楊京華，胡彬文，黃騰，葉敏如，許尤佳

廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120

小兒病毒性肺炎治療難點與對策初探

楊京華，胡彬文，黃騰，葉敏如，許尤佳

廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120

病毒性肺炎；小兒；難點

病毒是小兒肺炎最常見的病原之一，目前仍缺乏抗病毒的有效藥物，治療上多以對癥處理為主，中醫(yī)治療病毒性肺炎能改善癥狀及預后，縮短病程。在臨證過程中經(jīng)常會碰到一些難點，如何應對這些難點，對提高中醫(yī)療效至關(guān)重要。

1　難點一：防治肺炎喘嗽變證

在肺炎喘嗽發(fā)病過程中，由于失治、誤治，或由于調(diào)護失宜，則使輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危，出現(xiàn)“心陽虛衰”或者“邪陷厥陰”的變證，甚則危及生命。肺炎喘嗽患兒容易出現(xiàn)變證，首先與小兒的病理生理特點有關(guān)；生理上，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，成而未全，全而未壯，稚陰稚陽；病理上，易為外邪所侵，易寒易熱，易虛易實，變化莫測。其次如果患兒體質(zhì)較差，原已患有佝僂病、貧血、先天性心臟病、營養(yǎng)不良等基礎疾病，而又患肺炎，則易于在患病過程中，發(fā)生心陽虛衰等變證而危及患兒生命。最后與治療不及時、不恰當有關(guān)。惑于“炎癥”，一味清熱解毒，過用發(fā)散等，導致正虛太過，邪氣內(nèi)陷，出現(xiàn)變證。

相應對策：“防重于治”，積極應對肺炎喘嗽出現(xiàn)變證。針對同時患有佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先天性心臟病等疾病的患兒心陽虛衰等變證的發(fā)生率較高的特點，在積極治療肺炎喘嗽的同時，積極發(fā)揮中醫(yī)整體辨證、體質(zhì)辨證的優(yōu)勢，要辨標證、辨本證、辨體質(zhì)相結(jié)合，治療重視先證而治、標本兼顧，早期標實為主者，祛邪為主，但要中病即止，甚至本虛明顯者，祛邪同時就要扶正；疾病后期，本虛為主，治療則以扶正為主，兼以祛邪，發(fā)揮中醫(yī)動態(tài)辨證、靈活用藥的優(yōu)勢。心血瘀阻是肺炎喘嗽出現(xiàn)心陽虛衰辨證的關(guān)鍵病理因素。針對關(guān)鍵病理因素，選用活血中成藥川芎嗪或丹參針靜脈滴注，可以起到“既病防變”的作用。

2　難點二：肺炎喘嗽早中期出現(xiàn)痙攣性咳嗽

肺炎喘嗽早中期出現(xiàn)陣發(fā)性、劇烈的痙攣性咳嗽，多發(fā)生于嬰幼兒，尤其小年齡嬰兒，患兒非常痛苦，鎮(zhèn)咳藥物無效，如何在短時間內(nèi)緩解這種咳嗽，是臨床治療難點之一?；純撼１憩F(xiàn)為陣發(fā)性連咳，咳時表情痛苦，甚至哽不成聲，或嘔吐黏痰，或涕淚俱流，尤以夜間發(fā)作次數(shù)最多。常與病毒、肺炎支原體、衣原體感染有關(guān)，尤其與呼吸道合胞病毒、流感病毒等的感染有關(guān)。對于這類咳嗽，鎮(zhèn)咳藥無效，西醫(yī)支氣管擴張劑、表面激素等的霧化吸入也不能緩解癥狀，抗生素、抗病毒藥物效果有限。很多臨床醫(yī)生常常束手無策。但中醫(yī)辨證治療，利用中藥湯劑君臣佐使的配伍，在緩解痙攣性咳嗽癥狀方面有一定優(yōu)勢。

