莊君燦，黃奇花，吳木富，譚春興，林樹敬

·急診急救·

心搏驟停急診患者心肺復(fù)蘇術(shù)成功的影響因素分析

莊君燦，黃奇花，吳木富，譚春興，林樹敬

目的 分析心搏驟停(CA)急診患者心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)成功的影響因素。方法 收集2010年1月—2014年10月在江門市人民醫(yī)院急診科開展CPR的582例患者，其中成功80例(成功組)、失敗502例(失敗組)。比較兩組患者一般資料(年齡、性別、原發(fā)病)、院前急診急救情況{家庭急救、醫(yī)院救護(hù)、院前救護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣、短暫復(fù)蘇、CPR至短暫復(fù)蘇時(shí)間、院前心電圖表現(xiàn)〔心室纖顫(VF)、無脈性心電活動(PEA)，電靜止(VA)〕}、CA發(fā)生情況、入院時(shí)心電圖及通氣方式。結(jié)果 兩組患者性別、年齡及原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成功組患者家庭急救率、醫(yī)院救護(hù)率、機(jī)械通氣率、短暫復(fù)蘇率高于失敗組，院前救護(hù)時(shí)間及CPR至短暫復(fù)蘇時(shí)間均短于失敗組，院前心電圖表現(xiàn)優(yōu)于失敗組(P<0.05)。成功組患者醫(yī)院救護(hù)前發(fā)生CA 21例，救護(hù)車送院途中發(fā)生CA 37例，急診科發(fā)生CA 22例，失敗組分別為137例、249例、116例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成功組患者自主心率、VF、PEA發(fā)生率及氣管插管率高于失敗組(P<0.05)。結(jié)論 CA患者急診CPR是否成功與患者CA發(fā)生時(shí)間、院前急診急救情況、院內(nèi)CPR水平等有關(guān)，應(yīng)建立院外CPR指導(dǎo)體系，提高患者送院途中CPR質(zhì)量，盡可能保障院內(nèi)CPR質(zhì)量。

心臟停搏；心肺復(fù)蘇術(shù)；急診醫(yī)療服務(wù)；影響因素分析

心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio pulmonary resuscitation，CPR)是挽救心搏驟停(caardiac arrest，CA)的重要技術(shù)之一，但其成功率較低，即使是院內(nèi)發(fā)生CA的患者CPR成功率亦不足70%；發(fā)達(dá)國家患者入院前現(xiàn)場CPR成功率為20%～60%，入院后搶救成功且康復(fù)出院者低于之前入院的30%；急診科行CPR成功的患者僅占10.1%～30.0%，且院外CPR成功率僅為1.0%～18.0%[1-2]。因此，CPR越來越引起人們的重視，且是急診科搶救工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究旨在分析CA急診患者CPR的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均由院外急診入院；(2)符合CA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤15歲；(2)家屬放棄一切搶救治療；(3)慢性基礎(chǔ)疾病晚期，惡病質(zhì)。

1.2 一般資料 2010年1月—2014年10月江門市人民醫(yī)院急診科共582例患者開展CPR，其中成功80例(成功組)、失敗502例(失敗組)。CA判斷標(biāo)準(zhǔn)：意識喪失、大動脈搏動消失，心電圖檢查為心室纖顫(VF)、無脈性心電活動(PEA)或電靜止(VA)。

1.3 方法 利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)病歷篩查系統(tǒng)調(diào)取患者病歷資料，包括：(1)一般資料：年齡、性別、原發(fā)?。?2)院前急診急救情況：家庭急救、醫(yī)院救護(hù)、院前救護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣、短暫復(fù)蘇、CPR至短暫復(fù)蘇時(shí)間、院前心電圖(VF、PEA、VA)；(3)入院時(shí)急診急救情況：入院時(shí)心電圖及通氣方式。

1.4 臨床判定標(biāo)準(zhǔn) 參照“國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2010”(international guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care 2010，以下簡稱“復(fù)蘇指南”)，以下3項(xiàng)中出現(xiàn)1項(xiàng)且持續(xù)時(shí)間>30 min即為CPR成功：(1)心電圖顯示心率恢復(fù)，自主循環(huán)恢復(fù)，瞳孔縮小，面色轉(zhuǎn)為紅潤；(2)心電圖顯示心率恢復(fù)，收縮壓≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或脈搏搏動恢復(fù)；(3)心電圖顯示心率恢復(fù)，自主循環(huán)恢復(fù)、意識恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡及原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 院前急診急救情況及CA發(fā)生情況 成功組患者家庭急救率、醫(yī)院救護(hù)率、機(jī)械通氣率、短暫復(fù)蘇率高于失敗組，院前救護(hù)時(shí)間及CPR至短暫復(fù)蘇時(shí)間均短于失敗組，院前心電圖表現(xiàn)優(yōu)于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。成功組患者醫(yī)院救護(hù)前發(fā)生CA 21例，救護(hù)車送院途中發(fā)生CA 37例，急診科發(fā)生CA 22例，失敗組分別為137例、249例、116例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.747，P>0.05)。

