賈曉斌　江蘇省海安縣中醫(yī)院　226500

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時機選擇

賈曉斌江蘇省海安縣中醫(yī)院226500

摘要目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的時機選擇。方法：將近年來采用LC治療急性膽囊炎病例按手術(shù)時間分為觀察組(24h內(nèi))和對照組(72h后)兩組，對兩組的手術(shù)和恢復(fù)資料進行回顧性比較、分析和討論。 結(jié)果：將兩組的手術(shù)時間、出血量、副損傷、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、并發(fā)癥、膽囊切除率和住院時間等數(shù)據(jù)比較，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。 結(jié)論：行LC治療急性膽囊炎，應(yīng)早期診斷，盡量在24h內(nèi)進行，只要準(zhǔn)備充足、精細(xì)操作，是一種理想的治療方式。

關(guān)鍵詞急性膽囊炎LC時機體會

隨著人們健康需求的提高、醫(yī)療科技的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但急性膽囊炎病因復(fù)雜、病情進展快、合并癥多，隨著時間的推移，炎癥較為嚴(yán)重，給手術(shù)帶來諸多困難?，F(xiàn)對近幾年來患病后不同時間內(nèi)采用LC的急性膽囊炎的病歷資料進行分析和討論，并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月-2014年6月采用LC治療急性膽囊炎的70例患者；排除了肝內(nèi)膽管或膽總管結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎(AOSC)、Mirizzi綜合征、右上腹手術(shù)史等。其中男29例，女41例；年齡29～77歲，平均年齡44.9歲；結(jié)石性膽囊炎63例，非結(jié)石性7例。按照患病后至手術(shù)的時間分為觀察組(24h內(nèi))和對照組(72h后)兩組，每組35例；將兩組的年齡、性別、病情等一般資料進行比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管全麻和經(jīng)典四孔法。建立CO2人工氣腹，維持在12～14mmHg；進腹后先觀察膽囊及其周邊情況，確定手術(shù)方案；用電凝鉤鈍性+銳性分離膽囊粘連，解剖Calot三角，處理膽囊頸管和膽囊動脈。再緊貼膽囊床，采取順逆相結(jié)合的方法凝切膽囊；按腹內(nèi)實際情況，靈活采用膽囊切除術(shù)、膽囊部分切除或楔狀切除術(shù)和膽囊黏膜剔除術(shù)等。術(shù)畢再次電凝膽囊床和分離創(chuàng)面止血，溫生理鹽水局部沖洗，檢查無膽漏和異常滲血滲液后，按需放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)禁食補液、防治感染和對癥支持治療。

2結(jié)果

兩組患者均有少數(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，膽管、血管損傷等副損傷，膽漏、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。將兩組的手術(shù)和恢復(fù)等數(shù)據(jù)指標(biāo)進行比較，P<0.05，存在顯著差異，觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1　兩組的手術(shù)和恢復(fù)情況比較〔n(%)〕

注：兩組手術(shù)和恢復(fù)情況比較，P均<0.05。

3討論

急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥，95%以上為結(jié)石性。其病因復(fù)雜、進展較快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔或積膿，引起AOSC。因為急性膽囊炎最終均需要采取手術(shù)治療，臨床上如果一旦確診，應(yīng)爭取擇期手術(shù)，首選LC[1]。LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過觀察鏡放大到電視屏幕上，視野較清晰寬闊，在直視下操作減少了副損傷；在相對密封的環(huán)境下進行局部操作，對其他臟器的干擾較輕，降低了腸粘連發(fā)生率；創(chuàng)傷小、出血少，常無切口感染和裂開之憂；術(shù)后常不需鎮(zhèn)痛，患者能早期下床活動，恢復(fù)快、縮短住院時間。已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

急性膽囊炎時由于結(jié)石堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，膽汁排出受阻，膽鹽加重炎癥水腫，誘發(fā)致病菌進入膽囊內(nèi)，造成感染。在病變開始階段，膽囊管梗阻后，黏膜充血水腫，滲出增加，膽囊腫大，此時采取措施使梗阻解除，膽囊內(nèi)容物得到排放，內(nèi)壓恢復(fù)正常，炎癥很快會消退。但隨著時間的推移，梗阻進一步加重，病變波及膽囊壁全層，血管擴張、炎癥甚至膿性滲出增加，囊壁增厚，發(fā)展成化膿性膽囊炎；病情進步一發(fā)展后，膽囊內(nèi)壓升高，血供障礙后可發(fā)生缺血壞疽，甚至穿孔，膽囊黏膜壞死，炎癥浸潤到鄰近器官組織，病情由單純性到化膿性，再向壞疽穿孔的規(guī)律發(fā)展[2]。

急性膽囊炎一般發(fā)作超過72h后，膽囊周圍纖維化明顯，甚至出現(xiàn)冰凍樣改變；大多炎癥非常嚴(yán)重，壞疽穿孔的幾率很高。此時手術(shù)，不但徒增手術(shù)難度，且易致膽道損傷，增加膽漏和中轉(zhuǎn)開腹的概率，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間延長，花費增加。由此可見，及早診斷和手術(shù)接觸膽管梗阻時決定病情發(fā)展和預(yù)后的最重要因素，發(fā)作72h內(nèi)為手術(shù)的黃金期，而24h內(nèi)為最佳的手術(shù)時機。在本文中，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、副損傷、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、并發(fā)癥、膽囊切除率和住院時間等數(shù)據(jù)方面，均明顯優(yōu)于對照組，顯示出了顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，LC治療急性膽囊炎，應(yīng)早期診斷，盡量在24h內(nèi)進行；只要準(zhǔn)備充足、精細(xì)操作，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者依從性高等優(yōu)點，常會取得滿意的療效，是一種理想的治療方式。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕. 第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:549-551.

[2]李小偉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機及效果觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，27(49):139-140.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-09-05

中圖分類號：R657.4+1

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0914-02