中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年，北京)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)*

一、引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過25萬，死亡病例約14萬，新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結(jié)直腸癌病例的20%[1]。因此，降低我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率是刻不容緩的重大臨床科學(xué)問題。

結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與病變分期緊密相關(guān)。局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌5年癌癥相關(guān)生存率為70%，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌5年生存率僅為12%[2]，且生活質(zhì)量低。大部分早期結(jié)直腸癌則可獲得良好預(yù)后，5年生存率超過90%[2]，部分可行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療獲得根治。但目前我國結(jié)直腸癌的早期診斷率較低，明顯低于歐美國家。因此，逐步普及結(jié)直腸癌篩查和推廣內(nèi)鏡下早診早治，是提高我國結(jié)直腸癌早期診斷率、降低結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率的有效途徑。

為規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療方案，我國衛(wèi)生部先后頒布了《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》[3]和《結(jié)直腸癌診療質(zhì)量控制指標(biāo)(試行)》[4]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組[5]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)[6]也相繼發(fā)布了相關(guān)指南。但目前我國尚缺乏側(cè)重于結(jié)直腸癌內(nèi)鏡早期診治且兼顧篩查等方面內(nèi)容的綜合性共識(shí)意見。因此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織我國消化、內(nèi)鏡、外科、腫瘤、病理等多學(xué)科專家，并邀請(qǐng)澳大利亞譚達(dá)恩教授和新加坡霍光明教授參與，共同制訂本指南。

二、定義和術(shù)語

1. 早期結(jié)直腸癌：根據(jù)1975年日本結(jié)直腸癌研討會(huì)意見，目前我國普遍將局限于結(jié)直腸黏膜層和黏膜下層的癌定義為早期結(jié)直腸癌，其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。而2000年版世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤分類則規(guī)定結(jié)直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，只有穿透黏膜肌層、浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)才被認(rèn)為是惡性的。鑒于我國實(shí)際情況，推薦使用WHO推薦術(shù)語[6]，但也可暫時(shí)沿用原位癌、黏膜內(nèi)癌等術(shù)語。

2. 上皮內(nèi)瘤變：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)相當(dāng)于原來的輕、中度異型增生, 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intra-epithelial neoplasia, HGIN)則包括重度異型增生、原位癌、原位癌可疑浸潤(rùn)以及黏膜內(nèi)癌。

3. 結(jié)直腸癌癌前病變：指與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤病和炎癥性腸病(IBD)相關(guān)異型增生等[5]，新近命名的傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和廣基 鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyps, SSA/P)等鋸齒狀病變也屬于癌前病變的范疇[7]。

(1)結(jié)直腸腺瘤：可分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和絨毛狀腺瘤，以絨毛狀腺瘤癌變率最高，管狀腺瘤最低。大多數(shù)結(jié)直腸癌經(jīng)由腺瘤-腺癌途徑形成。

(2)進(jìn)展期腺瘤：指滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的腺瘤： a) 直徑>10 mm； b) 含有絨毛成分； c) 有重度異型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

(3)鋸齒狀病變：指一組以上皮鋸齒狀結(jié)構(gòu)為特征的病變，包括增生性息肉、SSA/P和TSA[8]。一般認(rèn)為增生性息肉不具有惡變潛能，而SSA/P和TSA可通過鋸齒狀途徑癌變[9]。SSA/P根據(jù)細(xì)胞異型性分為不伴和伴有細(xì)胞異型增生型。

4. 側(cè)向發(fā)育腫瘤(laterally spreading tumor, LST)：指直徑≥10 mm，沿腸壁側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類表淺性結(jié)直腸病變，依據(jù)其表面形態(tài)可分為顆粒型(顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型)和非顆粒型(扁平隆起型和假凹陷型)[10]。LST并非組織學(xué)分類，其病理可能為腺瘤或鋸齒狀病變等，有黏膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)。

5. 整塊切除(en bloc resection)：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。

6. 水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片，標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切緣陽性，基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽性。

7. 完全切除(complete resection/R0 resection)：整塊切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

8. 治愈性切除(curative resection)：切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

9. 局部復(fù)發(fā)/殘留(local recurrence/residual)：結(jié)腸鏡表現(xiàn)：①原內(nèi)鏡切除部位存在腫瘤病灶；②伴有黏膜聚集的腫瘤病灶；③不伴黏膜聚集但緊鄰部位有明確內(nèi)鏡切除術(shù)后瘢痕的腫瘤病灶[11]。早期局部復(fù)發(fā)/殘留指內(nèi)鏡治療6個(gè)月后第一次結(jié)腸鏡隨訪發(fā)現(xiàn)上述病灶；晚期局部復(fù)發(fā)則定義為至少1次結(jié)腸鏡隨訪陰性后發(fā)現(xiàn)上述病變[11]。

10. 間期結(jié)直腸癌(interval colorectal cancer)：也稱為結(jié)腸鏡后結(jié)直腸癌(post-colonoscopy colorectal cancer, PCCRC)，指結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測(cè)未被發(fā)現(xiàn)，而在推薦的下一次檢查日期前發(fā)生的結(jié)直腸癌[12]。

三、流行病學(xué)

“中國腫瘤登記年報(bào)”數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌是我國腫瘤登記地區(qū)2009年第二常見的消化道腫瘤，僅次于胃癌，發(fā)病率為29.44/10萬，同期死亡率為14.23/10萬，居惡性腫瘤死亡率的第五位[13](圖1~4)。我國結(jié)直腸癌分布地區(qū)差異明顯，沿海(東部)地區(qū)較內(nèi)陸(西北)地區(qū)高發(fā)，江蘇、浙江、上海、福建和東北以及華北部分地區(qū)發(fā)病率上升較快，長(zhǎng)江中下游地區(qū)的發(fā)病率和死亡率最高。男性發(fā)病率和死亡率約為女性的1.2~1.3倍，且增長(zhǎng)趨勢(shì)更為顯著；年齡標(biāo)化后城市人口的發(fā)病率和死亡率均較農(nóng)村人口高65%以上，增幅為農(nóng)村人口的2倍以上。近二十年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，結(jié)腸癌發(fā)病率增高明顯，直腸癌基本穩(wěn)定；死亡率從40歲開始持續(xù)快速上升，85歲組達(dá)峰值且未見下降。第三次死因調(diào)查顯示，我國結(jié)直腸癌死亡率與第二次死因調(diào)查相比上升了40.0%，與第一次死因調(diào)查相比上升了77.9%[14]。目前，我國結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均占世界同期的18%~20%[1]。

圖1中國部分省市和地區(qū)男性結(jié)直腸癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖2中國部分省市和地區(qū)女性結(jié)直腸癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖3中國部分省市和地區(qū)男性結(jié)直腸癌死亡率分布圖(2009年)

圖4中國部分省市和地區(qū)女性結(jié)直腸癌死亡率分布圖(2009年)

來自我國香港、啟東、上海、天津的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌平均5年年齡標(biāo)化相對(duì)生存率為44%(36%~63%)[15]；我國一項(xiàng)對(duì)超過1萬例確診為結(jié)直腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡標(biāo)化5年相對(duì)生存率為47.2%，城市患者5年生存率>50%，農(nóng)村患者則<40%[16]，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家和日本。

