張廣政，高霖

龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

◆醫(yī)案感悟雜談◆

《傷寒論》少陰病陽(yáng)虛寒凝證證治探析

張廣政，高霖

龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

陽(yáng)虛寒凝證；麻黃附子細(xì)辛湯；辨證論治

麻黃附子細(xì)辛湯為醫(yī)圣張仲景之助陽(yáng)解表、扶正祛邪的代表方劑之一。筆者從醫(yī)數(shù)十年，若陽(yáng)虛寒凝證存在于少陰經(jīng)絡(luò)所行之處，多用麻黃附子細(xì)辛湯加減，每獲良效。今從自身臨證實(shí)踐以及所見所感，淺談此方的臨床運(yùn)用體會(huì)。

1　原文

少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（281條）少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。（301條）

2　現(xiàn)代解讀

脈微細(xì)，但欲寐是少陰病的綱領(lǐng)證。生理上，少陰屬于心腎兩臟，心主血，主火；腎藏精，主水。病理上，病則心腎兩虛，水火失調(diào)。陽(yáng)氣衰微，則鼓脈無(wú)力，故脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細(xì)。心虛神不充則精神萎靡，腎虛精不足則體力疲憊，因此患者呈似睡非睡、閉目倦臥的衰弱病狀。

麻黃附子細(xì)辛湯是少陰病寒化兼表的證治。少陰病寒化不應(yīng)發(fā)熱，今始得之即出現(xiàn)發(fā)熱，故謂之“反發(fā)熱”，乃是少陰陽(yáng)虛復(fù)感外邪而兼夾表證，故除發(fā)熱外，當(dāng)有無(wú)汗惡寒、身痛等證。然太陽(yáng)病發(fā)熱，其脈當(dāng)浮，今脈不浮而沉，知非純表證。脈沉主里，為少陰里虛寒之征象。

3　古代醫(yī)經(jīng)、醫(yī)家論述

《內(nèi)經(jīng)·靈樞》手少陰心經(jīng)絡(luò)脈“系舌本，屬目系”。足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”；足少陰經(jīng)別“直者系舌本，復(fù)出于項(xiàng)，合于太陽(yáng)”。

《醫(yī)宗金鑒》：少陰腎經(jīng)，陰盛之臟也，少陰受邪則陽(yáng)氣微，故脈微細(xì)也；衛(wèi)氣行陽(yáng)則寤，行陰則寐，少陰受邪則陰盛而行陰者多，故但欲寐也，此少陰病之提綱。后凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也。又：少陰病，謂但欲寐也。脈沉者，謂脈不微細(xì)而沉也。今始得之，當(dāng)不發(fā)熱而發(fā)熱者，是為少陰之里寒，兼有太陽(yáng)之表熱也。故宜麻黃附子細(xì)辛湯，溫中發(fā)汗，顧及其陽(yáng)，則兩感之寒邪，均得而解之矣。

徐靈胎：少陰病三字所談?wù)邚V，必從少陰現(xiàn)證，細(xì)細(xì)詳審，然后反發(fā)熱，知為少陰之發(fā)熱，否則何以知其非太陽(yáng)陽(yáng)明之發(fā)熱耶？又必侯其脈象之沉，然后蓋知其為少陰無(wú)疑也，凡審證皆當(dāng)如此。

4　辨證分析

少陰一經(jīng)兼水火二氣，由于致病因素和體質(zhì)不同，少陰病有從寒化、熱化兩種類型。陽(yáng)虛寒化證，是由于心腎陽(yáng)氣虛衰，邪從寒化，陰寒內(nèi)盛所致，以無(wú)熱惡寒身倦、嘔吐、下利清谷、四肢厥逆、精神萎靡、小便清白、脈沉微、舌淡苔白為主要脈證。若陰寒之邪太盛，逼迫虛陽(yáng)浮越于外，還可出現(xiàn)面赤、燥擾不寧、反不惡寒等真寒假熱征象。陰虛熱化證多由心腎陰液不足，虛熱內(nèi)生，邪從熱化，以致腎陰虛于下，心火亢于上而成，以心煩不得眠、口燥咽痛、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等為主要脈證。

