切開復(fù)位和閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床對比分析*

*本文受國家自然科學(xué)基金NO. 81401840 資助。通訊作者：王華

黎裕明1黃宗貴1戴海1龐俊峰1劉會江1王華2

1廣西南寧市第一人民醫(yī)院530001；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，占全身骨折的2.66%[1]，并且隨著社會老齡化進(jìn)程其發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康。既往股骨粗隆間骨折多采用保守治療，其致殘率和病死率高達(dá)35%[2]。手術(shù)治療能使患者早期下地活動，降低長期臥床相關(guān)并發(fā)癥、減少病死率、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量，因而目前股骨粗隆間骨折多主張手術(shù)治療[3]。動力髖螺釘(Dynamic hip screw, DHS)內(nèi)固定是目前最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)。手術(shù)切開直視下復(fù)位和X線透視下復(fù)位小切口微創(chuàng)DHS內(nèi)固定術(shù)是目前常用的兩種手術(shù)方法，本文回顧性分析該兩種手術(shù)方法的圍手術(shù)期并發(fā)癥及臨床療效，比較兩種手術(shù)方法在治療股骨粗隆間骨折上的優(yōu)劣，以便給臨床合理指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月-2013年5月因股骨粗隆間骨折(Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)在我院行DHS手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合性股骨粗隆間骨折；能耐受手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多發(fā)骨折，數(shù)量≥2；陳舊性股骨粗隆間骨折；病理性股骨粗隆間骨折。共入選156例，其中90例行股骨粗隆間骨折切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定，66例行X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定。兩組患者一般資料、骨折類型、手術(shù)方式分布及ASA評分比較無顯著差異，見表1。其中高血壓29例，冠心病10例，心律失常5例，糖尿病15例，慢性支氣管炎13例，腦血管意外后無后遺癥2例；部分患者同時患有2種及以上合并癥。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料對比

注：切開復(fù)位為切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位為X線透視下復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。

1.2手術(shù)方法切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定組：骨科手術(shù)床，全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，取股骨近端外側(cè)直切口，從股骨大轉(zhuǎn)子頂端至股骨下線6cm，切開皮膚約13cm，將股骨前外側(cè)肌分離，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折線，必要時切開部分髖關(guān)節(jié)囊。直視下復(fù)位骨折端，檢查骨折對位、對線良好后用2枚克氏針固定，在大轉(zhuǎn)子基底下方2cm處股骨干中部，用DHS導(dǎo)向器向股骨頸方向置入導(dǎo)針，C臂X線顯示導(dǎo)針正位相在股骨頭中下1/3，側(cè)位相在股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm，測量導(dǎo)針長度，選擇相應(yīng)長度的DHS聯(lián)合鉆頭，沿導(dǎo)針鉆孔，擰入相應(yīng)長度的滑動拉力螺釘，安裝股骨外側(cè)固定鋼板、鉆孔、攻絲，擰入相應(yīng)長度鋼板螺釘，最后擰緊加壓螺釘尾帽，使骨折端加壓，透視檢查復(fù)位內(nèi)固定情況，確定板、釘位置，止血并縫合傷口。

X線透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定組：全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，在C臂X線透視下，骨科牽引床持續(xù)牽引并輕度外展、內(nèi)旋閉合復(fù)位。要求盡可能恢復(fù)頸干角及股骨距完整性，并通過X線正側(cè)位來確定。復(fù)位完成后在股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方約6cm處，經(jīng)皮用135°的DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置與上述相同。根據(jù)四孔鋼板長度約5cm，沿導(dǎo)針入皮處向下切開皮膚5cm至股骨干，顯露股骨導(dǎo)針進(jìn)股骨位置，測量導(dǎo)針長度，選擇相應(yīng)長度的DHS聯(lián)合鉆頭，沿導(dǎo)針鉆孔，擰入相應(yīng)長度的滑動拉力螺釘，安裝股骨外側(cè)固定鋼板、鉆孔、攻絲，擰入相應(yīng)長度螺釘，最后擰緊加壓螺釘尾帽，使骨折端加壓，透視檢查復(fù)位內(nèi)固定情況，確定板、釘位置，止血并縫合傷口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第2天拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位及蛙氏位X線片評價骨折復(fù)位的質(zhì)量及內(nèi)固定的位置，術(shù)后第2天開始鼓勵患者早期行股四頭肌等長鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動活動、髖膝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后第6周復(fù)查X線光片見骨痂后開始部分負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后第10~12周再次復(fù)查X線片，如見骨折線模糊、有明顯骨痂生長方可完全負(fù)重功能鍛煉。此后每6個月復(fù)查X線片，依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4評價指標(biāo)記錄患者手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、骨折愈合時間、術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分(療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90，良80~90，可70~79，差<70)及遠(yuǎn)期生存率。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血量少、下床活動時間早、圍手術(shù)期并發(fā)癥低、負(fù)重時間早、骨折愈合快，與切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定手術(shù)組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；切開復(fù)位組術(shù)中透視次數(shù)及解剖復(fù)位率優(yōu)于閉合復(fù)位組(P<0.05)。兩組間住院時間及遠(yuǎn)期生存率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

