彭建強，潘 娟，彭 茫

·論著·

早期介入治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響研究

彭建強，潘 娟，彭 茫

目的 探討早期介入治療對急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響。方法 選擇2012年6月—2013年6月湖南省人民醫(yī)院收治的AMI合并糖尿病患者120例，根據(jù)患者行冠狀動脈介入治療(PCI)時機分為早期介入治療組56例及晚期介入治療組64例。早期介入治療組患者于發(fā)病6 h內(nèi)行PCI，晚期介入治療組患者于發(fā)病6～12 h內(nèi)行PCI，術(shù)后均給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。兩組患者分別于入院后1周及出院后1年采用彩色多普勒血流儀測定舒張期室間隔厚度(IVST)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)，記錄兩組患者住院期間及隨訪期間(6～12個月)心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果 治療前兩組患者IVST、LVEF、LVDD及LVSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后早期介入治療組患者IVST、LVDD及LVSD小于晚期介入治療組，LVEF高于晚期介入治療組(P<0.05)。住院期間早期介入治療組患者再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭、復(fù)合終點事件發(fā)生率低于晚期介入治療組，隨訪期間早期介入治療組患者再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭、復(fù)合終點事件發(fā)生率及病死率低于晚期介入治療組(P<0.05)。結(jié)論 早期介入治療能有效改善AMI合并糖尿病患者心功能、逆轉(zhuǎn)患者心室重構(gòu)，降低患者近期及遠期心臟事件發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后。

心肌梗死；糖尿病；心功能；心臟事件

急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者因受血糖水平影響而易發(fā)生左心功能不全，其臨床表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭[1]。因此，對AMI合并糖尿病患者加強心肌保護，盡快恢復(fù)瀕死心肌血供對患者預(yù)后尤為重要。冠狀動脈介入治療(PCI)是恢復(fù)AMI患者心肌血供的重要手段，且介入治療時間越早效果越明顯[2]。劉挺松等[3]研究指出，血管開通時間越早挽救的瀕死心肌越多，越能有效保護心肌功能，減少心肌梗死后心室重構(gòu)。美國心臟病協(xié)會/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)明確指出時間對心肌血運重建的重要性，早期PCI對AMI的治療效果已獲得臨床認可，但目前關(guān)于AMI合并糖尿病患者行早期PCI能否獲得理想效果的報道仍較少[4]。為此，本研究探討了早期介入治療對AMI合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響，旨在為延緩AMI合并糖尿病患者發(fā)生心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)行急診PCI；(2)符合ACC、歐洲心臟病學(xué)會(ECS)、世界心臟聯(lián)盟(WHF)及中國中華醫(yī)學(xué)會心臟協(xié)會制定的AMI的診斷標準；(3)符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會2010年制定的“中國2型糖尿病防治指南”中2型糖尿病的診斷標準；(4)心電圖診斷為AMI；(5)經(jīng)冠狀動脈造影確診，且至少一支冠狀動脈完全閉塞；(6)患者均簽署知情同意書。排除標準：全身感染性疾病、心源性休克、其他心腦血管疾病、血液疾病、惡性腫瘤及肝腎功能降低等患者。

1.2 一般資料 選擇2012年6月—2013年6月湖南省人民醫(yī)院收治的AMI合并糖尿病患者120例，根據(jù)患者行PCI時機分為早期介入治療組56例及晚期介入治療組64例。早期介入治療組中男 28例，女28例；平均年齡(63.5±3.7)歲；合并疾?。焊哐獕?12例，高脂血癥 10例；梗死部位：前壁ST段抬高 32例，非ST段抬高24例。晚期介入治療組中男 32例，女32例；平均年齡(64.2±4.2)歲；合并疾?。焊哐獕?10例，高脂血癥11例；梗死部位：前壁ST段抬高 34例，非ST段抬高30例。兩組患者性別(χ2=0.000)、年齡(t=0.971)、高血壓發(fā)生率(χ2=0.672)、高脂血癥發(fā)生率(χ2=0.009)及梗死類型(χ2=0.195)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 患者確診AMI后，立刻嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，對合并高血壓、高脂血癥者同時給予降壓、調(diào)脂治療，并對患者行常規(guī)電解質(zhì)、心肌酶、血常規(guī)檢查。早期介入治療組患者于發(fā)病6 h內(nèi)行PCI，晚期介入治療組患者于發(fā)病6～12 h內(nèi)行PCI。所有患者僅對梗死血管進行處理，術(shù)中給予普通肝素70～100 U/kg治療，術(shù)后給予低分子肝素0.8 mU/d皮下注射3～5 d，同時長期服用阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷75 mg/d，服用12個月。術(shù)后根據(jù)患者情況選用他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物長期口服。

