宋均亞，陳亞賓，馮小朵　　指導(dǎo)：吉訓(xùn)超

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510405

吉訓(xùn)超教授辨治兒童咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗

宋均亞1，陳亞賓1，馮小朵1指導(dǎo)：吉訓(xùn)超2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510405

介紹吉訓(xùn)超教授辨治兒童咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗，小兒咳嗽變異性哮喘屬哮喘病范疇，患兒多肺經(jīng)虛寒，水飲內(nèi)伏，遇外風(fēng)侵襲，引動肝風(fēng)，發(fā)為本病，屬本虛標(biāo)實證。治療上，謹(jǐn)守病機，發(fā)作期溫肺化飲，平肝降逆；緩解期不忘扶正固本，瘥后防復(fù)。

咳嗽變異性哮喘；兒童；中醫(yī)療法；平?jīng)_降逆；溫肺化飲；瘥后防復(fù)

吉訓(xùn)超教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，長期從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作。臨床經(jīng)驗豐富，對小兒疾病診治有獨到見解，特別是對咳嗽變異性哮喘（CVA）、厭食癥等慢性疾病。筆者為吉教授的碩士研究生，跟隨其侍診，獲益良多，現(xiàn)將吉教授對CVA的辨證思路、組方遣藥闡述于下。

CVA是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，其不哮不喘，故又稱隱匿性哮喘。臨床以兒童多見，常伴有過敏性鼻炎、濕疹等家族或個人過敏史。CVA以其反復(fù)發(fā)作、病程纏綿難愈等特點，嚴(yán)重影響小兒身心發(fā)育。

1　病因病機

1.1肺經(jīng)虛寒，水飲內(nèi)伏CVA患兒常有面色蒼白，畏寒肢冷，容易感冒，病情反復(fù)發(fā)作的特點，故吉教授認(rèn)為陽氣虛衰、水飲內(nèi)伏在CVA的發(fā)病中有重要作用?！端貑枴ば魑鍤狻分性唬骸爸睾畟巍保渲小皞巍闭?，當(dāng)為損傷肺陽之意。且《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》曰：“五臟皆有陰虛陽虛之別，肺陽虛，則易感冒……”。小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯，以肺、脾、腎三臟更為突出。肺主氣，氣為陽，且小兒稚陽未充，發(fā)病后容易出現(xiàn)陽氣虛衰之陰寒證候。該類患兒常稟賦不足，肺經(jīng)虛寒可因肺衛(wèi)不固，外寒傷肺所致，或因過食生冷、過用寒涼，損傷脾陽，或先天不足，寒從中生，失于溫煦等所致。同時，素體肺、脾、腎虛，不能發(fā)揮其運化敷布、溫煦氣化功能，導(dǎo)致水液代謝失常，水濕停聚而為痰，痰飲內(nèi)伏，形成CVA反復(fù)發(fā)作的夙根。

1.2外風(fēng)侵襲，肝風(fēng)內(nèi)動小兒CVA的發(fā)作特點為陣發(fā)、突發(fā)，且多見咽癢、皮膚瘙癢等癥狀，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”等風(fēng)邪的致病特點。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之分，吉教授認(rèn)為，一方面，外風(fēng)即為六淫邪氣之長，其為外邪致病之先導(dǎo)，且常夾他邪合而傷人。另一方面，CVA發(fā)作亦與內(nèi)風(fēng)息息相關(guān)。外風(fēng)傷表，內(nèi)風(fēng)在肝，即本病與肝密切相關(guān)。