四、危險(xiǎn)因素

結(jié)直腸癌的病因雖尚不明確，但對(duì)其發(fā)病危險(xiǎn)因素已有較多研究。目前認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)生是由環(huán)境、飲食、生活方式、遺傳等若干因素協(xié)同作用的結(jié)果[17]。

(一)結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素

1. 人口學(xué)因素：年齡是結(jié)直腸癌明確的危險(xiǎn)因素，結(jié)直腸癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率從40歲開始呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)病率在80歲以上年齡組達(dá)到高峰(197.4/10萬)[18]。男性結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

2. 家族史：結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤。meta分析顯示，有一名以上一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌時(shí)，該個(gè)體患結(jié)直腸癌的總體風(fēng)險(xiǎn)比為2.24，家族中有兩名以上親屬患結(jié)直腸癌時(shí)，總體風(fēng)險(xiǎn)比將升至3.97；50歲的成年人如有一名以上一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌，其患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)由1.8%升至3.4%，如有兩名以上一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌，該風(fēng)險(xiǎn)升至6.9%[19]。我國臺(tái)灣的一項(xiàng)研究[20]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的直系親屬患結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的2.33倍，高危腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的4.5倍，且腺瘤發(fā)生年齡提前，因此建議結(jié)直腸癌患者的直系親屬提前至40歲行結(jié)腸鏡篩查。來自我國香港的研究[21]表明，結(jié)直腸癌患者的無癥狀兄弟姐妹發(fā)生結(jié)直腸癌、結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。

3. IBD：是結(jié)直腸癌明確的危險(xiǎn)因素。曾有研究指出，約20%的IBD患者可在發(fā)病后10年內(nèi)發(fā)生結(jié)直腸癌，其發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2~4倍[22]。但最近的meta分析顯示，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)患者平均隨訪14年后匯總標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比為2.4(95% CI：2.1~2.7)[23]。我國一項(xiàng)多中心回顧性研究[24]表明，病程10年、20年、30年的UC患者發(fā)生結(jié)直腸癌的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為1.2%、3.6%和14.4%。

4. 生活方式和飲食因素

(1)飲食：已有多項(xiàng)研究證明以攝入大量肉類、脂肪、糖和甜品為特點(diǎn)的西式膳食模式可增加結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。高纖維飲食是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素[26]。膳食模式與結(jié)直腸癌的相關(guān)性尚受性別、遺傳等因素的影響。

(2)吸煙：吸煙人群結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙人群的1.27倍，結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)隨日吸煙量、煙齡和累積吸煙量的增加而增高，煙齡>50年的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙人群增加38%。結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可隨戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)和戒煙年齡的提前而降低[27]。

(3)超重或肥胖：超重或肥胖影響結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和癌變過程。體質(zhì)指數(shù)(BMI)每增加5個(gè)單位，結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加19%(RR 1.19)；其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于種族、地理分布、研究設(shè)計(jì)、性別等混雜因素[28]。

5. 2型糖尿病：與非糖尿病患者相比，2型糖尿病 患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率增加27%，死亡率增加20%[29]。

(二)結(jié)直腸癌的報(bào)警癥狀

報(bào)警癥狀包括：消化道出血(黑便、血便等)、消瘦、腹瀉、腹部腫塊、排便習(xí)慣改變等。報(bào)警癥狀對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)作用一直存在較多爭(zhēng)議。國內(nèi)大規(guī)模單中心研究[30]對(duì)超過1萬例因下消化道癥狀就診患者的結(jié)腸鏡資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，除腹部腫塊外，其余報(bào)警癥狀對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)作用極為有限，但有腹部腫塊的患者絕大多數(shù)為晚期結(jié)直腸癌。因此在我國，有無報(bào)警癥狀并不能作為是否行結(jié)腸鏡檢查的決定因素?？紤]我國結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率高的現(xiàn)狀，對(duì)有下消化道癥狀的患者建議行結(jié)腸鏡檢查排除腫瘤、炎癥等器質(zhì)性病變。

(三)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)分層

根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)不同人群進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層可篩選出高危受檢者，具有重要臨床意義。高危因素問卷是一種經(jīng)濟(jì)、可行的篩查方法，可通過病史、癥狀、家族史等篩選出高危人群，已在我國部分地區(qū)使用[31-33]。我國一項(xiàng)研究[34]發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史、糖尿病以及綠色蔬菜、腌制食品、油炸食品和白肉的攝入是結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2014年亞太結(jié)直腸癌篩查共識(shí)指出，年齡、男性、結(jié)直腸癌家族史、吸煙和肥胖是亞太地區(qū)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的危險(xiǎn)因素，亞太風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可作為進(jìn)展期結(jié)直腸腫瘤高危人群的篩選工具[35]，適用于亞太地區(qū)無癥狀人群的結(jié)直腸癌篩查[36]。后續(xù)研究[37]提示基于我國無癥狀人群年齡、性別、吸煙、結(jié)直腸癌家族史、BMI和自訴糖尿病的評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)(包括腺瘤、進(jìn)展期腺瘤和結(jié)直腸癌)，有助于篩查方案的選擇。根據(jù)該方案，并結(jié)合我國實(shí)際情況，可參考表1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：推薦高?；颊?3~6分)行結(jié)腸鏡檢查，低?；颊?0~2分)可考慮糞隱血篩查和(或)血清(漿)標(biāo)記物篩查(如Septin 9 基因甲基化檢測(cè)等)。

表1　預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[37]

五、病理學(xué)

1. 分型：結(jié)直腸癌可分為腺癌、腺鱗癌、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌，其中腺癌又包括篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌、印戒細(xì)胞癌六個(gè)變型。非特殊類型腺癌依據(jù)腺樣結(jié)構(gòu)形成的比例，分為3個(gè)級(jí)別(高、中、低分化或1、2、3級(jí))或2個(gè)級(jí)別(低級(jí)別、高級(jí)別)[38]。

2. 浸潤(rùn)深度分類：早期結(jié)直腸癌根據(jù)其浸潤(rùn)層次可分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。黏膜下癌根據(jù)其浸潤(rùn)深度可分為SM1(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3)、SM2(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3)和SM3(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3)。對(duì)于黏膜切除標(biāo)本，SM1指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度<1 000 μm[39]。

3. 結(jié)直腸癌和癌前病變病理分型標(biāo)準(zhǔn)及其臨床處理原則：參照1998年維也納胃腸道上皮性腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式[40](表2)。

表2　胃腸道上皮性腫瘤維也納分型(修訂版)

*處理方式的選擇由病變大小、浸潤(rùn)深度(通過內(nèi)鏡、放射影像學(xué)或內(nèi)鏡超聲等評(píng)估)以及患者年齡、伴隨疾病等因素共同決定

六、篩查

我國人口眾多，直接采用結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行人群普查需消耗大量的人力、物力，且結(jié)腸鏡檢查有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行初篩，再針對(duì)高危人群行結(jié)腸鏡精查，是行之有效的方法。

(一)篩查對(duì)象

多數(shù)亞洲國家設(shè)定50歲為結(jié)直腸癌篩查的起始年齡，我國50歲以上人群結(jié)直腸癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以50歲作為篩查的起始年齡。對(duì)75歲以上人群是否行篩查尚有爭(zhēng)議，結(jié)合我國國情，暫不推薦對(duì)75歲以上人群進(jìn)行篩查。由于40%~50%的結(jié)直腸癌患者無報(bào)警癥狀[30]，因此不建議根據(jù)有無報(bào)警癥狀而納入或排除篩查對(duì)象。