1.4 觀察指標 兩組患者分別于入院后1周及出院后1年采用彩色多普勒血流儀測定舒張期室間隔厚度(IVST)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)，記錄兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭、死亡及復(fù)合終點事件。出院后對患者隨訪6～12個月，觀察兩組患者心臟事件發(fā)生情況，以患者發(fā)生心臟事件、再次住院或死亡作為隨訪終點。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前兩組患者IVST、LVEF、LVDD及LVSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后早期介入治療組患者IVST、LVDD及LVSD小于晚期介入治療組，LVEF高于晚期介入治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況 住院期間早期介入治療組患者再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭、復(fù)合終點事件發(fā)生率低于晚期介入治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況 隨訪期間早期介入治療組患者再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭、復(fù)合終點事件發(fā)生率及病死率低于晚期介入治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者治療前后心功能指標比較

注：IVST=舒張期室間隔厚度，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVSD=左心室收縮末期內(nèi)徑

表2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of incidence of cardiac events between the two groups during hospitalization

組別例數(shù)再發(fā)心肌梗死再發(fā)心絞痛心律失常心力衰竭死亡復(fù)合終點事件早期介入治療組562(3 6)4(7 1)1(1 8)0 0 1(1 8)晚期介入治療組6412(18 7)14(21 9)10(15 6)6(9 4)1(1 6)9(14 1)χ2值6 6775 0846 8705 5260 8825 893P值0 0100 0240 0090 0190 3470 015

表3 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of cardiac events between the two groups during the follow-up

組別例數(shù)再發(fā)心肌梗死再發(fā)心絞痛心律失常心力衰竭死亡復(fù)合終點事件早期介入治療組564(7 1)6(10 7)2(3 6)1(1 8)0 2(3 6)晚期介入治療組6315(23 8)18(28 6)14(22 2)12(19 0)6(9 5)13(20 6)χ2值6 1385 4378 8629 0785 6167 836P值0 0130 0200 0030 0030 0180 005

3 討論

AMI是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因，且AMI患者合并癥多、心肌梗死波及范圍廣[5]。目前多項研究表明，糖尿病是急性冠脈綜合征的危險因素，AMI合并糖尿病患者有較高的心力衰竭、心肌梗死發(fā)生率及病死率[6]。Kurtul等[7]研究指出，AMI合并糖尿病患者心力衰竭發(fā)生率更高。因此，積極預(yù)防AMI合并糖尿病患者發(fā)生心力衰竭對改善患者預(yù)后具有積極作用。目前不少研究指出，PCI對AMI患者心室重構(gòu)、心力衰竭有改善作用。Tan等[8]研究也指出，PCI能有效改善AMI患者心功能、降低患者遠期心臟事件發(fā)生率。以上研究均表明，對AMI合并糖尿病患者進行積極的治療及預(yù)防能有效改善患者預(yù)后。