首先，五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，咳嗽發(fā)于肺，不止于肺。肝主疏泄，體陰而用陽，生理上肝為風(fēng)木之臟，主動主升，主外候；病理上肝之陰血易虛，肝陽易亢。足厥陰肝經(jīng)貫膈，上注于肺，功能上肝與肺一升一降，調(diào)節(jié)氣血運行，同時助肺固表，共御外邪；五行上金克木，防肝氣升發(fā)太過；病理上二者相因為病。小兒稚陰未長，肝常有余，即相對肝陰來說，肝陽常有余，故小兒病變更易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，陽亢化風(fēng)的表現(xiàn)。CVA患兒多先天不足，如脾失健運，痰濕內(nèi)生，易致土壅木郁或土虛肝旺；肺氣壅塞，或制約不及，肝郁氣逆；肝腎陰虛，不能涵養(yǎng)肝木等均可致肝失調(diào)達。肝郁氣逆，或肝陰不足，陽亢化風(fēng)，木旺侮金，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。故此類患兒多有肝風(fēng)內(nèi)伏之體，感遇外風(fēng)侵襲，邪留不去，內(nèi)外相召，木叩金鳴。清·尤在涇亦有“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”之說。其次，其氣道高反應(yīng)性，發(fā)作時氣道痙攣的表現(xiàn)符合“肝為剛臟”，肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)。春季在五臟為肝，在六氣為風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，肝木主升動，小兒肺常不足，制約不及則易致肝升太過，肝風(fēng)循經(jīng)上越，發(fā)為痙咳；子時過后，陽氣初生，肝氣漸盛，而旺于丑、寅、卯時，寅為陽木，卯為陰木。因此，CVA多發(fā)于一年之春季，加重于一日之夜間或凌晨。此外，小兒多嬌縱過度，若所欲不遂，怒則氣上，故情緒激動時易突發(fā)咳嗽?，F(xiàn)代研究表明，CVA發(fā)作與氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。持續(xù)炎癥使支氣管上皮受損，迷走神經(jīng)末梢暴露并易激惹，夜間迷走神經(jīng)張力增加，分泌物增多，平滑肌收縮，管徑狹窄，易致氣道痙攣，且炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)多在夜間活躍等［1～2］。

綜上可知，CVA患兒多為稟賦不足，水飲、肝風(fēng)內(nèi)伏之體，復(fù)感外風(fēng)（包括各種激發(fā)因子刺激氣道）侵襲，肝氣上逆，肺失宣降，氣與伏痰搏結(jié)，氣道攣急，發(fā)為本病。

2　治法遣方

對于咳喘的治療，吉教授認(rèn)為，肝郁氣逆、水飲內(nèi)伏在CVA發(fā)病中至關(guān)重要，除注重平肝降逆、化飲外，亦重視后期調(diào)護。

2.1發(fā)作期：平?jīng)_降逆，溫肺化飲發(fā)作期以肺失宣降，肺氣上逆為主，表現(xiàn)為咳嗽陣作，痰少，或夾泡沫而粘，伴胸悶，鼻塞流涕，嘔吐，納差等。吉教授多選用自擬溫肺降逆湯加減治療，包括炙麻黃、陳皮、甘草、桂枝、白芍、苦杏仁、紫蘇子、僵蠶、法半夏、紫菀、五味子、細(xì)辛等藥。麻黃宣散在表之風(fēng)邪，與苦杏仁宣降配合恢復(fù)肺之功能；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：桂枝“主上逆咳氣”，其與細(xì)辛味皆辛，得金氣而善平木，此逆氣乃緣肝而上，故以此二味伐肝平?jīng)_，散肝降逆，且桂枝可助麻黃散邪，細(xì)辛又可溫肺化飲；白芍、五味子其味酸，斂肝之逆氣，收外散之肺氣；陳皮理氣健脾化痰；紫蘇子降氣化痰；《本草思辨錄》云：“僵蠶劫痰濕而散肝風(fēng)?！苯┬Q味辛咸，歸肝肺經(jīng)，既能祛外風(fēng)，又可息內(nèi)風(fēng)，解痙化痰，以解除咽癢、氣道痙攣；半夏、紫菀化痰；甘草緩肝急，和諸藥等。此外，臨證之時，亦當(dāng)辨證加減運用。吉教授以溫肺降逆湯結(jié)合西藥治療兒童CVA 90例，共治療3月，隨訪2年，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組愈顯率、總有效率優(yōu)于中藥組、西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組治療前后NF-κB活化細(xì)胞陽性率、T淋巴細(xì)胞凋亡指數(shù)均下降，且與另外2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［3］。

2.2緩解期：瘥后防復(fù)，扶正固本兒童CVA乃本虛標(biāo)實之證，咳嗽得到控制后，患兒多有肺脾氣虛等表現(xiàn)。《醫(yī)述》曰：“肺不病不咳，脾不病不久咳?！睔馓搫t全身機能減退，出現(xiàn)神疲乏力，少氣懶言；運血無力，故見面白無華；肺氣虛弱，衛(wèi)表失和，故惡風(fēng)、易汗出；脾氣虛弱，納化失調(diào)，故見食少、納呆、便溏等。故恢復(fù)期當(dāng)以健脾益氣為主，兼清解余邪，常以土茯苓方加減治療，包括土茯苓、浙貝母、苦杏仁、白術(shù)、桔梗、蘆根、款冬花、紫菀、木香、砂仁、神曲、麥芽等。土茯苓甘淡平，為陽明經(jīng)主藥，祛濕健中，最養(yǎng)脾胃，脾胃健則營衛(wèi)從；白術(shù)補肺脾之氣，助衛(wèi)固表，燥濕化痰；杏仁、桔梗宣降肺氣，桔梗又為舟楫之使，載藥上行；浙貝母化痰散結(jié)；蘆根疏風(fēng)清胃，養(yǎng)陰生津而不戀邪；紫菀、款冬花潤肺止咳化痰；木香、砂仁醒脾和胃，理氣暢中；神曲、麥芽消食和胃。此外，尚可配合穴位貼敷、穴位注射、小兒推拿、針灸等中醫(yī)特色療法。吉教授以此方加減治療肺脾氣虛型CVA患兒，療效良好［4］。

