陰赪茜，高 云，李志忠，張京梅

·醫(yī)學教育·

PBL教學法在臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)患溝通問診技巧教學中的應用實踐

陰赪茜，高 云，李志忠，張京梅

臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)患溝通學是高等醫(yī)學院校重要的專業(yè)基礎課。筆者在醫(yī)患溝通有關問診技巧的教學實踐中通過甄選臨床案例、運用情景演示和互動討論等PBL教學模式進行見習帶教，使課程設計更注重趣味性和參與性。PBL教學法在溝通教學中的應用有助于啟發(fā)醫(yī)學人文思考能力并促進思維多元化發(fā)展，對醫(yī)學生掌握問診中的溝通技巧、培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力具有積極作用。

醫(yī)患溝通；問診；PBL教學法

1 研究背景

醫(yī)生與患者之間的相互信任、協(xié)調配合是以良好的醫(yī)患溝通為前提的，而患者能否將軀體和心理的全部感受向醫(yī)生傾訴是基于問診中的溝通技巧的。北京安貞醫(yī)院作為首都醫(yī)科大學附屬第六臨床醫(yī)學院，自2006年起承擔了五年制臨床醫(yī)學專業(yè)《醫(yī)患溝通學》教學和臨床見習帶教工作。在制定醫(yī)患溝通問診部分的見習帶教方案時選擇PBL教學法實施教學，以其真實性、趣味性和靈活性受到臨床醫(yī)學專業(yè)學生的廣泛認可和關注。

PBL教學法是美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大Mcmaster大學醫(yī)學院首創(chuàng)的教學模式，其以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向，打破了學科界限并圍繞問題展開討論，有助于塑造學生獨立自主性、培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力，有利于完成提高獲取知識和有效運用知識解決問題能力的教學目標[1-2]。近年來有很多PBL教學法應用于高等醫(yī)學院校教學研究的報道，但將其引入醫(yī)患溝通學見習帶教的研究報道并不多。本文就在臨床實踐中問診溝通教學中PBL教學法的應用進行分析，旨在討論PBL教學法在培養(yǎng)醫(yī)學生溝通技能中的作用，并分享在醫(yī)學人文教育中的體會。

2 課程設計

2.1 教學實施 (1)教師引導學生根據臨床問診案例提出所要解決的問題；(2)學生針對問題查閱教材、文獻、網絡資源，收集相關資料；(3)教師引導學生對所獲得的資料進行真實性和臨床實用性評價；(4)學生將資料與患者個體因素結合并做出決策，通過角色扮演、教師點評小結后予以實施；(5)教師及學生共同對整個問診過程和溝通效果進行總體評價。

2.2 案例和問題的準備

2.2.1 案例1 一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫(yī)院就診。自述騎自行車摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現絲毫損傷的痕跡，接診醫(yī)師根據觀察和經驗，疑診異位妊娠，建議轉婦產科進一步檢查。但是患者及其母親都因堅持少女未婚、月經一直正常而拒絕轉診。無奈之下醫(yī)師只給予患者常規(guī)止痛止血劑治療。但當天夜里患者就因異位妊娠大出血而導致休克，經全力搶救雖保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除子宮，留下終生遺憾。

2.2.2 案例2 一中年女性因陰道出血就診，接診醫(yī)師提出可能是異位妊娠的設問時患者勃然大怒，聲稱醫(yī)師對喪偶多年的她提出這樣的疑問是對她的不尊重，但在醫(yī)師的耐心解釋和溝通下，她悄然承認了曾經有過的性行為，從而避免了誤診。案例1和2的相關問題：如果你是接診醫(yī)生如何在獲得可靠病史的同時保護患者隱私？

2.2.3 案例3 患者急匆匆地跑進來問：“有大夫嗎？”A醫(yī)生下意識看看自己白大衣和胸卡回答：“我就是！”患者又問：“那你能看病嗎？”A醫(yī)生工作六年來第一次遇到這樣的問題，有些不解，心想可能是他很牛，要找主任或院長什么的給看病吧？您先告訴我哪里不好，如果我看不了，給你找主任?；颊吆苤?急切地自言自語道：“這可怎么辦呢?還得現找人？唉！怎么辦??？”然后對同伴說：“走吧！我們去別的醫(yī)院！這里還得現找人！”問題：急診接診醫(yī)生的問診技巧如何？面對初診患者如何介紹自己以增強信任感？