根據(jù)我國國情和結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特征，符合以下①和②~③中任一項(xiàng)者均應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對(duì)象：①年齡50~75歲，男女不限；②糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)陽性；③既往有結(jié)直腸腺瘤性息肉，或UC、克羅恩病(CD)等癌前疾病。

遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC)：又稱Lynch綜合征，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)和家族中有HNPCC患者的人群應(yīng)接受定期篩查，確證有MLH1或MSH2基因突變者，可從20~25歲或比家族中最小發(fā)病年齡早2~5年開始(若最小發(fā)病年齡低于25歲)，每1~2年行結(jié)腸鏡檢查，35歲以后應(yīng)每年檢查[41]。而僅有MSH6[42]或PMS2[43]基因突變者結(jié)直腸癌發(fā)病年齡相對(duì)稍晚，可于25~30歲開始每2~3年行結(jié)腸鏡檢查，40~50歲后則應(yīng)每1~2年檢查。致病性突變基因未明確的家族可依據(jù)免疫組化染色和微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測(cè)結(jié)果決定基因檢測(cè)和篩查方案[44]，非突變基因攜帶者按平均風(fēng)險(xiǎn)人群參與篩查，尚無法進(jìn)行基因檢測(cè)的家系原則上可參照突變陽性的家系進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測(cè)以防漏診。

APC基因相關(guān)性息肉?。喊ń?jīng)典的家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、輕表型FAP(attenuated FAP, AFAP)、Gardner綜合征、Turcot綜合征等，應(yīng)盡早行基因檢測(cè)確診，無癥狀家系成員也推薦接受檢測(cè)。對(duì)確診的APC基因相關(guān)性息肉病患者、無癥狀致病性APC基因突變攜帶者以及未行分子遺傳學(xué)檢測(cè)的家族成員應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)：從10~12歲開始，每1~2年進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查；一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤，則每年一次結(jié)腸鏡檢查，直至計(jì)劃進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)。AFAP推薦行全結(jié)腸鏡檢查，篩查開始年齡可稍推后(18~20歲)。確診結(jié)直腸息肉病時(shí)或在25~30歲時(shí)(以時(shí)間較早者為準(zhǔn))，應(yīng)開始篩查結(jié)腸外病變，包括上消化道內(nèi)鏡(十二指腸腺瘤)、甲狀腺癌、硬性纖維瘤等。

MUTYH相關(guān)息肉病(MUTYH-associated poly-posis, MAP)：是一種高外顯率常染色體隱性遺傳病，臨床表現(xiàn)類似AFAP，平均發(fā)病年齡為55歲左右。處理原則與AFAP相似，患者應(yīng)從18~20歲開始，每?jī)赡赀M(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查，并持續(xù)終身。

黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)的結(jié)腸鏡篩查自18歲開始，每2~3年一次。幼年性息肉病(juvenile polyposis, JPS)15歲以前開始結(jié)腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)息肉則每年一次，如未發(fā)現(xiàn)息肉則每2~3年一次。兩者均需定期行上消化道內(nèi)鏡檢查，同時(shí)不能忽視對(duì)小腸的監(jiān)測(cè)，可行小腸鏡或影像學(xué)檢查。

(二)篩查方法

1. FOBT是結(jié)直腸癌無創(chuàng)篩查的重要手段，目前常用方法為愈創(chuàng)木脂法和免疫化學(xué)法。

(1)愈創(chuàng)木脂F(xiàn)OBT(gFOBT)：價(jià)格低廉、檢查便捷，人群篩查參與率相對(duì)較高，研究[45]證實(shí)其能降低結(jié)直腸癌的死亡率。但gFOBT檢出結(jié)直腸癌及其癌前病變的敏感性較低[46]，故無法顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。此外，其檢查結(jié)果易受食物、藥物等多種因素影響，假陽性率相對(duì)較高[47]。

(2)免疫化學(xué)FOBT(iFOBT)：與gFOBT相比有更高的敏感性和特異性，且更為實(shí)用，檢查結(jié)果不受食物或藥物的影響，更適用于人群普查。

(3)序貫法FOBT方案：在gFOBT陽性的基礎(chǔ)上加做iFOBT，如仍為陽性則行結(jié)腸鏡檢查[48]。我國大規(guī)模人群驗(yàn)證試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該方案具有較高的敏感性和特異性，可節(jié)約費(fèi)用、降低結(jié)腸鏡檢查的工作量和患者的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 血漿Septin 9基因甲基化檢測(cè)：尋找外周血結(jié)直腸癌特異性分子標(biāo)記物對(duì)提高受檢者篩查依從性具有重要意義。甲基化Septin 9基因是結(jié)直腸癌早期發(fā)生、發(fā)展過程中的特異性分子標(biāo)記物，血漿Septin 9基因甲基化檢測(cè)已經(jīng)過國內(nèi)外多中心臨床驗(yàn)證，第一代檢測(cè)方法已在部分西方國家應(yīng)用。第二代檢測(cè)方法在技術(shù)方面有所改進(jìn)，檢出結(jié)直腸癌的敏感性高于第一代技術(shù)(79.3%~95.6%)，特異性為84.8%~99%[49]。最近我國一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該方法診斷結(jié)直腸癌的敏感性和特異性分別為74.8%和87.4%，兩者均高于同期進(jìn)行的iFOBT[50]。目前Septin 9基因甲基化檢測(cè)已獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)(敏感性為74.8%，特異性為97.5%)，可用于結(jié)直腸癌的早期診斷。

3. 其他無創(chuàng)篩查方法：虛擬結(jié)腸鏡檢查[51]、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡(CCE)[52]等依賴先進(jìn)設(shè)備的無創(chuàng)篩查方法國外報(bào)道較多，但由于費(fèi)用等問題，在我國推廣有相當(dāng)難度，患者因故無法接受其他結(jié)腸癌相關(guān)檢查時(shí)可考慮使用。以多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)[53]為代表的糞便檢測(cè)在我國尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，而基于microRNA或代謝組學(xué)等的新興無創(chuàng)篩查方法尚處于研究階段。

4. 乙狀結(jié)腸鏡篩查：可顯著降低平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[54-55]，但由于其自身的局限性，乙狀結(jié)腸鏡對(duì)近端結(jié)直腸癌發(fā)病率無明顯降低作用[56]。37.9%的結(jié)腸腺瘤和42.4%的結(jié)腸癌位于近端結(jié)腸，因此單純乙狀結(jié)腸鏡檢查會(huì)遺漏大量結(jié)腸病變[57]。對(duì)需要行下消化道內(nèi)鏡檢查者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。

5. 結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡下活檢病理檢查是目前診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者年齡、FOBT結(jié)果、結(jié)直腸癌家族史等危險(xiǎn)因素篩選出結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行有目的的結(jié)腸鏡篩查是較為可行的診斷策略(圖5)。