除藥物治療外，吉教授特別注重兒童生活上的基礎(chǔ)護理，居住環(huán)境宜通風(fēng)，保持空氣清新；建議患兒在家長陪同下多進行戶外有氧運動，如登山、慢跑等；飲食上避免辛辣肥甘，宜食清淡及蛋白質(zhì)豐富的食物；順應(yīng)四時天氣變化，而適寒暑，避免粉塵、冷空氣等刺激。同時應(yīng)注重心理調(diào)護，保持開朗樂觀的心態(tài)，避免情緒劇烈變化。此即《內(nèi)經(jīng)》中未病先防的“治未病”理論在CVA治療中的又一體現(xiàn)。

3　病案舉例

陳某，女，7歲，因“反復(fù)咳嗽1年余，加重2天”就診?；純航?年時有咳嗽，夜間多作，無痰或痰少而粘，劇烈運動或情緒激動時易發(fā)，多次于外院治療，口服阿奇霉素干混懸劑等治療后未見好轉(zhuǎn)。2天前受涼后咳嗽加重，夜間及晨起咳嗽劇烈，痰量增多，伴鼻塞，流清涕，時有胸悶，咽癢，無發(fā)熱。查體：咽部暗紅，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，舌淡紅、苔白，脈浮。外院總IgE：994 IU/mL；血常規(guī)、元素六項等未見異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，擬溫肺降逆湯加減。處方：炙麻黃5 g，苦杏仁、法半夏、僵蠶、紫菀、款冬花、龍脷葉各10 g，桂枝3 g，甘草、陳皮、紫蘇子各6 g，細(xì)辛2 g，海蛤殼15個。共7劑，每天1劑，飯后溫服。

復(fù)診：服藥后咳嗽較前減輕，現(xiàn)白天基本無咳，夜間偶咳，有痰，面白無華，惡風(fēng)，易汗出，納差，二便可，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。處方：土茯苓15 g，苦杏仁8 g，浙貝母、紫菀、白術(shù)、桔梗、蘆根、砂仁、神曲、麥芽、浮小麥各10 g，木香6 g。連服7劑，咳嗽消失，諸癥皆瘥。

按：本病例為典型的CVA，病情遷延反復(fù)，遇外邪引動后肝逆更甚，縱觀全方，平肝降逆，溫肺化飲，標(biāo)本兼治。復(fù)診咳嗽大減，以肺脾氣虛表現(xiàn)明顯，予土茯苓方加減。全方消補兼施，脾健則杜絕生痰之源，肺氣充則衛(wèi)表得固，御邪有力，體現(xiàn)了扶正固本，愈后防復(fù)的治未病思想，此亦是未病先防之先導(dǎo)。因此，治療上謹(jǐn)守病機，靈活機變，分期而治，每可獲效。

［1］Corrao WM，Braman SS，Irwin RS.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma［J］. N EnglJ Med，1979，300（12）：633-637.

［2］Jokic R，F(xiàn)itzpatrick MF.Obstructive lung disease and sleep［J］.Med Clin N Am，1996，80（4）：821-850.

［3］吉訓(xùn)超，徐志東，羅菲，等.溫肺降逆湯結(jié)合西藥治療兒童過敏性咳嗽臨床研究［J］.新中醫(yī)，2012，44（4）：70-71.

［4］劉洪盼，吉訓(xùn)超.土茯苓湯治療肺脾氣虛型兒童咳嗽變異型哮喘臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2013，45（9）：87-88.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R256.1

A

0256-7415（2015）09-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.004

2015-04-02

宋均亞（1990-），女，2013級碩士研究生，研究方向：中醫(yī)兒科呼吸系統(tǒng)疾病。

吉訓(xùn)超，E-mail：fengzhixingrong@163.com。