相應對策：緊抓“風寒閉肺，內(nèi)有郁熱，氣機不通”的病機應對早中期出現(xiàn)痙攣性咳嗽。中藥湯劑內(nèi)服：肺炎喘嗽出現(xiàn)痙攣性咳嗽是因感受外邪，氣機違和，肺絡不通，氣血流通受其阻滯，通而不暢，甚或不通，津液的輸布代謝受到干擾，痙咳由是而起。歷來中醫(yī)治咳，均以治肺為主。筆者所在科室通過多年臨床觀察、實踐，認為這類咳嗽辨證多為風寒閉肺、內(nèi)有郁熱，治之道，貴在求通。通則氣機調(diào)和，升降自如，氣順則一身津液隨之而順，百脈流暢，氣順咳止。切忌寒涼，冰伏熱邪，或發(fā)散太過，傷及正氣，拔動腎根。以三拗湯為基礎，再辨寒熱，并加用白芍、桑白皮、百部、川貝、前胡、枳殼、桔梗、紫菀等。方中小劑量麻黃（1～3 g）輕開肺閉，前胡降氣祛痰，枳殼行氣寬中除脹，主降，桔梗開宣肺氣，祛痰，主升清金，宣暢肺氣；紫菀配百部潤肺降逆止咳；白芍配甘草酸甘斂陰，解痙鎮(zhèn)咳，以上諸藥合用達到一升一降，一表一里，一動一守，平調(diào)陰陽，宣暢氣機，宣達肺氣，標本同治。董廷瑤老前輩曾提出清宣肺郁，降逆止咳為法，必用百部，可一定程度上緩解百日咳樣痙攣性咳嗽癥狀。對于風寒閉肺，痰稀有泡者用射干麻黃湯或小青龍湯加減。外治法：采用中藥經(jīng)皮貼敷穴位導入治療（中頻穴位治療）以改善肺部微循環(huán)，促進肺部炎癥吸收。

3　難點三，肺炎喘嗽后期啰音難以吸收

多發(fā)生于體弱多病患兒，或既往有肺部慢性疾病基礎者，容易出現(xiàn)這種情況，導致病情遷延或慢性化。西醫(yī)之治強調(diào)祛邪，關(guān)注清除病原、消除病因，忽略了機體的反應性，所以許多體弱小兒患肺炎后，炎癥吸收很慢，啰音久不消失。中醫(yī)關(guān)注點重在機體反應性和機能調(diào)節(jié)，認為嬰幼兒肺炎后期乃正虛邪戀，扶正祛邪是為關(guān)鍵，有其突出的治療優(yōu)勢。

相應對策：注重“健脾活血，溫化痰飲”來解決恢復期肺部濕啰音難以吸收的問題。注重恢復期的治療，恢復期肺部濕啰音難以吸收者，中醫(yī)辨證多數(shù)為脾虛，痰濁壅肺；治療上當遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”治則，治療以健脾溫化痰飲為法，方擬二陳湯合三子養(yǎng)親湯，或小青龍湯合四逆散；如邪熱羈留者須同時清解余熱。使用活血中成藥針劑，如復方丹參針、川芎嗪注射液能改善肺部循環(huán)，減輕氣道充血，促進肺部啰音吸收。重視外治法，紅外線超短波治療，可促進局部炎癥吸收，減少炎癥介質(zhì)的釋放；改善局部血液循環(huán)，消除水腫和加速炎癥介質(zhì)的清除。紅外線超短波照射背部皮膚，每次20 min，每天1次，3次為1療程。

4　難點四：肺炎喘嗽病程中出現(xiàn)喘憋

多發(fā)生于疾病極期，在嬰幼兒肺炎尤其是病毒性肺炎中期，容易出現(xiàn)喘憋癥狀，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。西醫(yī)有一些應對措施，如濕化氣道后吸痰，霧化吸入表面激素、支氣管擴張劑，靜脈使用激素等，這些措施可以一定程度緩解急性喘憋的程度，但是容易反復。國外大部分研究結(jié)果提示以上措施并不能明顯縮短病程，改善預后。在西醫(yī)藥對癥治療的同時，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，可以更好地緩解癥狀，縮短病程。

