寧　玲　廣西玉林市紅十字會醫(yī)院眼科　537000

Nd：YAG激光在后發(fā)性白內(nèi)障的臨床應(yīng)用

寧玲廣西玉林市紅十字會醫(yī)院眼科537000

摘要目的：探討Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的臨床應(yīng)用效果。方法：對38例(40眼)后發(fā)性白內(nèi)障患者經(jīng)詳細(xì)了解病史、行眼科檢查、散瞳后，采用Nd：YAG激光(波長1 024μm)后囊膜切開術(shù)治療。分別于術(shù)后第1天、1周、1個月及3個月復(fù)查。對治療前后視力、眼壓、人工晶體、玻璃體、眼底情況進行分析比較。結(jié)果：38例患者均為一次性激光切開成功，術(shù)后38只眼視力均有不同程度提高，占95.0%，2只眼視力術(shù)后無變化，占5.0%，眼壓升高3只眼，占7.5%,人工晶體損傷2只眼，占5.0%，玻璃體混濁1只眼，占2.5%。結(jié)論：Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障是安全可行的辦法。

關(guān)鍵詞Nd:YAG激光后發(fā)性白內(nèi)障后囊膜切開術(shù)

后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障手術(shù)摘除后，或外傷性白內(nèi)障部分吸收后，在瞳孔區(qū)殘留晶體皮質(zhì)或形成纖維機化膜的特殊狀態(tài)[1],在現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后常發(fā)生，其原因與殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增生、纖維化，術(shù)中未能徹底清除皮質(zhì)、手術(shù)對眼內(nèi)組織損傷重，術(shù)后炎癥反應(yīng)重特別是與未能及時有效的抗炎等有關(guān)，同時還與年齡、人工晶體的材質(zhì)和設(shè)計等多種因素有關(guān)[2]。后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率成人可達(dá)30%~50%,兒童則為100%[3]。隨著白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的普遍開展，后發(fā)性白內(nèi)障患者亦日益增加。Nd:YAG激光可以在不開放眼球的條件下實現(xiàn)后囊膜切除，為后發(fā)性白內(nèi)障治療提供了安全有效的新方法。我院自2012年12月-2013年12月對38例(40眼)的后發(fā)性白內(nèi)障患者行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料38例(40眼)中,男14例(15眼),女24例，(25眼);右眼22例,左眼18例；年齡7~91歲,平均年齡65.8歲；手術(shù)引起后發(fā)障的時間7d~12年，平均2.9年。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障36眼,并發(fā)性白內(nèi)障2眼,先天性白內(nèi)障2眼。治療前最佳矯正視力：0.1以下(包括0.1)者11只眼,0.12~0.3者18只眼, 0.4~0.8者11眼?；颊呔谐暼榛變?nèi)障摘除或現(xiàn)小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),人工晶體為后房型,手術(shù)后不同時間內(nèi)出現(xiàn)視力下降。術(shù)前詳細(xì)了解病史，對于術(shù)后視力一直較差或并發(fā)性白內(nèi)障的患者，應(yīng)向其說明YAG激光后囊膜切開術(shù)后可能視力改善不理想，常規(guī)檢查視力、眼壓、角膜是否透明、有無晶狀體皮質(zhì)殘留，后囊膜混濁部位和厚度以及與人工晶體之間的距離，瞳孔形態(tài)、視軸的中心位置，玻璃體、眼底情況，對于能窺見眼底的患者一般建議行OCT檢查，部分患者行B超檢查玻璃體及視網(wǎng)膜。術(shù)前盡可能排除后發(fā)性白內(nèi)障以外的其他導(dǎo)致視力下降原因，以便更準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后視力，減少醫(yī)療糾紛。

