吳永紅 朱艷萍 周艷

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

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目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測方案在多發(fā)傷患者血糖調(diào)控中的應(yīng)用研究

吳永紅 朱艷萍 周艷

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的 探討便于護理人員掌握的目標(biāo)導(dǎo)向血糖調(diào)控方案在多發(fā)傷患者應(yīng)用的安全性和可靠性。方法 將2012年6月-2013年12月我院68例多發(fā)傷患者隨機分成對照組和觀察組：觀察組采用我科自行設(shè)計的目標(biāo)導(dǎo)向血糖調(diào)控方案進行血糖調(diào)控，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)方法進行血糖控制管理；兩組血糖導(dǎo)向控制目標(biāo)值為7.8～10 mmol/L。記錄并比較兩組患者血糖平均值(MEAN)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(shù)(GV)、高血糖及低血糖發(fā)生率、ICU住院時間及30 d病死率等。結(jié)果 兩組平均血糖值在目標(biāo)范圍內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而達(dá)到目標(biāo)血糖時間、MEAN 、SD 、GV 、GM值觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ICU住院時間及30 d病死率觀察組優(yōu)于對照組。結(jié)論 目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)控方案能減少多發(fā)傷患者血糖波動，降低多發(fā)傷患者血糖波動風(fēng)險，更快地達(dá)到血糖控制目標(biāo)，更安全有效，并可改善多發(fā)傷患者預(yù)后。

目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測方案； 多發(fā)傷； 血糖調(diào)控； 護理

外科重癥病人普遍存在應(yīng)激性高血糖(stresshyperglyvcem ia，SHG)，其預(yù)示或?qū)е虏涣碱A(yù)后[1]。有證據(jù)表明，應(yīng)激性高血糖可產(chǎn)生有害病理生理效應(yīng)，增加危重患者的病死率[2-3],而多發(fā)傷患者由于機體遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)高分解代謝和胰島素抵抗，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖不僅可導(dǎo)致機體的應(yīng)激代謝增加、負(fù)氮平衡、傷口愈合不良及感染率升高，而且嚴(yán)重影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者病死率[4]。研究表明，良好的血糖控制可以有效改善重癥患者的預(yù)后[5-6]。近年來，目標(biāo)導(dǎo)向治療在危重患者救治中發(fā)揮者越來越重要的作用。我科在實踐中摸索出一套外科重癥患者目標(biāo)導(dǎo)向血糖調(diào)控方案，護士可根據(jù)醫(yī)囑和規(guī)范要求對患者使用胰島素進行血糖調(diào)控，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年12月傷后24 h內(nèi)入住我院重癥醫(yī)學(xué)科且住院時間滿24 h 的多發(fā)傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分；存在應(yīng)激性高血糖，入ICU 24 h內(nèi)隨機血糖≥11.1 mmol/L，符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；妊娠；甲狀腺功能亢進或減退，服用甲狀腺素；因自身免疫性疾病等長期服用糖皮質(zhì)激素；腦死亡狀態(tài)；不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；ICU住院時間<2 d；吸毒；手術(shù)麻醉者。根據(jù)患者入住ICU后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的先后順序進行編號，然后按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組各34例。所有患者采用多發(fā)傷規(guī)范化治療方案，參加研究的ICU醫(yī)生護士團隊統(tǒng)一接受相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案正確實施及數(shù)據(jù)資料的收集，邀請?zhí)悄虿？谱o士對參加研究的護士進行統(tǒng)一的血糖監(jiān)測方法培訓(xùn)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療護理均獲得患者家屬的知情同意。入選患者在年齡、性別、APACHEⅡ、體重指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組(傳統(tǒng)方法控制血糖) 護士監(jiān)測血糖2次≥11.1mmol/L，報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予胰島素皮下或靜脈注射，每2～4h監(jiān)測血糖。兩組血糖控制目標(biāo)均為7.8～10mmol/L。1.2.2 觀察組(目標(biāo)導(dǎo)向血糖調(diào)控方案) 入選患者連續(xù)兩次血糖≥11.1mmol/L,即啟動目標(biāo)導(dǎo)向血糖調(diào)控方案，將50U中性胰島素加0.9%氯化鈉注射液經(jīng)電腦微量注射泵靜脈注射，觀察血糖檢測值并據(jù)此調(diào)整胰島素用量和血糖監(jiān)測頻率。見表2。