七、結(jié)腸鏡檢查

(一)檢查前準(zhǔn)備

1. 結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。本指南推薦服用2~3 L聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)等滲溶液，采用分次給藥的方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。PEG的口感對(duì)患者的依從性尤為重要。近年來，國內(nèi)研發(fā)了PEG的新劑型，不含硫酸鈉的PEG(SF-PEG)由于鉀含量下降以及完全去除硫酸鈉，氣味和口味有所改善，患者耐受性和安全性更好，適用人群更廣泛。理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過24 h，內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4 h內(nèi)進(jìn)行(麻醉結(jié)腸鏡檢查建議在6 h后進(jìn)行)。對(duì)于不能獲得充分腸道清潔的患者，可采取清潔灌腸、內(nèi)鏡下泵灌洗或第2天再次行加強(qiáng)的腸道準(zhǔn)備。

圖5　早期結(jié)直腸癌篩查流程

2. 建議患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d開始低纖維飲食，但對(duì)于飲食限制的時(shí)間不建議超過結(jié)腸鏡檢查前24 h。

3. 在結(jié)腸鏡檢查前給予解痙藥，有條件的單位可在腸道準(zhǔn)備時(shí)給予祛泡劑口服。

4. 有條件的單位可在麻醉醫(yī)師配合下使用靜脈麻醉，也可在有資質(zhì)醫(yī)師的監(jiān)督下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以提高受檢者對(duì)內(nèi)鏡檢查的接受度。

規(guī)范的腸道準(zhǔn)備和靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉操作詳見相關(guān)共識(shí)意見[58-59]。

(二)內(nèi)鏡檢查過程

1. 檢查前應(yīng)做好解釋工作以消除患者的恐懼感，進(jìn)鏡前先行肛門指診以了解肛門和下段直腸情況。進(jìn)鏡時(shí)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。檢查過程中根據(jù)情況可適當(dāng)變動(dòng)體位。

2. 內(nèi)鏡直視下從直腸開始循腔進(jìn)鏡直至回盲部，必要時(shí)可進(jìn)入回腸末段觀察。退鏡時(shí)從回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸依次退出，全面觀察，尤其是皺襞后以及轉(zhuǎn)折處。注意黏膜的色澤、光滑度、血供情況等，必要時(shí)可反轉(zhuǎn)鏡身觀察升結(jié)腸、直腸末段和肛門部，退鏡時(shí)間應(yīng)不少于6 min[60]，如發(fā)現(xiàn)可疑病變則需確定病變的具體部位和范圍，并詳細(xì)記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡影響內(nèi)鏡視野，可用清水或祛泡劑及時(shí)沖洗。

3. 保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量。為確保完整觀察結(jié)腸和直腸，建議留圖如下：回盲瓣1張，闌尾隱窩1張，盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸應(yīng)至少各留1~2張。如發(fā)現(xiàn)異常，需額外留圖，同時(shí)需保證每張圖片的清晰度。

(三)內(nèi)鏡檢查技術(shù)

1. 普通白光結(jié)腸鏡：隆起型早期結(jié)腸癌或癌前病變?cè)谄胀ò坠饨Y(jié)腸鏡下較易識(shí)別，但扁平型病變不易被發(fā)現(xiàn)，檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察黏膜的細(xì)微變化(如局部色澤改變、局部呈結(jié)節(jié)狀粗糙不平、輕微隆起或凹陷、毛細(xì)血管網(wǎng)中斷或消失、黏膜質(zhì)脆、易自發(fā)出血、腸壁僵硬、蠕動(dòng)差或消失等)。

2. 放大內(nèi)鏡：可將病灶放大100~150倍，能觀察結(jié)直腸黏膜腺管開口，即隱窩形態(tài)，可在不作黏膜活檢的條件下判斷病灶的組織學(xué)類型，對(duì)鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變具有重要意義，并可對(duì)腫瘤的黏膜下侵犯程度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，為病變能否行內(nèi)鏡治療提供依據(jù)。放大內(nèi)鏡下結(jié)直腸黏膜表面腺管開口的類型主要依據(jù)Kudo的腺管開口分型(圖6)[61]。

3. 色素內(nèi)鏡：通過在局部噴灑染色劑以顯示病變范圍和黏膜表面形態(tài)，然后再用放大內(nèi)鏡觀察結(jié)腸腺管開口形態(tài)，可提高結(jié)直腸癌早期診斷的準(zhǔn)確性。常用染料包括靛胭脂、亞甲藍(lán)、甲酚紫。

4. 電子染色內(nèi)鏡：窄帶成像(narrow band imag-ing, NBI)技術(shù)、智能分光染色內(nèi)鏡(Fuji intelligent chromoendoscopy, FICE)、I-Scan等電子染色系統(tǒng)可通過對(duì)不同波長(zhǎng)光的切換突出顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)或微血管形態(tài)，清晰觀察病變的邊界和范圍，獲得與色素內(nèi)鏡類似的視覺效果。

研究提示，與普通高清白光結(jié)腸鏡相比，應(yīng)用這3種電子染色系統(tǒng)進(jìn)行篩查并不能提高腺瘤性息肉的檢出率[62]，但是利用電子染色結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察黏膜腺管開口和黏膜表面微血管網(wǎng)，可對(duì)早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的病理性質(zhì)作出實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，為治療方案的制訂提供依據(jù)。電子染色系統(tǒng)鑒別腫瘤性與非腫瘤性結(jié)直腸息肉的敏感性約90%，特異性約85%[63]，其中以NBI應(yīng)用最為廣泛，目前最常用的NBI分型是Sano分型。最新的“窄帶成像國際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型(narrow-band imaging international colorectal endoscopic classification, NICE分型)”不依賴放大內(nèi)鏡即可完成檢查，較為簡(jiǎn)單實(shí)用，但其準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。FICE、I-Scan的成像原理與NBI不同，其確切臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5. 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endo-microscopy, CLE)：可將細(xì)微黏膜結(jié)構(gòu)放大1 000倍，達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的，一般用于可疑病灶的精細(xì)觀察。目前CLE對(duì)早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的診斷價(jià)值研究結(jié)論并不一致，CLE還無法完全取代傳統(tǒng)的組織病理學(xué)檢查，尚不支持CLE在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用[64-65]。

6. 自發(fā)熒光成像(autofluorescence imaging, AFI)：可將活體組織的自發(fā)熒光轉(zhuǎn)化為圖像加以分析，主要根據(jù)不同色調(diào)區(qū)分腫瘤性病變與正常黏膜。其對(duì)設(shè)備要求較高，早期臨床研究結(jié)論差異較大，目前并未在臨床上推廣應(yīng)用。

7. 藍(lán)激光成像(blue laser imaging, BLI)：采用激光光源，彌補(bǔ)了白色光源難以發(fā)現(xiàn)黏膜表面細(xì)微結(jié)構(gòu)的不足，提高了病變部位的可辨識(shí)度。BLI對(duì)結(jié)直腸腫瘤浸潤(rùn)深度的診斷準(zhǔn)確性與NBI相似[66]。在我國，相關(guān)臨床研究有待進(jìn)一步開展。