相應對策：針對“肺氣郁閉，痰瘀阻絡”的病機治療肺炎病程中的喘憋。加強氣道護理：尤其是氣道濕化、吸痰等護理。對癥予超聲霧化吸入、拍背吸痰處理。中藥辨證施治：這種情況常見兩種證型。其一為素體肺脾不足患兒，先有積滯內(nèi)生，復感風寒、肺表被郁、氣機上逆而致喘，治法宜疏風宣肺，化濕導滯，降逆平喘，以紫蘇葉、防風、紫蘇梗、苦杏仁、射干、桔梗、柿蒂、藿香、芒果核、麥芽、甘草等為基本方加減?？勺们榧勇辄S、白芍宣肺平喘。其二為風寒閉肺，營衛(wèi)失和，肝肺氣機不調(diào)致喘。常癥見鼻塞流清涕，發(fā)熱惡寒（可不明顯），汗出偏多，陣發(fā)性咳嗽，喘息甚至喘憋，痰少難咯，大便偏干，舌淡紅、苔薄白，脈浮滑或偏數(shù)，輕取中取明顯，重按力弱。治療當以宣肺平肝降逆為法，方擬麻桂各半湯合桂枝加厚樸杏子湯化裁。以麻黃、桂枝、白芍、紫蘇子、地龍干、厚樸、苦杏仁、射干、甘草為基本方。其中麻黃、桂枝辛溫解表，宣肺平喘，但二者有辛溫發(fā)散傷陰動風之虞，白芍酸苦性平，與麻黃、桂枝相配，一方面調(diào)和營衛(wèi)，外解衛(wèi)氣之郁，內(nèi)則斂陰和營，二則能養(yǎng)肝柔肝，色白并有斂降肺金之性，從而平調(diào)肝肺，利于氣機的升降，所以白芍劑量相對偏大以配合麻桂一收一散，一宣一降，達到宣肺平喘的作用。紫蘇子、地龍干、厚樸、苦杏仁四藥降氣平喘，射干利咽瀉肺平喘，甘草調(diào)和諸藥。加減法：如舌苔厚膩，里氣壅滯明顯，則去桂枝，酌加萊菔子、芒果核；汗多脈象虛數(shù)不斂，去麻黃；脾虛大便溏爛，去厚樸，減白芍用量，酌加炒谷芽、扁豆花、茯苓等；痰飲內(nèi)盛，酌加干姜、細辛、五味子，或合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯；素體有熱，或邪郁化熱，酌加黃芩、桑白皮、石膏等。辨證基礎上要注重中焦脾胃的樞轉(zhuǎn)功能。脾胃為氣機升降之樞紐，中焦壅滯或中氣虛弱均會影響氣機的左升右降，從而表現(xiàn)為咳嗽、喘息。如果見納呆、大便不暢、舌苔厚膩等中焦壅滯的表現(xiàn)，則加藿香、芒果核、厚樸、麥芽、神曲等以行氣化濕導滯，中氣虛者則以健脾益氣為要，方擬四君子加減。另外酌加百部、白芍可以較好的緩解喘憋，活血化瘀藥物如側(cè)柏葉、地龍干、丹參，偏寒性者如當歸均可酌加，還可酌情選用紫蘇子、白果等降氣平喘之品。

5　難點五：預防小兒肺炎的遷延

絕大多數(shù)小兒肺炎經(jīng)過合理的治療和適宜的調(diào)護，可以較快的康復。但是，也有相當一部分患兒病情遷延，有的甚至經(jīng)年累月不愈，多數(shù)與體質(zhì)虛弱或治療護理不當有關(guān)。

相應對策：①驅(qū)邪要徹底，除惡務盡，不留有遺患。②注重恢復期的治療，肺陰虛者養(yǎng)陰清肺；肺脾氣虛者培土生金；痰濁未清者清化余痰；邪熱羈留者繼續(xù)清解余熱。應使患兒體質(zhì)恢復到健康狀態(tài)。③治療小兒肺炎選方用藥，在極期要當機立斷，用藥宜精，藥量要足，以求速效，免生它變?；謴推谒幮砸似?，既要防止過熱、過燥傷陰耗液；又要防止苦寒傷陽損氣，脾胃受損，痰涎內(nèi)生而使病情遷延。④在患病過程中，應注意節(jié)戒飲食，不食冷飲、魚肉、辛辣厚味，飲水要適量。

對于小兒病毒性肺炎的中醫(yī)治療，強調(diào)整體辨證，內(nèi)外合治，針對臨床中的治療難點，有的放矢，充分體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢，減少臨床上濫用抗生素、激素的現(xiàn)狀。

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）03-0279-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.131

2014-10-30

楊京華（1975-），女，主任中醫(yī)師，研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病及急重癥。