2.3 入院時(shí)心電圖及通氣情況 成功組患者入院時(shí)心電圖及機(jī)通氣方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中成功組患者自主心率、VF、PEA發(fā)生率及氣管插管率高于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者入院時(shí)心電圖及通氣方式比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of ECG and ventilation mode between the two groups when arrived at hospital

組別例數(shù)入院時(shí)心電圖自主心率 VF PEA VA 通氣方式面罩給氧 氣管插管成功組8012(15 00)13(16 25)34(42 50)21(26 25)15(18 75)65(81 25)失敗組50261(12 15)46(9 16)153(30 48)242(48 21)153(30 48)349(69 52)χ2值14 3314 622P值0 0030 032

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組院前急診急救情況比較

注：*為t值；VF=心室纖顫，PEA=無脈性心電活動，VA=電靜止

3 討論

CPR俗稱“復(fù)活”術(shù)，在挽救患者生命過程中十分重要[3]?，F(xiàn)代CPR理論始于20世紀(jì)50、60年代，已形成口對口人工呼吸、胸外按壓術(shù)、電擊除顫三大核心技術(shù)[4]。醫(yī)學(xué)界關(guān)于CPR的技術(shù)研究從未停止，遺憾的是CPR的有效“時(shí)間窗”較短，CPR實(shí)際成功率較低[5-7]。本研究剔除院外家屬放棄搶救者，CPR成功率也僅為13.75%(80/582)，低于發(fā)達(dá)國家的20%～60%，略高于我國院外CPR成功率。盡管院外CPR成功后患者成功痊愈出院率不足30%，但CPR失敗者病死率約為100%，因此CPR的臨床作用仍難以替代。

院前急診急救可分為家屬和/或患者自救、醫(yī)院急救，是否接受院前急診急救直接影響患者入院時(shí)的生命狀態(tài)，影響入院后CRP效果[8-9]。目擊者現(xiàn)場救護(hù)與CA患者預(yù)后關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，成功組患者家庭急救比例高于失敗組。我國院前CRP成功率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，主要原因?yàn)榫用馛PR知識水平欠佳、應(yīng)變能力不足，以致喪失最佳搶救時(shí)機(jī)。因此普及簡單易學(xué)的急救操作十分必要，家庭急救只需3個(gè)步驟：撥打120，持續(xù)胸外按壓，條件允許情況下現(xiàn)場電除顫，注意不強(qiáng)調(diào)口對口人工呼吸；其中現(xiàn)場持續(xù)胸外按壓最為重要。目前，我國部分醫(yī)院已相繼建立院前急診急救管理體系，為呼叫者提供院前指導(dǎo)。

本研究中成功組患者院前機(jī)械通氣率、短暫復(fù)蘇率高于失敗組，心電圖表現(xiàn)為VF、PEA的患者多于失敗組。有效通氣是提高CRP成功率的重要舉措，呼吸障礙所致的缺血缺氧極易引起全身性病理改變及腦死亡[10-12]。及時(shí)、有效的機(jī)械通氣有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。短暫復(fù)蘇是急診急救中常見的臨床表現(xiàn)，臨床上反復(fù)復(fù)蘇并不少見，發(fā)生CA后很快出現(xiàn)短暫復(fù)蘇在一定程度上代表搶救取得一定成效或病情存在自限性，如果CPR復(fù)蘇時(shí)間長、復(fù)蘇困難甚至無法復(fù)蘇，則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)極高；機(jī)體缺乏自主循環(huán)的時(shí)間越長，全身缺血、缺氧癥狀就越嚴(yán)重，繼而導(dǎo)致所有組織器官的功能嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。由于大腦對缺血、缺氧的耐受性最差，因此，大多數(shù)成功復(fù)蘇的CA患者會出現(xiàn)意識障礙或植物狀態(tài)。復(fù)蘇指南限定CA發(fā)生后30 min仍未復(fù)蘇可判斷為死亡，無需再行搶救，但存在超長時(shí)程復(fù)蘇的患者，因此該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)尚存在倫理學(xué)爭議，但該標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)學(xué)定論，即大腦缺血缺氧30 min已腦死亡，可判定為死亡，無搶救必要。本研究未發(fā)現(xiàn)超長時(shí)程復(fù)蘇的患者，故盡可能縮短CA時(shí)間是挽救患者生命的關(guān)鍵。

心電圖能反映患者心臟功能，VA是最危險(xiǎn)的心電圖表現(xiàn)，提示心臟以及冠狀動脈心電活動完全消失，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，VA持續(xù)4 min以上的患者病死率約為100%，但是臨床上亦不乏VA持續(xù)數(shù)小時(shí)仍搶救成功的患者，但該現(xiàn)象發(fā)生率極低，且多為溺水等無嚴(yán)重病理改變、無器官功能障礙者，并不適用于創(chuàng)傷、急性腦血管損害等原發(fā)病，醫(yī)學(xué)界對于此類現(xiàn)象的研究有待深入[13-14]。