1.2治療方法術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書,用復(fù)方托吡卡胺散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉, YAG激光專用接觸鏡，與角膜接觸的一面涂上氧氟沙星眼膏，接觸鏡放置角膜表面固定眼球。采用拓普康公司生產(chǎn)的OptimisⅡNd:YAG激光治療儀，激光波長為1 024μm紅外光，瞄準(zhǔn)光準(zhǔn)確聚焦于后囊膜平面,按12：00至6：00及3：00至9：00行十字型切開,直徑為2~4mm。一般以低能量試起,逐漸增大,并根據(jù)囊膜厚度隨時調(diào)整能量。通常使用0.7~1.6mJ,完成切開總脈沖數(shù)為24~140個。術(shù)后1h常規(guī)測視力、眼壓，裂隙燈下檢查后囊膜切開的大小、是否位于視軸的中心位置，由于皮質(zhì)碎屑散布于視軸區(qū)，玻璃體及眼底情況一般于術(shù)后1周檢查。激光術(shù)后常規(guī)滴用妥布霉素地塞米松眼液、0.5%噻嗎心胺眼液1周,如伴有眼壓升高者,給予醋甲唑胺,必要時予20%甘露醇靜滴降眼壓。分別于術(shù)后第1天、1周、1個月及3個月進行隨訪,檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓,常規(guī)行裂隙燈檢查、玻璃體、眼底檢查,部分患者行OCT檢查，觀察并處理并發(fā)癥。

2結(jié)果

40眼后囊膜激光切開成功率100.0%,均為1次成功，形成視軸區(qū)2～4直徑的后囊孔，18眼術(shù)畢視軸區(qū)當(dāng)即透明，22眼有少量皮質(zhì)碎屑散布于視軸區(qū)，未予特殊處理，一般于術(shù)后1周吸收。術(shù)后隨訪1~3個月, 38眼(95.0%)視力有不同程度提高, 視力低于0.3者，OCT檢查發(fā)現(xiàn)常見原因有黃斑視網(wǎng)膜前膜、黃斑裂孔、老年性黃斑病變、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、視神經(jīng)萎縮等，2眼(5.0%)不提高者分別合并有青光眼視神經(jīng)萎縮1例,缺血性視神經(jīng)病變1例。激光術(shù)前、術(shù)后視力比較見表1 (均為最佳矯正視力)。

表1　激光前后視力比較(眼)

手術(shù)并發(fā)癥：(1)眼壓升高：本組有3眼(7.5%)眼壓升高(23.7~37.5 mmHg)，其中2眼滴0.5%噻嗎心胺滴眼液, 1d后恢復(fù)正常,1眼(>60mmHg)除噻嗎心胺滴眼外給予甘露醇靜滴,眼壓1d內(nèi)恢復(fù)至正常。分析原因：囊膜碎屑阻塞小梁網(wǎng)；玻璃體前界膜破裂,玻璃體疝形成；術(shù)前有高危因素,如近視眼、青光眼病史等；患者術(shù)后未遵醫(yī)囑使用眼藥水。(2)人工晶體損傷：本組有2眼(5.0%)表面形成點狀小凹,3～4個,1例為機器使用初期，缺乏經(jīng)驗，瞄準(zhǔn)光聚焦不到位，另1例為患者過于緊張，配合差。損傷斑大部分位于光學(xué)區(qū)周邊部，對視力無明顯影響。(3)玻璃體混濁：本組有1眼，予口服活血化淤藥物處理，4d后消失。其他并發(fā)癥如瞳孔阻滯性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、角膜水腫、虹膜炎、一過性虹膜出血、人工晶體脫位等并發(fā)癥未發(fā)生。