5　病案分析

5.1牙齦腫痛案例1：任某，女，46歲，門診號(hào)：352610030868，2012年8月10日初診。右側(cè)牙齦腫痛1周，口淡無(wú)味，神倦乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查體可見患者牙齦腫而不紅。方用麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方：麻黃、附子、細(xì)辛各10 g，黨參、黃芪各20 g。每天1劑，連服3天。2012年8月13日二診，藥后牙齦腫痛減輕，續(xù)用3天，牙齦腫痛緩解。隨訪一月未再?gòu)?fù)發(fā)。

例2：李某，男，58歲，病案號(hào)：352660199746。曾于2012年10月5日院外就診，牙齦腫痛2天，牙齦腫而不紅。既往史：患者有食道惡性腫瘤術(shù)后病史5年。處方：黃精、熟地黃、扁豆、山藥、蘆根、牛膝、骨碎補(bǔ)各15 g，甘草3 g，茯苓10 g。每天1劑，連服3天。服用3劑后，癥狀未有緩解。2012年10月8日初診，牙齦腫痛1周，癥狀同前，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)，方用麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方：麻黃、附子、細(xì)辛各10 g，黨參、黃芪各20 g。每天1劑，連服2天。2012年10月11日二診：牙齦腫痛緩解，但出現(xiàn)小便不利，夜眠差，入睡困難，易醒，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)。方用麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方：麻黃、附子、細(xì)辛各10 g，黨參、黃芪、生龍骨、生牡蠣、車前子各20 g。每天1劑，連服3天。藥后癥狀緩解。隨訪2周未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：以上2例患者年齡較大，素體陽(yáng)氣較弱，感受風(fēng)寒之邪而致牙齒疼痛，牙齦腫、不紅而痛，屬于少陰經(jīng)絡(luò)屬的部位，用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒，用黨參、黃芪益氣固本，方證對(duì)應(yīng)而愈。

5.2舌體疼痛案例1：李某，女，36歲，病案號(hào)：0156336，2012年8月20日初診。反復(fù)舌體潰瘍疼痛半年，再發(fā)1周。舌質(zhì)淡紅，舌中前1/3部可見潰瘍，苔薄白根黃膩。方用四逆湯加味，處方：附子15 g，干姜、甘草各10 g，黃連3 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，肉桂9 g。每天1劑，連服4天。2012年8月23日二診，癥狀同上，方用麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方：麻黃、附子、細(xì)辛各10 g，黨參、黃芪各20 g。每天1劑，連服5天。2012年8月28日三診，藥后第3天舌體疼痛緩解，但胃部不適，惡心，納少，欲解大便、每天2次，質(zhì)軟。方用麻黃附子細(xì)辛湯加黃芪建中湯，處方：麻黃、細(xì)辛、生甘草各6 g，黨參、黃芪各20 g，附子、桂枝、白芍、赤芍、生姜、大棗各10 g。每天1劑，連服7天。隨訪1月癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者一診考慮潰瘍?nèi)站茫弥尾挥?，腎陽(yáng)虛弱，虛陽(yáng)上浮，證屬真寒假熱而致舌體潰瘍疼痛，但予四逆湯合龍骨、牡蠣、肉桂4劑不愈，調(diào)整思路，患者溫陽(yáng)于里，但未能升發(fā)致舌體口腔，故應(yīng)使用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)在里，同時(shí)引陽(yáng)氣升發(fā)外達(dá)，祛散寒氣，行凝滯之經(jīng)氣，解舌體潰瘍之疼痛，同時(shí)加用黨參、黃芪補(bǔ)助患者正氣，助陽(yáng)氣驅(qū)寒邪外出，起臣使之助，5劑后，患者舌體疼痛癥狀緩解。