2.2.4 案例4 醫(yī)生：“哪里不舒服？”患者：“我有肺炎。”醫(yī)生：“你怎么知道有肺炎？”患者：“片子上說的”。醫(yī)生：“你為什么會去拍片子？”患者：“之前那個醫(yī)院的醫(yī)生讓我拍的?！贬t(yī)生：“你為什么去那個醫(yī)院看?。俊被颊撸骸拔矣蟹窝??！眴栴}：門診醫(yī)生工作繁忙，對于主訴含混不清的患者有何問診技巧？

2.2.5 案例5 患者：“我頭暈，不敢睜眼，看東西旋轉?！贬t(yī)生：“你血壓很高，最好住院觀察一下?！被颊撸骸澳阆冉o我打一針，不暈了我再住院，我現在暈的不行了！沒辦法住院?！眴栴}：急診問診過程中可能會出現這樣的情況，由于患者對專科病情可能會有很多誤解，問診過程中有哪些問題需要交待清楚？

2.2.6 案例6 醫(yī)生：“你怎么不舒服?。俊被颊撸骸邦^暈?！贬t(yī)生：“量個血壓，你血壓高了一點，你父母及兄弟姐妹中有沒有人得過高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等？”患者：“你不要咒我家人啊！”問題：問診時用于兩個項目之間的轉換語言對推進談話的作用？使用過渡性語言解決上述問診中的問題。

2.3 課堂互動與討論 選擇會議室或階梯教室作為醫(yī)患溝通問診見習的教學場地。環(huán)境設計應有利于師生間溝通和各組學生間的相互觀摩、交流和討論。針對上述6個典型案例進行分組討論，討論的結果以角色扮演的形式進行展示。教師在各組闡釋觀點和表演后進行小結和點評。

2.4 問診中的溝通技巧

2.4.1 保護隱私 對于涉及患者隱私的致病原因(如性病、吸毒等)可能會有其社會的、道德倫理的、法律的評判和態(tài)度。首先問診醫(yī)生應努力使患者明白，自己僅關注疾病而不涉及其他方面的評判。其次，在問診中當患者有意識地隱瞞病因時醫(yī)生不必強硬追問，但可婉轉說明如果發(fā)現某種疾病(如異位妊娠、性病等)會有哪些癥狀、哪些嚴重的危害、病史對有效治療的重要意義等。給患者一個思考和權衡利弊的時間。與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的創(chuàng)傷，酗酒、不良生活習慣導致的疾病，患者都會有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。由于詢問涉及患者隱私，問診時語調應低聲輕柔，語速徐緩。使患者意識到這種談話僅是醫(yī)患兩人間的私密談話，自己的隱私已經得到了充分的尊重，從而使其敞開心扉向醫(yī)生傾訴，并對醫(yī)生充滿感激之情。

2.4.2 善于自我介紹，在問診中適時引導談話 與案例3中醫(yī)生的做法不同，一般情況下，門、急診或病房的患者在醫(yī)生自我介紹后對其信任感明顯增高，問診獲得資料的可靠性也較高?；颊咴陉愒V病史時，談話并不困難，但若要使更深層次的談話得以進行，則主要取決于醫(yī)生的談話技巧。為此，醫(yī)生要對疾病帶來的不利影響和病癥做大致了解，并設身處地為患者著想，讓患者感到交談是有價值的，以增加繼續(xù)交談的動機[3]。

2.4.3 進行開放式談話，及時做小結 在交談中要給患者充分的機會讓其展示內心世界，不要過早地使用結束式語言終止談話。案例4中患者主訴困難，這時醫(yī)生不能急于結束問診，要會運用醫(yī)學知識將話題推進，從基本癥狀入手進行簡單的提問，甚至可以邊查體邊問診以取得患者的充分信任。案例5中的患者對疾病有恐懼心理，對醫(yī)生的信任感尚未建立，但令人滿意的是患者說出了真實的感受，這時需要醫(yī)生在問診的過程中進一步對疾病可能的診斷、發(fā)展、預后和轉歸做出解釋。如何進行開放性談話是溝通的要點，例如患者說：“我有些擔心”，醫(yī)生說：“你不用害怕”，談話就此終止，成為封閉式談話。正確的做法是使用“你擔心什么？”或“能具體談談你的擔心嗎”這樣的開放式談話。Quilligan等[4]對140例劍橋大學第四年醫(yī)學生問診標準化患者的錄音中重復、停頓、小結等詞頻數據進行分析，結果顯示問診中適時的沉默與停頓，做談話小結可以提高詢問病史的準確性。

