王青濤，王志維

·論著·

超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α對急性冠脈綜合征合并心律失?；颊呱漕l導(dǎo)管消融治療效果的影響研究

王青濤，王志維

目的 探討超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)對急性冠脈綜合征(ACS)合并心律失?；颊呱漕l導(dǎo)管消融(RFCA)治療效果的影響。方法 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科2012年6月—2014年6月收治的ACS合并心律失?；颊?8例，均接受RFCA治療，根據(jù)隨訪期間患者復(fù)發(fā)情況分為成功組32例和失敗組16例。比較兩組患者一般資料，術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月心功能指標(biāo)〔每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室舒張早期/晚期速度峰值比值(VA/VE)〕及血漿hs-CRP、TNF-α水平，分析基線血漿hs-CRP及TNF-α水平與心功能的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月成功組患者SV、CO、EF高于失敗組，而VA/VE低于失敗組(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月成功組患者血漿hs-CRP及TNF-α水平均低于失敗組(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，基線血漿hs-CRP水平與CO、EF呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.325、-0.318，P<0.05)，基線血漿TNF-α水平與CO、EF呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.369、-0.342，P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前血漿hs-CRP及TNF-α水平較高的ACS合并心律失?；颊逤O、EF較低，患者復(fù)發(fā)的可能性較大。術(shù)前有效控制ACS合并心律失常患者血漿hs-CRP、TNF-α水平有助于提高RFCA治療成功率。

急性冠脈綜合征；心律失常，心性；超敏C反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子α；導(dǎo)管消融術(shù)，射頻

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕或破裂后繼發(fā)的以不完全閉塞性或完全閉塞性血栓栓塞為病理特征的臨床綜合征[1]。心律失常是ACS常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可增加患者死亡風(fēng)險。射頻導(dǎo)管消融(RFCA)被認(rèn)為是治療難治性心律失常的有效療法，但RFCA的治療過程復(fù)雜，手術(shù)時間較長且存在心包填塞或卒中等風(fēng)險，臨床成功率為60%～85%[2]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)為炎性細(xì)胞因子，近年相關(guān)研究指出，hs-CRP、TNF-α水平與ACS合并心律失常病情進(jìn)展及預(yù)后有密切關(guān)系[3]。本研究探討了hs-CRP、TNF-α對ACS合并心律失?；颊逺FCA治療效果的影響，旨在為臨床選擇接受RFCA治療的患者提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科2012年6月—2014年6月收治的ACS合并心律失?；颊?8例，其中男26 例，女22例；年齡38～78歲，平均年齡(53.9±3.8)歲；病程1～5年，平均病程(2.8±0.8)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的新版“非ST段持續(xù)性抬高急性冠脈綜合征的處理指南”[4]；(2)經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖確診為陣發(fā)性室上性心動過速；(3)經(jīng)冠狀動脈造影顯示至少1支冠狀動脈狹窄>50%；(4)臨床資料完整；(5)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；(2)伴有血液疾病、惡性腫瘤及糖尿病患者；(3)使用抗菌藥及降血脂藥患者。

1.2 方法

1.2.1 RFCA治療方法 患者行右側(cè)股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺，植入冠狀靜脈竇電極后依次行兩次房間隔穿刺，分別將型號為SR0和SLl的Swaflz鞘管置入左心房。術(shù)畢給予普通肝素5 000～6 000 U靜脈滴注，每半小時監(jiān)測1次激活的血液凝固時間(ACT)，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量，將ACT控制在250～350 s。經(jīng)Swartz鞘管分別將肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管和CARTO專用冷鹽水灌注導(dǎo)管置入肺靜脈和左心房。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)服用華法林及胺碘酮1個月，分別于術(shù)后1、2、3個月對患者進(jìn)行至少一次超聲心動圖檢查，并觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，根據(jù)復(fù)發(fā)情況將患者分為成功組(術(shù)后隨訪期間無復(fù)發(fā))32例及失敗組(術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā))16例。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用Acuson C256型彩色多普勒超聲心動圖對患者進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，探頭頻率為2.5～5.0 MHz，分別測量每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室舒張早期/晚期速度峰值比值(VA/VE)。