±s)

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥比較閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位DHS內(nèi)固定組(P<0.05)。見表3。

2.3隨訪對所有患者進(jìn)行1年以上的隨訪，兩組

表3　圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

患者均獲得了骨性愈合，切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定組愈合時間為(15.7±2.1)周，X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組愈合時間為(16.3±2.4)周，兩組間無顯著性差異(P>0.05)。髖關(guān)節(jié)功能評分方面，X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組(65.8±11.2 VS 57.7±12.9,P<0.05)，然而遠(yuǎn)期隨訪中兩組髖關(guān)節(jié)活動功能Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無顯著性差異(P>0.05)。遠(yuǎn)期隨訪過程中有2例患者死亡，1例死于心臟病，1例死于腦梗，與本病無顯著性關(guān)聯(lián)。見表4、5。

±s，分)

表5　末次隨訪兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率〔n(%)〕

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=1.647，P=0.649。

3討論

老年股骨粗隆間骨折臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，保守治療需長時間臥床，易誘發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，死亡率極高。早期手術(shù)內(nèi)固定治療能夠促進(jìn)患者早期下地活動，提高生活質(zhì)量，降低死亡率和病殘率。

DHS是治療股骨粗隆間骨折的常用髓外固定裝置[5]，被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS具有靜力加壓及滑動加壓功能，將作用于股骨頭的力量分解為防止骨折移位的內(nèi)翻切力和使骨折穩(wěn)定嵌插的持續(xù)動態(tài)壓縮力；此外DHS的抗旋轉(zhuǎn)特性能增加骨折部位穩(wěn)定，符合生物力學(xué)要求，有效促進(jìn)骨折愈合[6]。馮慶生等[7]報道股骨粗隆間骨折DHS術(shù)后總體優(yōu)良率高達(dá)92.86%。但傳統(tǒng)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定的手術(shù)具有創(chuàng)傷大、股骨粗隆周圍組織剝離多、骨膜及血運(yùn)破壞嚴(yán)重、手術(shù)操作時間長、骨折愈合時間長等缺點(diǎn)[8]。而股骨粗隆骨折大部分為老年患者，多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、全身狀況較差、器官功能減退、手術(shù)耐受能力和抗打擊能力較差；因而在相同固定效果下如能降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，將有利于患者早期下地活動及康復(fù)鍛煉，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短骨折愈合時間，提高患者生活質(zhì)量及臨床預(yù)后。

X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)是滿足上述條件的選擇之一，患者在C型臂X線透視下行股骨粗隆骨折復(fù)位并采用骨科牽引床固定體位，保證骨折的解剖復(fù)位并固定。因而閉合復(fù)位節(jié)省了術(shù)中復(fù)位骨折的時間從而減少手術(shù)操作時間，減少了骨折手術(shù)部位的暴露，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少骨折局部血運(yùn)破壞，降低了圍手術(shù)期出血量；患者疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，可以早期床上功能鍛煉及下地活動，從而減少了褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，有利于骨折的早期愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組患者手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血量少、下床活動時間早、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、骨折愈合快，術(shù)后螺釘相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位DHS內(nèi)固定組，骨折愈合時間短于切開復(fù)位內(nèi)固定組。其原因在于閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)僅需暴露股骨外側(cè)安裝鋼板的范圍，骨膜剝離較少，組織損傷輕，遵循微創(chuàng)原則，有利于術(shù)后康復(fù)和骨折愈合；其次閉合復(fù)位手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、機(jī)體打擊小，對心肺等臟器的損傷小，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，發(fā)生臥床相關(guān)并發(fā)癥幾率低。閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組螺釘切割、松動、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、螺釘后退及股骨頸短縮的發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位DHS內(nèi)固定組，考慮其原因?yàn)椋g(shù)后受局部應(yīng)力影響內(nèi)固定器械會逐漸松動，而生長的骨痂能有效阻止其松動，若骨痂生長速度快則內(nèi)固定發(fā)生松動的幾率降低。閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定骨膜剝離及局部軟組織損傷小，局部血運(yùn)破壞輕，有利于骨痂生長及骨折愈合，從而降低了內(nèi)固定松動相關(guān)并發(fā)癥。然而閉合復(fù)位需要反復(fù)透視，醫(yī)患雙方X線暴露量大，并且其解剖復(fù)位率亦低于切開直視下復(fù)位組，但是兩組在骨折愈合率上無顯著差異。兩組間圍手術(shù)期并發(fā)癥如深靜脈血栓形成、褥瘡、傷口感染、尿路感染、心血管意外、肺部感染、肺功能不全及腦血管意外等方面無顯著差異。提示雖然切開復(fù)位DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，但能通過良好的圍手術(shù)期管理有效預(yù)防此類并發(fā)癥發(fā)生率。

在髖關(guān)節(jié)活動功能方面，閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)活動功能明顯優(yōu)于切開復(fù)位組，而兩組在遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評分上無顯著性差異。上述結(jié)果提示閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定對髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小，有利于髖關(guān)節(jié)早期康復(fù)活動，然而隨著骨折的愈合和局部創(chuàng)傷的恢復(fù)兩組手術(shù)方式在遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)活動功能上無顯著性差異。