分型模式圖內(nèi)鏡圖 描述 推測(cè)的病理診斷 推薦治療方式Ⅰ圓形pit正常黏膜或炎性病變內(nèi)鏡治療或觀察Ⅱ星芒狀pit增生性病變、平坦的TSA或SSA/P內(nèi)鏡治療或觀察ⅢS小型類圓形pit,但比正常pit小Ⅱc型病變,組織病理學(xué)檢查多為腺瘤或早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療ⅢL管狀pit為主,但較正常pit大管狀腺瘤內(nèi)鏡治療Ⅳ樹枝狀pit(ⅣB)或腦回狀pit(ⅣV)絨毛狀腺瘤內(nèi)鏡治療ⅤI排列不規(guī)則的ⅢS、ⅢL、Ⅳ型pit早期癌內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)ⅤN無結(jié)構(gòu)pit黏膜下深層浸潤(rùn)癌外科手術(shù)

圖6結(jié)直腸pit pattern分型[61]早期結(jié)直腸癌或癌前病變的內(nèi)鏡下檢查應(yīng)以普通白光結(jié)腸鏡檢查為基礎(chǔ)，在退鏡過程中全面、細(xì)致地觀察結(jié)直腸的各個(gè)部分，發(fā)現(xiàn)黏膜顏色、血管、形態(tài)等可疑改變時(shí)，根據(jù)設(shè)備狀況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，綜合使用染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、CLE、熒光內(nèi)鏡等特殊技術(shù)以進(jìn)一步了解病變的大小、范圍、浸潤(rùn)深度等詳細(xì)信息。

(四)早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡分型

參照巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)[39,67](圖7)。

(五)組織病理學(xué)檢查

1. 如普通白光結(jié)腸鏡、染色內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則無需活檢。

2. 對(duì)可疑病變是否進(jìn)行活檢，需根據(jù)病變的性質(zhì)和大小綜合確定。可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：對(duì)較小的隆起型病變，可先取1~2塊組織，也可不行活檢而盡早完整切除病變后送檢。對(duì)較大的隆起型病變，建議取2~4塊組織。對(duì)平坦型病變，單一部位活檢不能反映病變?nèi)?，多塊活檢則可能導(dǎo)致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續(xù)內(nèi)鏡切除的難度，建議不進(jìn)行活檢而盡早整塊切除病變后送檢[68]。若具備NBI等高級(jí)內(nèi)鏡檢查手段，在獲得患者知情同意的前提下，可施行診斷性內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)。病理標(biāo)本的具體處理過程詳見我國相關(guān)共識(shí)意見[69]。

八、結(jié)腸鏡質(zhì)量控制

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展和對(duì)結(jié)腸鏡認(rèn)識(shí)的深入，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制逐漸受到關(guān)注，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是篩查項(xiàng)目成功的關(guān)鍵[35]。以下為目前較為公認(rèn)的高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)。

1. 良好的腸道準(zhǔn)備比率應(yīng)>85%。多數(shù)研究表明，腸道準(zhǔn)備一般和較好時(shí)，結(jié)腸鏡的腺瘤檢出率相當(dāng)[70]；如腸道準(zhǔn)備不充分，腺瘤檢出率將顯著降低，漏診率顯著上升[71]。在結(jié)腸鏡報(bào)告中須描述腸道準(zhǔn)備情況。目前已有多種腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表，波士頓量表在主動(dòng)沖洗和吸引腸道之后進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)，息肉檢出率可達(dá)40%，<5分時(shí)，息肉檢出率降至24%[72]，其具有穩(wěn)定性較高、不同腸段的評(píng)分與該腸段息肉檢出率相關(guān)且方便學(xué)習(xí)、推廣等優(yōu)點(diǎn)。此外，Ottawa評(píng)分和Aronchick評(píng)分已完成臨床驗(yàn)證，也可作為腸道準(zhǔn)備的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2. 盲腸插鏡率>95%。完成全結(jié)腸檢查對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義，盲腸插鏡率高于95%的內(nèi)鏡醫(yī)師，其患者的間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率低于80%的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)應(yīng)的患者[73]。

3. 退鏡時(shí)間：與平均退鏡時(shí)間<6 min的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，退鏡時(shí)間>6 min者瘤變檢出率顯著提高(28.3% 對(duì)11.8%)；中位退鏡時(shí)間為9 min的內(nèi)鏡醫(yī)師腺瘤、鋸齒狀息肉檢出率最高[74]。鑒于我國國情，推薦退鏡時(shí)間應(yīng)至少保證6 min[75-76]。

4. 腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)：在50歲以上首次就診的無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群中，ADR應(yīng)>20%，男性>25%，女性>15%[77]，近年來

圖7早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下分型(巴黎分型，2005年)[39]

該標(biāo)準(zhǔn)在歐美有提高的趨勢(shì)。ADR被認(rèn)為是與結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量相關(guān)性最高、最重要的指標(biāo)；ADR每增加1.0%，相應(yīng)的間期癌發(fā)病率將降低3.0%，ADR>33.5%的內(nèi)鏡醫(yī)師組的患者間期癌風(fēng)險(xiǎn)最低[78]。但目前我國關(guān)于ADR的研究報(bào)道較少[79]，在中國人群中能否使用上述界值，還有待進(jìn)一步研究。

5. 穿孔率<1‰，息肉切除術(shù)后出血率<1%?？刂平Y(jié)腸鏡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也是結(jié)腸鏡質(zhì)量控制的重要組成部分[80]。我國三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的結(jié)腸鏡穿孔率[81]和息肉切除術(shù)后出血率[82]均能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏國家級(jí)大樣本數(shù)據(jù)和其他等級(jí)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。

九、術(shù)前評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍以及有無淋巴結(jié)侵犯是選擇合理治療方式的關(guān)鍵。對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍的判斷主要借助染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡[83]，浸潤(rùn)深度的判斷則主要依據(jù)病變大體形態(tài)、放大染色觀察病變腺管開口分型、NBI分型等，超聲內(nèi)鏡也可提供有用的信息，但目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，受操作者水平影響較大，準(zhǔn)確的評(píng)估仍依據(jù)術(shù)后病理診斷。以下為臨床常用基本評(píng)估方法。

1. 大體形態(tài)：0-Ⅱa或0-Ⅱb病變以及顆粒均一型LST發(fā)生黏膜下或更深層次浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)較低(<2%)，0-Ⅱc病變、非顆粒型和結(jié)節(jié)混合型LST黏膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)較高(>36%)。0-Ⅱc病變?cè)酱?，黏膜下浸?rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)越高，直徑>1 cm的病變黏膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)>70%[67]。結(jié)節(jié)混合型LST中，直徑≥10 mm的結(jié)節(jié)易發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)，最大的結(jié)節(jié)處浸潤(rùn)最深[84]；非顆粒型LST中約30%表現(xiàn)為多灶性黏膜下浸潤(rùn)，凹陷處更為明顯。

2. 腺管開口分型：日本工藤分型與病理診斷高度相關(guān)已得到公認(rèn)[85]，其中Ⅴ型腺管開口的細(xì)分對(duì)判斷浸潤(rùn)深度有很大幫助，可分為ⅤI型(輕度不規(guī)則ⅤI型、重度不規(guī)則ⅤI型)和ⅤN型，目前認(rèn)為輕度不規(guī)則ⅤI型癌浸潤(rùn)深度<1 000 μm，重度不規(guī)則ⅤI型和ⅤN型癌浸潤(rùn)深度則>1 000 μm[86]。