表2 重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)導(dǎo)向血糖治療與監(jiān)測單

續(xù)表2 重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)導(dǎo)向血糖治療與監(jiān)測單

注：如給腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)時根據(jù)患者營養(yǎng)速度遵醫(yī)囑調(diào)整

1.3 血糖監(jiān)測方法 使用經(jīng)校正的快速血糖儀，采集指尖末梢毛細(xì)血管血(留置動脈導(dǎo)管的病人可采集動脈血)，采用拜耳公司生產(chǎn)的血糖儀，應(yīng)用葡萄糖脫氫酶技術(shù)。床旁快速血糖儀每天用自檢液進行自檢并與醫(yī)學(xué)實驗中心測得值與該值進行對比、校正，每日一次。高血糖定義為隨機血糖≥11.1mmol/L；低血糖定義為隨機血糖≤3.9mmol/L。高血糖發(fā)生率=高血糖例次/測血糖總例次×100%；低血糖發(fā)生率=低血糖例次/測血糖總例次×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血糖控制情況比較，計算兩組患者血糖平均值(MEAN)、達(dá)到目標(biāo)血糖時間(h)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(shù)(GV)；ICU住院時間和30d病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，連續(xù)資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，分類資料以率表示；分別采用方差分析、χ2檢驗進行組間差異的比較，采用Kaplan-Meier法比較組間30d病死率；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究共68例多發(fā)傷患者，觀察組2例死亡，30d總體病死率為5.8%；對照組3例死亡，30d總體病死率為8.8%。

2.2 兩組患者血糖控制情況比較 見表3。

表3 兩組患者血糖控制比較( 珋x ± s)mmol/L

注：GluAdm為入重癥監(jiān)護病房時的血糖；MEAN為24h血糖平均值；SD為血糖標(biāo)準(zhǔn)差；GM為血糖波動均值；GV為血糖波動系數(shù)。

