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2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南更新要點

目前，自發(fā)性腦出血(ICH)仍是全球范圍內(nèi)致殘率、致死率較高的疾病之一。2015美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)自發(fā)性腦出血診療指南在更新2010年版AHA/ASA ICH診療指南基礎(chǔ)上結(jié)合近5年內(nèi)發(fā)表的最新研究報道，強調(diào)了臨床醫(yī)生重視ICH治療的重要性，其更新要點主要包括3個方面：

急診診斷和評估

1、基線病情嚴(yán)重程度評估應(yīng)該作為ICH患者初次評估的一部分(Ⅰ類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容)。

2、應(yīng)采取快速影像學(xué)檢查(CT或MRI)來鑒別缺血性卒中和ICH(Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；同上一版指南)。

3、建議行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險患者(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))；對于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果可疑者，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI、MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變(包括血管畸形、腫瘤)均有一定價值(Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；同上一版指南)。

止血和凝血障礙/抗血小板藥物/預(yù)防深靜脈血栓形成

1、合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)適當(dāng)補充凝血因子或血小板(Ⅰ類推薦，C級證據(jù)；同上一版指南)。

2、由于服用維生素K拮抗劑(VKA)而導(dǎo)致INR升高的ICH患者應(yīng)停用VKA，補充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR，并靜脈應(yīng)用維生素K(Ⅰ類推薦，C級證據(jù))；使用凝血酶原復(fù)合物(PCCs)較使用冰凍新鮮血漿(FFP)并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，可作為首選(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。rFⅦa并不能糾正全部凝血異常，盡管其可降低INR，但不能完全恢復(fù)正常血栓形成機制，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa(Ⅲ類推薦，C級證據(jù)；較上一版指南有修訂)。

3、對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可根據(jù)患者個體化差異考慮采用FⅧ旁路活性抑制物(FEIBA)、其他PCCs或rFⅦa治療。發(fā)病前2 h內(nèi)服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班患者可考慮使用活性炭，而服用達比加群的患者可考慮血液透析(Ⅱb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容)。

4、對于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療(Ⅱb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容)。

5、有抗血小板藥物治療史的ICH患者，采用血小板輸注治療的有效性并不確定(Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂)。

6、雖然rFⅦa可限制凝血機制正常的ICH患者的血腫擴大，但對未經(jīng)篩選的患者應(yīng)用rFⅦa會增加血栓形成風(fēng)險，且目前尚缺乏臨床獲益證據(jù)，因此不推薦應(yīng)用rFⅦa(Ⅲ類推薦，A級證據(jù)；同上一版指南)。

7、對于合并癥狀性深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的ICH患者，或可考慮全身性應(yīng)用抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器(IVC)(Ⅱa類推薦，C級證據(jù))；到底選擇哪一種方法進行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及患者總體狀況(Ⅱa類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容)。

ICH患者血壓管理

1、對于收縮壓為150～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的住院ICH患者，在沒有急性降壓禁忌證情況下快速降壓至140 mm Hg可能是安全的(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))，并可改善患者功能預(yù)后(Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂)。

2、對于收縮壓>220 mm Hg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈滴注和密切監(jiān)測血壓情況下進行積極降壓治療是合理的(Ⅱb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容)。

(來源：丁香園)