3. NBI分型：近年來推行的NICE分型試圖不使用放大技術(shù)，在NBI高清結(jié)腸鏡觀察下綜合評(píng)判病變的顏色、微血管結(jié)構(gòu)和表面分型，較為簡(jiǎn)單易用。NICE 1型和NICE 2型能實(shí)時(shí)有效地區(qū)分增生性息肉和腺瘤[87]，NICE 3型則能識(shí)別浸潤(rùn)超過1 000 μm 的黏膜下癌[88]，但其準(zhǔn)確性還存有爭(zhēng)議，尚待在我國人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

4. 內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)檢查：包括普通EUS、小探頭EUS(mini-probe EUS，mEUS)和直腸腔內(nèi)超聲(endorectal ultrasound, ERUS)。mEUS有利于發(fā)現(xiàn)適合內(nèi)鏡切除的T1病變[89-90]，而判斷N分期宜選用12 MHz的mEUS[91]；ERUS則可精確評(píng)估中低位直腸腫瘤的浸潤(rùn)深度(T分期)，準(zhǔn)確性優(yōu)于CT和MRI[92]；EUS判斷N分期的準(zhǔn)確性欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[93]。

5. CT檢查：主要用于判斷結(jié)直腸癌有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(準(zhǔn)確度95%)，對(duì)T分期(準(zhǔn)確度67%)和N分期(準(zhǔn)確度69%)的診斷作用有限[94]。推薦行增強(qiáng)CT檢查，如有禁忌則可行增強(qiáng)MRI檢查。

6. MRI檢查：是直腸癌術(shù)前評(píng)估的重要檢查，對(duì)治療方式的選擇有重要作用[92,95]。

7. 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)：在判斷有無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面并不顯著優(yōu)于CT或MRI，且檢查費(fèi)用較高，故不推薦常規(guī)應(yīng)用PET-CT對(duì)早期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估[96]。

所有結(jié)直腸腫瘤疑有癌變時(shí)均應(yīng)在白光和染色內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察，有條件時(shí)可行放大內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡檢查以判斷可能的浸潤(rùn)深度，預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)0-Ⅱc病變、非顆粒型以及結(jié)節(jié)混合型LST，建議常規(guī)使用染色放大或電子染色內(nèi)鏡(NBI)評(píng)估黏膜下和深度浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)。除內(nèi)鏡下精細(xì)觀察外，考慮到成本效益因素，本指南推薦早期結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估使用增強(qiáng)CT檢查，有條件時(shí)可選用mEUS；早期直腸癌的術(shù)前評(píng)估則推薦使用ERUS和增強(qiáng)MRI檢查。不推薦PET-CT作為常規(guī)評(píng)估方法。

十、治療

(一)治療原則

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率均可達(dá)到約90%[97-99]。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合行內(nèi)鏡下切除(圖8)。

(二)內(nèi)鏡切除術(shù)

早期結(jié)直腸癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)、ESD等。

圖8臨床診斷為早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡處理原則

前綴“c”：臨床分型，基于選擇治療方式前的臨床評(píng)估結(jié)果，對(duì)指導(dǎo)治療方式的選擇(內(nèi)鏡切除、外科手術(shù)切除和姑息治療)至關(guān)重要，同時(shí)為評(píng)估治療方法的效能提供依據(jù)；Tis、T1對(duì)應(yīng)TNM分期中相應(yīng)的T分期；M：黏膜層；SM：黏膜下層

1. 常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)：高頻電圈套法息肉切除術(shù)是切除直徑>5 mm隆起型病變的常用方法，但對(duì)于直徑>1 cm的廣基病變有一定的不完全切除率，如懷疑伴絨毛成分、SSA/P癌變，應(yīng)考慮行EMR[100]。熱活檢鉗鉗除術(shù)存在病變殘留率高、對(duì)標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)有破壞、在右半結(jié)腸使用時(shí)遲發(fā)性出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，不推薦作為一線治療方案[101]。冷圈套、冷活檢鉗技術(shù)也可用于較小息肉的安全摘除，但尚缺乏在早期結(jié)直腸癌中應(yīng)用的證據(jù)，一般不用于切除可疑惡性的病變。

2. EMR

(1)定義：指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤的診斷和治療。

(2)分類：大致分為兩種基本類型：非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)。其中，黏膜下注射-切除技術(shù)最常見，而透明帽或套扎技術(shù)使用較少，因切除病變大小有限并有全層切除的風(fēng)險(xiǎn)，用于切除結(jié)腸病變尤應(yīng)慎重。內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，該技術(shù)將病灶分為幾部分多次切除，適用于直徑>2 cm的巨大平坦型病變。分片切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，影響精確的病理學(xué)評(píng)估，局部殘留/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，分片較多者應(yīng)密切隨訪[102]。EMR操作步驟詳見圖9。

(3)療效：國外EMR治療早期結(jié)直腸癌的整塊切除率約為85%，治愈性切除率為68.6%~86%[103-104]，當(dāng)病變≥20 mm時(shí)，整塊切除率僅為19.9%~30.7%[105-106]。國內(nèi)缺乏EMR治療早期結(jié)直腸癌的大宗病例報(bào)道，整塊切除率為71.7%~87.4%，累積完整切除率為70.6%~91.7%[107-108]，平坦型結(jié)直腸腫瘤的治愈性切除率>90%[109-110]。

3. ESD：其治療早期結(jié)直腸癌的整塊切除率和完全切除率更高，局部復(fù)發(fā)率更低。

(1)定義：是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，對(duì)不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀，如IT刀、Dual刀、Hook刀等[111]，逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜和黏膜下層完整剝離的方法。

(2)操作步驟：①黏膜下注射，使病灶明顯抬舉；②部分或環(huán)周切開黏膜；③黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離，一次完整切除病灶；④創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理和邊緣檢查；⑤標(biāo)本處理和送檢。因黏膜下注射前后大多數(shù)結(jié)直腸腫瘤邊緣清晰可見，可省略標(biāo)記步驟。ESD操作步驟詳見圖10。

(3)操作技術(shù)難度：結(jié)直腸ESD相對(duì)于上消化道ESD有其自身鮮明的特點(diǎn)，結(jié)腸腸壁菲薄、部分腸段相對(duì)游離、腸腔操作空間小等解剖因素決定其操作難度較大。困難ESD指操作時(shí)間長(zhǎng)(一般超過120 min[112]或150 min[113])、出現(xiàn)穿孔、無法整塊切除[113]等。增加ESD難度的因素包括：游離腸段[113-114]、病變累及≥2個(gè)皺襞、巨大腫瘤(如直徑≥4 cm[112]或≥5 cm[113])、有瘢痕的病變或局部復(fù)發(fā)的病變[113](嚴(yán)重纖維化)等。

(4)療效：在亞洲，ESD治療早期結(jié)直腸腫瘤的整 塊切除率為88.0%~98.3%，完全切除率為89.0%~92.0%[97,115-116]，而歐洲中心的ESD整塊切除率為67.1%~78.6%，完全切除率為62.4%~74.0%[117-118]。目前日本在處理結(jié)直腸病變時(shí)，ESD主要用于治療最大徑在2~5 cm之間的結(jié)直腸腺瘤和早期結(jié)直腸癌。國內(nèi)結(jié)直腸ESD的發(fā)展極不均衡，只有少數(shù)大中心能常規(guī)開展該技術(shù)，整塊切除率為85.5%~98.3%，治愈性切除率為83.3%~97.6%。結(jié)直腸ESD與腹腔鏡輔助外科手術(shù)療效相當(dāng)，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小[119]，相對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡切除和EMR，完整切除的優(yōu)勢(shì)非常明顯[120]。