3討論

后發(fā)性白內(nèi)障是后房型人工晶狀體植入術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因之一[4]。在我國接受白內(nèi)障手術(shù)的患者日益增多，發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的患者數(shù)量也隨之增長，盡管手術(shù)設(shè)備、術(shù)者手術(shù)技術(shù)、人工晶體材料及設(shè)計等都在改進，使發(fā)病率有所下降,但是它的預(yù)防至今仍缺少切實有效辦法[5]。目前, Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)是治療后發(fā)性白內(nèi)障的主要有效方法。其原理是利用激光束的強電磁場作用，使生物分子電離、生物密度發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)胞破例、組織裂解，從而實現(xiàn)晶狀體后囊膜切開[6]。因其基本上不產(chǎn)生熱效應(yīng)，故對周圍組織無明顯熱損傷[7]。后囊膜激光的目的就是利用激光切開混濁的后囊膜,使患者視力提高。

為提高手術(shù)效果，避免或減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：(1)確定視軸中心：瞳孔應(yīng)擴至中等大小為宜，瞳孔過于擴大，視中心易偏離,而瞳孔過小影響操作且易損傷虹膜，特別要注意的是瞳孔形態(tài)不規(guī)則時，須在散瞳前確定視軸中心及周圍參照標(biāo)準(zhǔn)。(2)準(zhǔn)確聚焦：術(shù)前必須調(diào)焦，使裂隙燈、激光、瞄準(zhǔn)光三者焦點合一，建議使用接觸，以便于準(zhǔn)確聚焦，激光束應(yīng)垂直通過角膜或人工晶體平面[8]。(3)從小能量開始，逐漸增至出現(xiàn)突破效果，一般使用1~1.5mJ[9]，能量過大，雖然破裂效果更明顯，但也增加了人工晶體損傷、玻璃體疝等并發(fā)癥的可能性。(4)筆者使用十字法切開，一般從上方12鐘方位開始向下切，避免激光直接擊射瞳孔中央?yún)^(qū)，使囊膜裂開、卷曲、移位，暴力中央透明區(qū)，既可以減少視軸區(qū)人工晶體表面損傷，又可以避免產(chǎn)生過大或過多碎片，引起眼壓增高。(5)后囊膜切開的大小：一般2～4mm為宜，應(yīng)根據(jù)后囊膜情況而定，對于致密且完全混濁的后囊膜，作一小直徑的切口，也可獲得較好的視力，而對于半透明，或后囊膜皺褶者，則應(yīng)作于瞳孔大小相當(dāng)?shù)那锌?，否則會因切口周圍的后囊膜干擾而影響視力[8]。(6)選擇最佳手術(shù)時間：筆者發(fā)現(xiàn)裂隙燈下后囊膜混濁的程度與視力障礙程度有時并不一致，故對于矯正視力影響不大者，建議先進行臨床觀察。對于后發(fā)性白內(nèi)障影響視力明顯者，建議盡早手術(shù)，因為時間越久，囊膜混濁、機化程度越重，所需激光能量越大，勢必增加手術(shù)風(fēng)險，但手術(shù)應(yīng)在炎癥反應(yīng)靜止后進行?？子犹m[10]認(rèn)為Nd:YAG激光治療成人后發(fā)性白內(nèi)障最佳時間為其形成后的3～6個月，因為這期間后囊膜張力易裂解，治療時所需激光能量低，并發(fā)癥少。

預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障產(chǎn)生的方法有：選擇超聲乳化手術(shù)，實現(xiàn)微切口，以降低手術(shù)創(chuàng)傷從而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)；手術(shù)方式的改進，如使用連續(xù)環(huán)形撕囊、囊袋拋光、囊袋張力環(huán)、水分離技術(shù)；人工晶體材料和設(shè)計的改良，如應(yīng)用疏水性丙烯酸酯材料、肝素表面處理人工晶體及后凸、直角邊緣設(shè)計的人工晶體；以及各種抗代謝藥物和生物制劑的預(yù)防性應(yīng)用[11~13]。但目前還沒有真正發(fā)現(xiàn)一種能夠預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的完全有效方法。

總之，Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障，操作簡單、療效立竿見影、患者無痛苦、治療費用少、術(shù)后并發(fā)癥少，是治療后發(fā)性白內(nèi)障的首選方法。

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(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-19

中圖分類號：R776.1

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0925-03