2.3 兩組患者預(yù)后及治療效果的比較 見表4。

表4 兩組多發(fā)傷患者預(yù)后及治療效果的比較 例

3 討論

3.1 目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測方案有利于控制多發(fā)傷的血糖管理 多發(fā)傷是機體遭受的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高[7]。機體在遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷后，會出現(xiàn)高分解代謝和胰島素抵抗，屬于機體應(yīng)急反應(yīng)的一部分，多發(fā)傷患者的血糖控制過程中難以精確地動態(tài)調(diào)控胰島素量導(dǎo)致血糖波動大，易發(fā)生高血糖或低血糖[8]。目標(biāo)導(dǎo)向治療最早于1967年由國外學(xué)者提出[9]，現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向治療已廣泛應(yīng)用于感染性休克治療并明顯改善感染性休克患者的預(yù)后[10]。多發(fā)傷患者目標(biāo)血糖控制方案是動態(tài)的、定目標(biāo)指導(dǎo)下的實時胰島素調(diào)控，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。與傳統(tǒng)經(jīng)驗、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的經(jīng)驗性血糖控制方法相比，目標(biāo)血糖調(diào)控方案能更加精確地調(diào)整胰島素用量，動態(tài)地反映血糖控制的實時效果，護士根據(jù)每次血糖測量結(jié)果實時調(diào)整胰島素劑量，更方便快捷、容易操作，為搶救病人贏得時間，因此更適用于多發(fā)傷危重患者的血糖管理。3.2 多發(fā)傷最佳目標(biāo)導(dǎo)向血糖值的設(shè)定 近年來，在重癥患者中嚴(yán)格控制血糖的研究一直引起人們的興趣，自2001年VandenBerghe等[11]學(xué)者對比利時的Lwuven市外科重癥監(jiān)護病房(ICU)患者進行血糖控制研究起，人們對ICU患者最佳血糖值(Optimalglycemictargets)的主張一直存在爭議，VandenBerghe等在LeuvenⅠ、Ⅱ等研究的基礎(chǔ)上主張將血糖降至4.4～6.1mmol/L，而2009年發(fā)表的NICE-SUGER研究表明[12]，血糖控制在10mmol/L以下對ICU患者最好，因此2009年的AACE/ADA共識認(rèn)為，高血糖和低血糖都會導(dǎo)致短期和長期預(yù)后不佳，為了兼顧安全性和可行性，既要保證嚴(yán)格控制血糖對臨床的獲益，又要降低低血糖的發(fā)生，共識建議將危重癥患者的血糖水平控制在140～180mg/dL(7.8～10mmol/L)，同時指出在此范圍內(nèi)血糖水平越低對患者越有益，但不建議將血糖降至110mg/dL(6.1mmol/L)以下[12]。本研究表明：將血糖水平控制在7.8～10mmol/L可降低多發(fā)傷患者低血糖發(fā)生率，更安全有效。 3.3 目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測更安全有效 本研究表明：兩組平均血糖值均在目標(biāo)范圍內(nèi)，但觀察組較對照組達(dá)到血糖控制目標(biāo)時間縮短，兩組高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、血糖波動系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實觀察組比對照組更快達(dá)到目標(biāo)血糖控制范圍，更具有有效性和安全性。血糖波動是ICU患者預(yù)后的獨立影響因子[13-14]，血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(shù)(GV)作為評估血糖波動水平的一個客觀、有效指標(biāo)，描述的是所測血糖值的整體趨勢及所測血糖值的離散水平，在臨床應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測方案時，除了需要注意降低患者血糖均值外，也要注意減少血糖大幅度波動，這樣才有利于患者的預(yù)后，降低患者的病死率。本研究也顯示：觀察組的GM、GV波動水平明顯低于對照組，ICU住院時間及30d的病死率觀察組也優(yōu)于對照組，證實目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)控方案血糖控制效果優(yōu)于傳統(tǒng)血糖控制方法。低血糖是血糖控制過程中最常見的并發(fā)癥，血糖值低于2.8mmol/L，可出現(xiàn)認(rèn)知障礙，進一步引起神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害，甚至直接導(dǎo)致病人死亡。本研究中觀察組的低血糖發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，證實目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)控方案比傳統(tǒng)血糖控制方法更安全。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向血糖監(jiān)測比傳統(tǒng)血糖控制方法目標(biāo)更明確，護理人員操作更容易執(zhí)行，能更快地達(dá)到血糖監(jiān)控目標(biāo)，更安全有效，并可降低多發(fā)傷患者血糖波動，降低發(fā)生高血糖、低血糖的風(fēng)險，縮短ICU住院時間，改善預(yù)后。本研究雖為前瞻性研究，但仍然存在需進一步研究的問題：如血糖監(jiān)測方法并非完美，外周血糖、靜脈血糖、動脈血糖可存在一定程度偏差，而非ICU血糖監(jiān)測的理想方法[15]，可能實時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果更為理想等。

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The applied study of goal-oriented glucose monitoring programs for blood glucose management for patients with multiple trauma

Wu Yonghong, Zhu Yanping, Zhou Yan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,TheAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000)

Objective To facilitate nursing staff mastering the goal-oriented glucose monitoring program, thereby increasing the safety and reliability of blood glucose regulation for patients with multiple trauma. Method From June 2012 to December 2013, 68 cases of multiple trauma patients in the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University were randomly divided into two groups: Group A, using the goal-oriented glucose monitoring program designed by our department, while Group B, using the conventional glucose surveillance protocol, for blood glucose management. The targeted controlled blood glucose value was set at 7.8～10mmol/L for both groups. The average glucose (MEAN), standard deviation (SD), the mean blood glucose variation (GM), glucose variation index (GV) as well as the ICU hospitalization time and the mortality of 30d were recorded in both groups.Result The average glucose in both groups were all in the targeted range, there was no statistical significance between groups (P>0.05). Yet the time to reach the targeted glucose value, MEAN, SD, GV and GM were significantly lower in Group A as compared to Group B (P<0.05). The ICU hospitalization time and the mortality of 30d for observation group were better than that of the control group.Conclusion The goal--oriented glucose monitoring programs can attenuate blood glucose fluctuations, reduce the risk of glucose fluctuations, achieve the targeted glucose value faster, and improve the prognosis of patients with multiple trauma effectively and safely.

Goal-oriented glucose monitoring program; Multiple trauma； Blood glucose management;

衛(wèi)生部國家臨床重點專科建設(shè)項目；江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項目(編號：JLY20140007)；江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計劃項目(編號：FZ2014033)

吳永紅(1975-)，女，本科，主管護師，護士長，研究方向：重癥護理

朱艷萍，E-mail:24010880@qq.com

R471,R473.58

A

1002-6975(2015)23-2137-04

2015-10-10)

Nusing