4. 其他內(nèi)鏡治療方法：包括氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)、光動(dòng)力治療(photodynamic therapy, PDT)、 激光療法、 微波治療等，但這些方法

A：橫結(jié)腸Is型病變； B：黏膜下注射含靛胭脂的甘油果糖，病變充分抬舉； C：收緊圈套器，并微微抬起，通高頻電切除； D：術(shù)后仔細(xì)檢查創(chuàng)面

圖9EMR操作步驟

A：橫結(jié)腸LST病變； B：染色后確定病變范圍； C：黏膜下注射后剝離病變； D：病變完全剝離并完整切除后檢查創(chuàng)面

只能去除腫瘤，不能明確病理學(xué)診斷，也無法肯定腫瘤是否獲得根治，因此不建議作為早期結(jié)直腸癌的首選治療方法，而只可作為無法耐受手術(shù)或內(nèi)鏡切除患者的治療選擇，治療后需密切隨訪。

(三)適應(yīng)證和禁忌證

內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的結(jié)直腸癌病變。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證，多以參考日本指南為主。

高頻電圈套息肉切除術(shù)和EMR在我國已廣泛開展，結(jié)直腸ESD雖不如日韓普及，但較歐美發(fā)展基礎(chǔ)好。隨著越來越多的醫(yī)師掌握上消化道ESD技術(shù)，結(jié)直腸ESD將逐步發(fā)展和普及。本指南推薦的早期結(jié)直腸癌及其癌前病變內(nèi)鏡切除適應(yīng)證和禁忌證見表3、表4。

(四)圍手術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療禁忌證。向患者及其家屬詳細(xì)說明內(nèi)鏡切除治療的相關(guān)事項(xiàng)，簽署知情同意書。所有患者行心電監(jiān)護(hù)，特殊情況可應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉?；颊咝g(shù)前必須行凝血功能檢查，如異常應(yīng)予糾正后再行治療。對(duì)服用抗凝藥者，酌情停藥5~7 d，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理[121]。術(shù)前應(yīng)充分腸道準(zhǔn)備[58,122]，預(yù)計(jì)ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)者，如有條件，術(shù)中可使用CO2氣泵。

2. 術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)或軟食。

表3　早期結(jié)直腸癌及其癌前病變內(nèi)鏡切除適應(yīng)證

表4　早期結(jié)直腸癌及其癌前病變內(nèi)鏡切除禁忌證

(1)術(shù)后用藥：對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、腸道準(zhǔn)備差、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。參考衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，選用第二代或第三代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不超過72 h，但可酌情延長(zhǎng)。評(píng)估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，可酌情使用止血藥物。

(2)術(shù)后標(biāo)本處理：術(shù)后對(duì)整塊切除的標(biāo)本進(jìn)行沖洗和展平，黏膜面朝上固定于平板上，觀察、測(cè)量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度等)，區(qū)分口側(cè)斷端和肛側(cè)斷端，拍照后將標(biāo)本黏膜面朝下全部浸沒于固定液中送檢。病理申請(qǐng)單應(yīng)提供詳細(xì)的臨床病史、推測(cè)的浸潤(rùn)深度、臨床診斷和關(guān)注點(diǎn)。病理學(xué)取材、制片染色和規(guī)范化病理學(xué)報(bào)告參見《中國消化內(nèi)鏡活檢與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)》[69]。

(3)術(shù)后追加外科手術(shù)指征：當(dāng)垂直切緣陽性時(shí)，需追加外科手術(shù)。如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤(rùn)深度≥1 000 μm，淋巴管、血管浸潤(rùn)陽性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤(rùn)最深部位有高級(jí)別腫瘤芽(2或3級(jí))[123-124]，帶蒂息肉如有蒂浸潤(rùn)。日本兩項(xiàng)大規(guī)模多中心研究[98-99]對(duì)行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤(rùn)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴、血管侵犯和黏膜下浸潤(rùn)深度<1 000 μm 的患者(低危組)，內(nèi)鏡切除術(shù)后追加與不追加外科手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)(圖11)。

(五)操作相關(guān)并發(fā)癥及其處理

早期結(jié)直腸癌及其癌前病變內(nèi)鏡下切除雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在一定的并發(fā)癥，以ESD更為常見，主要包括出血、穿孔、電凝綜合征等(表5)。

1. 出血：術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療(如電凝或止血夾止血)的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后出血指術(shù)后2周內(nèi)需急診留觀、住院或干預(yù)處理(再次行結(jié)腸鏡干預(yù)或血管造影栓塞或外科手術(shù))的出血，多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)[133]。

表5　各國EMR、ESD療效和并發(fā)癥發(fā)生情況

注： EMR部分為EPMR； “/”為無此數(shù)據(jù)； “*”為復(fù)發(fā)/殘留率

前綴“p”：病理分型，基于內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理診斷補(bǔ)充或修訂后的臨床分型

圖11黏膜下浸潤(rùn)結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后處理流程

出血發(fā)生率：國外文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)中出血率為1.8%~18%[127,134]，術(shù)后出血率為0.2%~7.2%[106,127,129]，ESD術(shù)后出血率為0~3.6%[135-136]。研究發(fā)現(xiàn)EMR術(shù)中出血與病變較大、0-Ⅱa + Ⅰs病變、病變含絨毛成分以及操作者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)；病變位于右半結(jié)腸、近期服用阿司匹林、使用無微處理器控制的電切模式和術(shù)中出血者也易發(fā)生術(shù)后出血[105-106]。直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[137]。國內(nèi)EMR術(shù)中出血率為1.0%~3.1%[109,126]，術(shù)后出血率為0.6%~3.0%[109-110]，ESD的術(shù)中出血率為0~15.6%[138-139]，術(shù)后出血率為1.4%~12.5%[140-141]。有報(bào)道顯示，病變>20 mm是EMR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[142]。對(duì)659例患者行下消化道ESD，發(fā)生遲發(fā)性出血10例，多位于低位直腸[143]。

止血原則和處理方法：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾止血，ESD術(shù)中出血?jiǎng)t因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術(shù)中如在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀或APC直接電凝[144]。既往研究認(rèn)為應(yīng)在內(nèi)鏡切除術(shù)后常規(guī)使用APC或活檢鉗對(duì)創(chuàng)面可見血管進(jìn)行處理，但最新隨機(jī)對(duì)照研究[145]發(fā)現(xiàn)，對(duì)創(chuàng)面可見血管預(yù)凝并不能顯著降低較大病變EMR后的遲發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)術(shù)后出血是自限性的，若患者循環(huán)情況穩(wěn)定，無需內(nèi)鏡止血；如支持治療后患者循環(huán)情況仍不穩(wěn)定，則需于急診結(jié)腸鏡下進(jìn)行確切止血，此時(shí)不推薦對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)行熱凝止血，因?yàn)榭稍黾油副趽p傷和穿孔風(fēng)險(xiǎn)[144]。