1.2.4 血漿hs-CRP、TNF-α水平測定方法 抽取患者靜脈血5 ml，離心處理后留取上清液，并置于-80 ℃冰箱中保存待測。采用散射比濁法測定血漿hs-CRP水平，試劑盒由北京生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿TNF-α水平，試劑盒由廣州市安杰生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料，術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月心功能指標(biāo)(SV、CO、EF及VA/VE)及血漿hs-CRP、TNF-α水平，并分析基線血漿hs-CRP及TNF-α水平與心功能的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 成功組患者中男18例，女14例；平均年齡(54.1±3.9)歲；發(fā)病至送醫(yī)院時間為2～6 h，平均時間為(3.9±0.8)h；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓4例。失敗組患者中男9例，女7例；平均年齡(53.9±3.8)歲；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓3例；發(fā)病至送醫(yī)院時間為2～6 h，平均時間為(4.1±0.9)h。兩組患者性別(χ2=0.000)、年齡(t=0.170)、糖尿病發(fā)病率(χ2=1.786)、高血壓發(fā)病率(χ2=0.334)及發(fā)病至送醫(yī)院時間(t=0.753)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月成功組患者SV、CO、EF高于失敗組，而VA/VE低于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血漿hs-CRP及TNF-α水平比較 術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月成功組患者血漿hs-CRP及TNF-α水平均低于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 基線血漿hs-CRP及TNF-α水平與心功能的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，血漿hs-CRP、TNF-α水平與CO、EF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與SV、VA/VE無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

注：SV=每搏輸出量，CO=心輸出量，EF=射血分?jǐn)?shù)，VA/VE=左心室舒張早期/晚期速度峰值比值

表2 兩組患者手術(shù)前后血漿hs-CRP及TNF-α水平比較

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α

表3 基線血漿hs-CRP及TNF-α水平與心功能的關(guān)系

Table 3 Relationship between baseline plasma hs-CRP,TNF-α levels and cardiac function

指標(biāo)COEFSVVA/VEhs-CRP r值-0 325-0 3180 1420 172 P值0 0280 0390 0690 082TNF-α r值-0 369-0 3420 1160 189 P值0 0180 0200 0780 069

3 討論

hs-CRP是冠狀動脈粥樣硬化患者發(fā)生ACS的預(yù)測指標(biāo)[4]?；罨木奘杉?xì)胞可分泌白介素1(IL-1)、TNF-α等炎性細(xì)胞因子，可強力刺激平滑肌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)肝細(xì)胞大量分泌hs-CRP并與脂蛋白結(jié)合，最終生成C5B-9而導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷[5]。細(xì)胞凋亡是非缺血及缺血性心肌細(xì)胞死亡的形式之一，在心肌梗死及心室重塑過程中具有重要作用[6]。TNF-α屬于免疫調(diào)控因子，其血清水平較低時具有免疫調(diào)控功能，可促進(jìn)細(xì)胞生長、分化，當(dāng)其水平升高時則會引起機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，并介導(dǎo)各種疾病[7]。ACS患者病情發(fā)生、進(jìn)展與炎性細(xì)胞凋亡有密切關(guān)系，因此在排除相關(guān)影響因素后若血液中IL-1、TNF-α水平發(fā)生變化可間接反映患者炎性反應(yīng)及細(xì)胞凋亡情況。

目前，關(guān)于基線血漿hs-CRP及TNF-α水平能否作為RFCA治療ACS合并心律失常的成功評價指標(biāo)尚存在一定的爭議。羅瑋等[8]認(rèn)為，基線血漿hs-CRP及TNF-α水平能作為RFCA治療ACS成功與否的預(yù)測指標(biāo)，而術(shù)后hs-CRP及TNF-α水平降至參考范圍則可作為RFCA治療成功的獨立預(yù)測指標(biāo)。Hernández-Romero等[9]也認(rèn)為，接受RFCA治療的ACS患者術(shù)后hs-CRP及TNF-α降至參考范圍可作為RFCA治療成功的預(yù)測指標(biāo)。Kornej等[10]研究指出，RFCA治療成功患者基線hs-CRP及TNF-α水平明顯低于治療失敗患者。本研究結(jié)果顯示，成功組患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月血漿hs-CRP及TNF-α水平均低于失敗組，且成功組患者經(jīng)RFCA治療后血漿hs-CRP及TNF-α水平明顯下降，而心功能指標(biāo)得到明顯改善，失敗組患者無論基線還是術(shù)后血漿hs-CRP及TNF-α水平均處于較高水平，且心功能指標(biāo)改善不明顯。其原因可能為hs-CRP及TNF-α作為炎性細(xì)胞因子，其水平升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血流減少、心肌細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)一步擴大心肌細(xì)胞壞死面積，導(dǎo)致患者預(yù)后較差、RFCA治療成功率較低。