AMI后盡可能保存瀕死心肌對改善患者心功能具有積極作用[9]。目前，盡早、充分、持續(xù)開通梗死血管是治療AMI的較佳策略，且常用的血管開通手段包括溶栓、急診PCI及急診冠狀動脈旁路移植術(shù)[10]。由于AMI合并糖尿病患者藥物溶栓易導(dǎo)致其他臟器出血及腦卒中，因此不具備溶栓治療指征。AMI合并糖尿病患者是急診冠狀動脈旁路移植術(shù)的高危人群，患者圍術(shù)期病死率高。因此，急診PCI是唯一能有效挽救AMI合并糖尿病患者瀕死心肌的治療方法。PCI效果與手術(shù)時間關(guān)系密切，且隨著患者發(fā)病時間延長，PCI效果顯著下降。早期即發(fā)病6 h內(nèi)開通梗死動脈能快速恢復(fù)缺血心肌功能，挽救瀕死的心肌，而發(fā)病6 h后再行灌注治療只能恢復(fù)有限的心肌[11]。本研究結(jié)果顯示，治療1年后兩組患者心室重構(gòu)均逆轉(zhuǎn)、心功能改善，且早期介入治療組心功能改善效果較晚期介入治療組更理想。Almudarra等[12]研究也指出，早期PCI能有效改善AMI合并糖尿病患者心室功能，降低患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。分析其作用機制可能如下：心肌梗死是一個從心外膜向心內(nèi)膜進展的過程，其發(fā)展為透壁性壞死需要6 h，6 h后心外膜與心內(nèi)膜完全分離，心肌梗死范圍進一步擴大，患者預(yù)后較差。因此，在心肌梗死發(fā)病后6 h內(nèi)盡早實施再灌注治療能有效恢復(fù)梗死心肌，防止心外膜與心內(nèi)膜進一步分離，縮小梗死面積，頓抑心肌功能及恢復(fù)冬眠心肌細胞活力，此外，早期PCI還可為心肌細胞提供充足的血流，限制心肌梗死范圍，從而抑制心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，早期介入治療組患者住院期間及出院后1年心臟事件發(fā)生率低于晚期介入治療組，進一步表明早期PCI能有效改善患者心功能，對提高患者遠期治療效果具有積極作用。

綜上所述，早期PCI能有效改善AMI合并糖尿病患者心功能、逆轉(zhuǎn)患者心室重構(gòu)，降低患者近期及遠期心臟事件發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Early PCI on Cardiac Function and Cardiac Events in Acute Myocardial Infarction Patients Complicated with Diabetes

PENGJian-qiang，PANJuan，PENGMang.Hu′nanProvincialPeople′sHospital，Changsha410005，China

Objective To investigate the impact of early PCI on cardiac function and cardiac events in acute myocardial infarction patients complicated with diabetes.Methods From June 2012 to June 2013，a total of 120 acute myocardial infarction patients complicated with diabetes were selected in Hu′nan Provincial People′s Hospital，and they were divided into A group(receiving PCI within 6 hours after attack，n=56)and B group(receiving PCI between 6 and 12 hours after attack，n=64)according to receiving PCI time，patients of both groups received aspirin and clopidogrel after PCI.Color Doppler blood flow detector was used to detect ventricular septal thickness(IVST)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end diastolic diameter(LVDD)，left ventricular end systolic diameter(LVSD)after 1 week of admission and after 1 year of discharge，incidence of cardiac events during hospital stay and follow-up(6 to 12 months)was recorded.Results No statistically significant differences of IVST，LVEF，LVDD or LVSD was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，IVST，LVDD and LVSD of A group were statistically significantly lower than those of B group，while LVEF of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).During hospital stay，the incidence of recurrent myocardial infarction，recurrent angina pectoris，arrhythmia，composite outcomes events of A group was statistically significantly lower than that of B group respectively(P<0.05)；during follow-up，the incidence of recurrent myocardial infarction，recurrent angina pectoris，arrhythmia，heart failure-induced，composite outcomes events and fatality rate of A group was statistically significantly lower than that of B group respectively(P<0.05).Conclusion Early PCI can effectively improve the cardiac function and reverse the ventricular remodeling of acute myocardial infarction patients complicated with diabetes，reduce the incidence of recent and long-term cardiac events，is helpful to improve the patients′prognosis.

Myocardial infarction；Diabetes mellitus；Heart function；Cardiac events

湖南省衛(wèi)生廳科研項目(132013-070)

410005湖南省長沙市，湖南省人民醫(yī)院

彭建強，潘娟，彭茫.早期介入治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：19-22.[www.syxnf.net]

R 542.22 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.006

2015-03-04；

2015-06-13)

Peng JQ，Pan J，Peng M.Impact of early PCI on cardiac function and cardiac events in acute myocardial infarction patients complicated with diabetes[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：19-22.