2. 穿孔：術(shù)中穿孔多能即刻發(fā)現(xiàn)，如操作結(jié)束后腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、CT發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體或查體見明顯廣泛腹膜刺激征等，應(yīng)考慮為術(shù)后穿孔。

穿孔發(fā)生率和危險(xiǎn)因素：國外文獻(xiàn)報(bào)道EMR穿孔率<1.5%[104,128]，ESD穿孔率為0.8%~20.4%[146-147]，國內(nèi)ESD穿孔率為2.9%~14.5%[116,138-139,141,148-149]。復(fù)雜EMR和ESD是穿孔的高危因素，其他還包括使用熱活檢鉗、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等。LST病變、腫瘤較大和病變纖維化是ESD穿孔的危險(xiǎn)因素，黏膜下注射透明質(zhì)酸則為保護(hù)因素[97,146]。操作中應(yīng)注意抽吸腸道內(nèi)氣體，可能有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。

穿孔治療原則和處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準(zhǔn)備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔，應(yīng)立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎[150]，保守治療有望成功。早期內(nèi)鏡修復(fù)和使用CO2氣體可減少外科手術(shù)率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10 mm以內(nèi)的穿孔成功率>90%[151]，國外研究證實(shí)OTSC(over-the-scope clip)系統(tǒng)可安全、有效地處理更大的穿孔[152]，但需進(jìn)一步臨床評(píng)估。對(duì)臨床疑有穿孔者，在影像學(xué)確診前即可立即行經(jīng)驗(yàn)性治療，對(duì)懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物。外科手術(shù)的適應(yīng)證是內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗和持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎。一般穿孔超過4 h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。

3. 電凝綜合征：又稱息肉切除術(shù)后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸病變高頻電切除后出現(xiàn)的局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜炎而無明顯穿孔征象，發(fā)生率約為0.003%~0.1%[153]。高血壓、病變 較大、形態(tài)平坦是電凝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[154]。直腸和乙狀結(jié)腸病變ESD術(shù)后電凝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，位于其他腸段、直徑>30 mm的病變術(shù)后需密切觀察[155]。對(duì)電凝綜合征患者一般采取靜脈補(bǔ)液、使用廣譜抗菌藥物、禁食直至癥狀消失等措施，通常能獲得良好預(yù)后。

(六)術(shù)后處理

1. 術(shù)后復(fù)發(fā)率：國外報(bào)道，常規(guī)EMR局部復(fù)發(fā)率為0.8%~7.2%[103-104,134,156]，EMR或EPMR切除較大結(jié)直腸病變后局部復(fù)發(fā)率較高，困難病例的局部殘留/復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)20.4%~27%[128-129]，meta分析發(fā)現(xiàn)，EMR切除結(jié)直腸無蒂病變的中位局部復(fù)發(fā)率達(dá)15%，分片切除復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，而整塊切除后復(fù)發(fā)率僅為3%，分片切除是復(fù)發(fā)的惟一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,102]。結(jié)直腸ESD的局部復(fù)發(fā)率僅為0~2.0%[97,157-158]，與EMR相比，ESD局部復(fù)發(fā)的OR值為0.09[159]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道EMR復(fù)發(fā)率為0~3.2%[110,142]，ESD局部復(fù)發(fā)率為0~4.9%[116,138,140]。

2. 復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理：切除病變后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，有條件者建議使用染色或NBI觀察，發(fā)現(xiàn)可見殘留時(shí)盡量使用圈套器切除。研究[160]提示，使用APC電凝治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，可控性差。

3. 隨訪：國內(nèi)較為公認(rèn)的是治愈性切除后6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查1次結(jié)腸鏡，此后每年復(fù)查1次，并行腫瘤標(biāo)記物和相關(guān)影像學(xué)檢查。一般認(rèn)為分片切除的病例，按評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同在3~6個(gè)月內(nèi)行首次復(fù)查為宜[161]。

(七)結(jié)腸息肉/腺瘤切除術(shù)后隨訪

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)共識(shí)意見，結(jié)合我國實(shí)際情況，結(jié)腸息肉/腺瘤切除術(shù)后的隨訪間隔參考表6。

表6　結(jié)腸息肉/腺瘤切除術(shù)后隨訪間隔

注：初次結(jié)腸鏡檢查為腸道準(zhǔn)備良好、到達(dá)回盲部、保證足夠退鏡時(shí)間的高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查，并完整切除所有病變。若初次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量較低，可適當(dāng)縮短隨訪間隔。

鋸齒狀息肉病綜合征：按照WHO 2010標(biāo)準(zhǔn)，定義為：符合以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①乙狀結(jié)腸近端的結(jié)腸中發(fā)現(xiàn)≥5個(gè)鋸齒狀病變，且2個(gè)或2個(gè)以上直徑>10 mm；②有鋸齒狀息肉病家族史的受檢者在乙狀結(jié)腸近端的結(jié)腸發(fā)現(xiàn)任何鋸齒狀病變；③>20個(gè)鋸齒狀病變，且分布于整個(gè)結(jié)腸。

參與本指南制訂的專家(按姓氏拼音排序)：柏愚(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、包郁(四川省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、蔡全才(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、陳星(山西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、杜奕奇(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、戈之錚(上海仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科)、郭強(qiáng)(云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、韓樹堂(江蘇省中醫(yī)院消化病診療暨內(nèi)鏡中心)、郝建宇(北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科)、何利平(福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科)、Kwong Ming Fock (霍光明，新加坡樟宜綜合醫(yī)院消化內(nèi)科)、姜泊(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院消化內(nèi)科)、姜慧卿(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、金木蘭(北京朝陽醫(yī)院病理科)、李建生(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外二科)、李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)、李兆申(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、厲有名(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)、廖專(上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉吉勇(山東省立醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉思德(廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科)、呂寧(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科)、呂農(nóng)華(南昌醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、馬穎才(青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、彭貴勇(重慶西南醫(yī)院消化科)、任旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)、盛劍秋(北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、施宏(福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、施瑞華(江蘇省人民醫(yī)院消化科)、蘇秉忠(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、William Tam(譚達(dá)恩，澳大利亞Lyell McEwin醫(yī)院消化內(nèi)科)、唐秀芬(黑龍江省醫(yī)院消化病院)、唐涌進(jìn)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》編輯部)、王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、王貴齊(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、王實(shí)(浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心)、吳齊(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心)、夏玉亭(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、項(xiàng)平(上海華東醫(yī)院消化內(nèi)科)、徐國良(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、徐紅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科)、楊愛民(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)、于恩達(dá)(上海長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科)、于紅剛(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、于皆平(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、袁媛(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤研究所)、張子其(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心)、智發(fā)朝(廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科)、鄭建明(上海長(zhǎng)海醫(yī)院病理科)

主要執(zhí)筆者：上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科柏愚、楊帆、馬丹、鄒文斌

圖6根據(jù)文獻(xiàn)61修改，經(jīng)Elsevier出版公司授權(quán)。

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(2015-04-23收稿)

·短篇論著·

通信作者：*本文李兆申，上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，Email: zhsli@81890.net；王貴齊，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，Email: wangguiq@126.com；姜泊，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院消化內(nèi)科，Email:drjiang@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.006