成功組患者自主心率、VF、PEA發(fā)生率高于失敗組，院前心電圖與入院時(shí)心電圖差異不大，說明心電圖檢查結(jié)果較好的患者CPR成功率高。部分患者在送院途中已進(jìn)行基礎(chǔ)CPR，有短暫復(fù)蘇或未復(fù)蘇，此類患者院內(nèi)CPR效果較院內(nèi)發(fā)生CA的患者效果差，因院內(nèi)搶救水平更高，及時(shí)、高水平的CPR有助于逆轉(zhuǎn)CA。

綜上所述，急診科CPR效果與患者CA發(fā)生時(shí)間、院前急診急救情況、院內(nèi)CPR水平等有關(guān)，應(yīng)建立院外CPR指導(dǎo)體系，指導(dǎo)呼叫者及時(shí)開展可行的CPR；提高送院途中CPR質(zhì)量，及時(shí)鑒別發(fā)現(xiàn)、搶救CA；盡可能保障院內(nèi)CPR質(zhì)量，嚴(yán)格遵照指南盡快、有效地完成CPR，包括強(qiáng)化通氣措施、做好胸外按壓、有效心電除顫及藥物復(fù)蘇等；對CPR短暫復(fù)蘇者不放松警惕。

[1]周偉.心肺復(fù)蘇成功的因素分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(5):139.

[2]劉一琪，張先庚.心肺復(fù)蘇術(shù)在我國的普及現(xiàn)狀和影響因素的分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(1):60-61.

[3]剛麗,徐金全,張新莉.心肺復(fù)蘇影響因素的相關(guān)研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(1):28-29.

[4]洪充,吳小良,彭曉東.聯(lián)合應(yīng)用藥物加超長時(shí)程心肺復(fù)蘇的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(11):38-40.

[5]董鈞,田建廣,徐紹春,等.院外心肺復(fù)蘇存活出院的影響因素分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(10):886-901.

[6] 王小剛.電擊傷致呼吸、心跳驟停6例救治體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(21):160.

[7]Vaillancourt C,Kasaboski A,Charette M,et al.Barriers and facilitators to CPR training and performing CPR in an older population most likely to witness cardiac arrest：a national survey[J].Resuscitation,2013,84(12):1747-1752.

[8] 廖正壽，唐云，唐誠江，等.院前心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功相關(guān)影響因素分析[J].中國臨床研究，2014，27(3):279-280.

[10] 李南,張東,王育珊,等.心肺復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(7):680-683.

[11]曹建國,劉同剛,黃清麗,等.影響東莞市120院前心肺復(fù)蘇成功相關(guān)因素研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(17):75-77.

[12]王道銓,林貽隆.心肺復(fù)蘇成功的主要影響因素分析[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(6):609-610.

[13]楊亞芳.急診老年患者心肺復(fù)蘇的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(13):258-259.

[14]馬朝旭.心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷程及最新進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(9):1572-1573.

(本文編輯：毛亞敏)

Influencing Factors of Successful CPR in Emergency Patients with Sudden Cardiac Arrest

ZHUANGJun-can，HUANGQi-hua，WUMu-fu，etal.DepartmentofEmergency,People′sHospitalofJiangmen,Jiangmen529020，China

Objective To analyze the influencing factors of successful CPR in emergency patients with sudden cardiac arrest.Methods A total of 582 patients undergoing CPR were selected in the Department of Emergency,People′s Hospital of Jiangmen from January 2010 to October 2014，including 80 successful cases(A group)，502 failed cases(B group).Age，gender，primary illness，family emergency，hospital emergency，pre-hospital rescue time，mechanical ventilation，time to short resuscitation，pre-hospital electrocardiogram manifestation(including ventricular fibrillation，pulseless electrical activity，electrical silence)，incidence of sudden cardiac arrest，electrocardiogram at admission and ventilation models were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of age，gender or primary illness was found between the two groups(P>0.05).Family emergency rate，hospital emergency rate，mechanical ventilation rate，short resuscitation rate of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05)；pre-hospital rescue time and time to short resuscitation of A group was statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05)；pre-hospital electrocardiogram manifestation of A group were statistically significantly better than that of B group(P<0.05).Of A group，21 case occurred sudden cardiac arrest before hospital emergency，37 cases occurred sudden cardiac arrest on the way to hospital，22 cases occurred sudden cardiac arrest in the Department of Emergency，that of B group were 137 cases，249 cases，116 cases，respectively，no statistically significant differences of incidence of sudden cardiac arrest was found between the two groups(P>0.05).The incidence of independent heart rate，ventricular fibrillation，pulseless electrical activity and tracheal intubation of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Conclusion Occurrence time，pre-hospital emergency，hospital CRP level are influencing factors of successful CPR in emergency patients with sudden cardiac arrest，physicians should establish a pre-hospital CRP guiding system，improve the CRP level on the way tohospital and ensure the hospital CRP level.

Heart arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Emergency medical services；Root cause analysis

529020廣東省江門市人民醫(yī)院急診科

莊君燦，黃奇花，吳木富，等.心搏驟停急診患者心肺復(fù)蘇術(shù)成功的影響因素分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：092-094.[www.syxnf.net]

R 605.974

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.029

2015-01-03；

2015-04-13)

Zhuang JC，Huang QH，Wu MF，et al.Influencing factors of successful CPR in emergency patients with sudden cardiac arrest[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：092-094.