三金湯加減方治療上尿路結(jié)石38例臨床療效觀察［J］.北京中醫(yī)，2001，4：24.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2015）09-0020-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.011

2015-07-17

國(guó)家中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2013］47號(hào)）

楊曙東（1972-），男，主任醫(yī)師，主要從事泌尿系臨床工作。