2.4.4 問診不同項目時使用過渡性語言 問診時用于兩個項目之間過渡的語言很重要。案例6中醫(yī)生在問診時忽視了這一點使得談話未免有些唐突。過渡性語言的作用在于向患者說明即將討論的新項目及其理由。例如：“我們一直在談論你今天來看病的目的，現在我想問問你過去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關系。”用了這種過渡性語言，患者就不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要詢問這些情況。過渡性語言對促進交流也很重要。不用或使用不當都會妨礙醫(yī)患之間關系的發(fā)展，甚至使患者產生敵意或不配合。良好的過渡性語言范例有：(1)過渡到家族史：“現在我想和你談淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關系的親屬中是有遺傳傾向的，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經問了你許多問題，你非常合作，現在我想問問全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要?！?/p>

2.4.5 問診中非語言形式的溝通 非語言形式的溝通包括：(1)朝向與距離。兩人談話時的距離及朝向取決于預期要求的談話水平。醫(yī)患之間的交談傾向于正式交談，一般均采取面對面的方式。(2)體勢語言。體勢語言指表情和姿勢，其中最重要的是目光接觸。通過目光接觸的多少可以判斷聽者的接納程度，持續(xù)的目光接觸常是聽者情緒反應強烈的表現。(3)面部表情。面部表情是極為重要的非詞語性信息，是交談中信息來源的重要渠道。醫(yī)生要善于觀察患者面部表情的變化以指導自己的問診策略。

3 基于醫(yī)學人文教育對醫(yī)患溝通中問診技巧的思考

問診是一名醫(yī)生需要掌握和熟練運用的語言藝術。不少醫(yī)生因缺乏醫(yī)學人文素養(yǎng)而常忽視問診中的醫(yī)患溝通。國內一份大樣本調查顯示，門診醫(yī)生平均只肯聽患者述說病情19 s，超過這個時間，醫(yī)生就會打斷患者開處方[5]?！皢栐\19 s”或許有些絕對化，但是在大醫(yī)院看病存在的苦等數小時、見醫(yī)生訴說病情時間短促、甚至醫(yī)生頭都不抬就開處方或檢查單的情況卻是不少人親身經歷和體會過的。部分研究表明，如果醫(yī)生不打斷患者，患者主訴的平均時間也只有92 s，并不如人們通常想象得那么長。如何在問診時既有效率又不失溝通技巧，保護患者隱私并取得信任已成為醫(yī)患溝通臨床教學中備受關注的課題之一。本研究通過PBL案例教學、角色扮演、分組討論等學習方法進行見習帶教，充分調動了學生參與教學的積極性，從理性層面上加深了學生對問診中溝通效果和技術的理解，表明PBL教學在醫(yī)患溝通帶教中有很好的應用效果。

教師以何種角色介入醫(yī)患溝通技能課程的教學?首先教師需要自我反思個人的教學角色和教學目標[6-7]。相比于涉及醫(yī)學生物方面的知識與技能，醫(yī)學倫理與溝通等方面常涉及醫(yī)學人文社會屬性的教學內容，學生在課前常已有了一定的個人經驗和思考。可以說，在溝通教學中無論教師和學生的角色都應是參與者，地位應該盡量保持平等。由于不采用傳統(tǒng)講授方式，教師應該盡量不突出個人權威角色，而是通過調控課程進度而鼓勵與點撥學生自主學習，讓學生能就相關問題進行自由討論，這樣才能保證PBL教學的有效性。但目前研究也提出一些值得思考的問題，如教師應該在何時、何種程度上去指導學生學習，既要尊重學生個人的溝通風格又要提供專業(yè)化的訓練，否則雖然在課堂上能產生自由而熱烈的討論，但如果沒有專業(yè)知識和技能的指導則會讓學生覺得茫然無獲，進而懷疑課程設置的必要性。國內學者都已經反復提出過這個問題，美國醫(yī)學教育界目前提倡的以學習者為中心的教學方法通過多年PBL實踐已比較成熟。另外，在PBL教學實踐中，通過角色扮演與“標準化患者”問診培訓可使學生身臨其境，換位思考，站在患者的立場體驗、了解和領會患者的內心世界，增強學生對他人的理解與同情，強化表演者的自我意識和“移情、共情能力”[8]。

綜上所述，PBL案例教學中的情景模擬、角色扮演等方式活潑、生動，既能活躍課堂氣氛、激發(fā)醫(yī)學生對醫(yī)患溝通技巧的學習興趣，又鍛煉了學生發(fā)散思維的能力及共情能力，使學生能夠通過觀察他人及自己醫(yī)患溝通行為而進行自我評價、相互評價，從而改進醫(yī)患溝通能力和交流方式。

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(本文編輯：崔沙沙)

100029北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科十五病房

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B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.055

2015-01-23；

2015-03-20)

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