例2：蔣某，女，70歲，門診號(hào)：10152457，2012年12月4日初診。反復(fù)舌體潰瘍疼痛2年，癥狀再發(fā)4月，反復(fù)診治服中藥無(wú)效，納少，大便干結(jié)，兩天1次，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。方用麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方：麻黃、細(xì)辛、附子各9 g，黨參、黃芪、火麻仁各20 g，肉蓯蓉10 g，酒大黃6 g。每天1劑，連服2天。2012年12月6日二診，舌體潰瘍疼痛改善，同上方連服5天，舌體潰瘍疼痛緩解。

按：患者年過(guò)七旬，腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)凝，經(jīng)氣不利；而少陰腎經(jīng)別出舌體，致舌體經(jīng)氣不通，氣血凝滯，致舌體潰瘍疼痛。用麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)助陽(yáng)，使經(jīng)氣流利，血行通暢，潰瘍自愈，疼痛自消。

5.3咽喉疼痛案鄭某，女，46歲，病案號(hào)：0175606，2012年11月30日初診。反復(fù)咽痛咽干2年，喜熱飲食，上腹部饑餓性疼痛，遇冷天加劇，尿頻，大便干結(jié)、2天1次。方用麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪健中湯加味，處方：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、山豆根、木蝴蝶各10 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。連服3天。2012年12月7日二診，藥后咽痛緩解、咽干改善。同上方加木香、神曲，減麻黃、細(xì)辛為6 g。連服5劑，諸癥緩解。

按：患者咽干咽痛，大便干結(jié)，本應(yīng)考慮實(shí)火煎熬津液所致，但細(xì)細(xì)查問(wèn)，患者訴上腹疼痛，喜溫喜按，遇冷加劇，得溫痛減，并有尿頻，故考慮患者為脾腎虛寒，寒凝經(jīng)脈；陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)氣不通，不通則痛，而少陰腎經(jīng)亦別出咽喉，故見咽痛；脾胃虛寒，陽(yáng)氣無(wú)力載運(yùn)津液上行下達(dá)，故見咽干、便結(jié)；用麻黃附子細(xì)辛湯加黃芪建中湯溫經(jīng)健脾行氣，使寒化而氣行，津液上下通行，諸癥緩解。

5.4腰痛案謝某，男，27歲，門診號(hào)0179704，2012年12月17日初診。腰痛、胸悶痛1周，患者自述1周前出現(xiàn)腰痛、胸前區(qū)悶痛，晨起明顯，以酸麻痛為主，大便日解2～3次，質(zhì)稀溏，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。方用麻黃附子細(xì)辛湯合葛根湯，處方：麻黃、赤芍、羌活、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜各10 g，大棗20 g，甘草6 g，葛根30 g。每天1劑，連服4天。2012年12月26日藥后腰痛緩解，胸悶減輕。同上方麻黃附子細(xì)辛湯合葛根湯，處方：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、赤芍、羌活各10 g，大棗、黃芪、黨參各20 g，甘草6 g。每天1劑，連服7天，腰痛、胸悶痛緩解。

按：患者雖然年輕，但是體質(zhì)較弱，衛(wèi)氣虛弱，過(guò)于勞累，感受風(fēng)寒之邪，寒凝經(jīng)脈，出現(xiàn)腰痛、胸悶痛，考慮胸、腰分別為少陰心、腎之府，故用麻黃附子細(xì)辛湯以扶正祛邪，加用葛根湯助祛邪外出，確獲良效。

張仲景之麻黃附子細(xì)辛湯原本為陽(yáng)虛而寒，外邪直入之太少兩感證而設(shè)，細(xì)思之，少陰經(jīng)絡(luò)所行之處，如遇陽(yáng)虛寒凝之證，均可用麻黃附子細(xì)辛湯試之，此處列舉病案數(shù)例，望能對(duì)少陰經(jīng)之陽(yáng)虛寒凝證的治療有所啟發(fā)。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）03-0275-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.129

2014-10-26

張廣政（1959-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科疑難疾病。