本研究納入的股骨粗隆間骨折為Tronzo-Evans分型Ⅰ~Ⅲ型，因?yàn)棰粜凸晒蔷胤鬯樾怨钦刍颌跣头崔D(zhuǎn)子間骨折中，骨折的不穩(wěn)定性增加，DHS內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失敗率較高，文獻(xiàn)報道其失敗率為25%~56%[9]，因而對于Tronzo-EvansⅣ/Ⅴ型股骨粗隆

粗隆間骨折應(yīng)當(dāng)限制使用DHS內(nèi)固定[10]。

綜上，對于股骨粗隆間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的骨折類型、年齡、基礎(chǔ)疾病等選擇有效的固定方式，對于Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折，X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)是一種理想的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]S.Terry Canale，James H.Beaty.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.盧世壁,王繼芳,王巖，譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2759-2762 .

[3]Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures〔J〕.Int Orthop,2003,27(1):11-17.

[4]Cummings SR,Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures〔J〕. Lancet, 2002,359(9319):1761-1767.

[5]Laohapoonrungsee A,Arpornchayanon O,Phornputkul C.Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture: results and complications〔J〕. Injury,2005,36(11):1355-1360.

[6]曹俊培,王哲軍,饒根云.股骨粗隆周圍骨折的內(nèi)固定治療〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6):494-496.

[7]馮慶生,吳有魯,張勤.中老年性股骨粗隆間骨折兩種手術(shù)方法療效分析〔J〕.實(shí)用骨科雜志,2008,14(6):331.

[8]朱孟勇,滕曉.股骨近端髓內(nèi)釘、動力髖螺釘、釘治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折療效比較〔J〕.臨床骨科雜志,2008,11(1):55-57.

[9]陶天遵.新編臨床骨科學(xué)〔M〕.北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:400-401 .

[10]李衡,張英澤.動力髖關(guān)節(jié)螺釘〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19(10):839-840.

(編輯落落)

摘要目的：比較切開直視下復(fù)位動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定和C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定兩種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2006年1月-2013年5月我院因股骨粗隆間骨折行DHS手術(shù)的156例患者。傳統(tǒng)切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定患者90例，C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定者66例。統(tǒng)計兩組患者的年齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、術(shù)前風(fēng)險評估、住院時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、術(shù)后下地負(fù)重活動時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分及遠(yuǎn)期生存率。結(jié)果：156例患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時間18個月。兩組患者在性別、年齡、骨折類型及術(shù)前基礎(chǔ)情況方面無顯著性差異。閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定組手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血量少、下床活動時間早、圍手術(shù)期并發(fā)癥低、負(fù)重時間早、骨折愈合快，與切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定手術(shù)組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；切開復(fù)位組術(shù)中透視次數(shù)及解剖復(fù)位率優(yōu)于閉合復(fù)位組(P<0.05)。兩組間住院時間及遠(yuǎn)期生存率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組間術(shù)后遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)活動功能Harris評分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及遠(yuǎn)期生存率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：與切開直視下復(fù)位DHS內(nèi)固定相比，X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后下地時間早、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低及骨折愈合快等優(yōu)勢，值得推廣。

關(guān)鍵詞股骨粗隆間骨折切開直視下復(fù)位X線透視下閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定

Open Versus Closed Reduction and DHS Fixation in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture

LI Yuming#,HUANG Zonggui,DAI Hai,etal.#TheFirstPeople’sHospitalofNanningCity,Guangxi530001

ABSTRACTObjective:The purpose of this study was to evaluate the clinical outcome of open reduction and dynamic hip screw (DHS) fixation compared with closed reduction under X-ray.Methods:We undertook a retrospective study of 156 patients with intertrochanteric fractures who received DHS from January 2006 to May 2013.There were 90 patients in open reduction and DHS fixation group, whereas 66 patients in closed reduction and DHS fixation group.The age,gender,internal medical diseases,operative risk,duration of operation,blood loss,intraoperative fluoroscopy frequency,bedridden time,duration of hospitalization,rate of complications,time to union,Harris hip joint functional score were recorded and assessed.Results:156 patients got followed up,average for 18 months. No difference was observed between two groups in age, sex distributions,type of fracture and general physical condition. Patients who received closed reduction and DHS fixation have less invasive incision, shorter operation time, less blood loss, less complications, earlier weight bearing, and less fracture healing time compared with open reduction with significant difference (P<0.05).There were less intraoperative fluoroscopy frequency and higher rate of anatomic reduction (P<0.05).No difference was found between two groups in long-term Harris hip joint functional score and survival rate (P>0.05).Conclusion:Compared with open reduction and DHS fixation,closed reduction has more advantages including less invasive,shorter surgical time,earlier weight bearing,less complication and faster fracture healing,worth promoting.

KEY WORDSFemoral intertrochanteric fracture,DHS,Open reduction,Closed reduction

收稿日期2014-11-25

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)07-0848-04