本研究采用Pearson相關(guān)性分析對基線hs-CRP及TNF-α水平與心功能的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示基線血漿hs-CRP、TNF-α水平與CO、EF呈負(fù)相關(guān)。CO被證實為心律失?；颊逺FCA治療成功的獨立預(yù)測因素，當(dāng)患者出現(xiàn)心律失常時，循環(huán)周期不規(guī)則而抑制CO，引起心房壓力及肺動脈壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致心房重構(gòu)及心房增大[11]。心房肌肥厚、心肌壞死、纖維增多可導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤，從而促使血漿hs-CRP、TNF-α水平升高。SV和EF與心肌收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，SV越多，EF也越大[12]。當(dāng)心肌壞死時，心肌收縮力減弱、血液量減少、心肌缺血缺氧加重而導(dǎo)致心肌壞死進(jìn)一步增大，從而促使hs-CRP、TNF-α生成增加[13]。

綜上所述，ACS合并心律失?；颊咝g(shù)前血漿hs-CRP及TNF-α水平可作為RFCA治療成功的預(yù)測指標(biāo)。術(shù)前血漿hs-CRP及TNF-α水平較高的ACS合并心律失?；颊逤O、EF較低，患者復(fù)發(fā)的可能性較大。因此，術(shù)前有效控制ACS合并心律失?；颊哐獫{hs-CRP、TNF-α水平有助于提高RFCA治療成功率。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of hs-CRP and TNF-α on Treatment Outcome of Radiofrequency Catheter Ablation in Acute Coronary Syndrome Patients Complicated with Arrhythmia

WANGQing-tao，WANGZhi-wei.DepartmentofCardiovascularSurgery，People′sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

Objective To investigate the impact of hs-CRP and TNF-α on treatment outcome of radiofrequency catheter ablation(RFCA)in acute coronary syndrome(ACS)patients complicated with arrhythmia.Methods From June 2012 to June 2014，a total of 48 ACS patients complicated with arrhythmia were selected in the Department of Cardiovascular Surgery，People′s Hospital of Wuhan University，all of them received RFCA and then were followed up，and they were divided into A group(with successful treatment outcome，n=32)and B group(with failed treatment outcome，n=16)according to the recurrence.General information，cardiac function index including SV，CO，EF，VA/VE and serum levels of hs-CRP and TNF-α before operation and after 1 month，2 months，3 months of operation were compared between the two groups；correlations between serum levels of hs-CRP，TNF-α and cardiac function were analyzed.Results Before operation and after 1 month，2 months，3 months of operation，SV，CO，EF of A group were statistically significantly higher than those of B group，while VA/VE，serum levels of hs-CRP and TNF-α were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that，baseline serum hs-CRP level was respectively negatively correlated with CO and EF(r=-0.325，-0.318，P<0.05)，and so was baseline serum TNF-α level(r=-0.369，-0.342，P<0.05).Conclusion With baseline serum levels of hs-CRP and TNF-α increased before operation，CO and EF of ACS patients complicated with arrhythmia decreased，recurrence risk increased，and effectively control of serum levels of hs-CRP and TNF-α before operation is helpful to improve the successful rate of RFCA.

Acute coronary syndrome；Arrhythmia，cardiac；Hypersensitive C-reactive protein；Tumor necrosis factor α；Catheter ablation，radiofrequency

430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科

王志維，430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科；E-mail：wangzhiwp@sina.com

R 542.2 R 541.7

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.003

2015-01-06；

2015-05-13)

王青濤，王志維.超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α對急性冠脈綜合征合并心律失?；颊呱漕l導(dǎo)管消融治療效果的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：009-012.[www.syxnf.net]

Wang QT，Wang ZW.Impact of hs-CRP and TNF-α on treatment outcome of radiofrequency catheter ablation in acute coronary syndrome patients complicated with arrhythmia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：009-012.