黃丹丹，胡豐良，孫鋒，肖團有，陳丹，趙文韜

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 5104052.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣東 廣州 510405

中藥聯(lián)合促進術(shù)后恢復(fù)方案在結(jié)直腸癌術(shù)后研究進展

黃丹丹1，胡豐良2，孫鋒2，肖團有1，陳丹2，趙文韜2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405
2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣東 廣州 510405

結(jié)直腸癌；促進術(shù)后恢復(fù)方案（ERAS）；腸麻痹；中藥

20世紀90年代，丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出了快通道外科的理念，又稱促進術(shù)后恢復(fù)方案（ERAS），并在歐洲5國（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥）臨床廣泛采用。其核心內(nèi)容為采用有效的措施貫穿整個圍手術(shù)期過程，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后的康復(fù)［1～3］。最初ERAS是針對心臟科冠脈搭橋的患者，隨后逐步擴展到外科領(lǐng)域。在普外科范疇中，最開始并且最成功運用這一理念的非結(jié)直腸外科莫屬了［4］。結(jié)直腸癌近年來是我國常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率已居所有惡性腫瘤的第3和第5位［5］，并仍有明顯增長的趨勢。從我國第3次死因回顧性調(diào)查資料來看，男性結(jié)直腸癌死亡率高于女性；相比于全國第2次死因回顧調(diào)查，結(jié)直腸癌的死亡率已經(jīng)上升了36.79%［6］。目前結(jié)直腸癌的最有效治療手段仍是以根治性切除為主［5］。

但由于術(shù)前禁食、手術(shù)時間較長、切口較大、術(shù)中出血、麻醉藥物的使用及術(shù)后臥床等因素，導(dǎo)致了結(jié)直腸癌術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥，而最常見的術(shù)后器官功能障礙就是腸麻痹［7］。近年來，中藥聯(lián)合ERAS，在結(jié)直腸癌手術(shù)后促進和加快胃腸功能恢復(fù)方面都有其較好的療效，筆者通過檢索近5年文獻，就中藥聯(lián)合促進術(shù)后恢復(fù)方案在結(jié)直腸癌術(shù)后的應(yīng)用做綜合分析如下。

1　中醫(yī)病因病機

結(jié)直腸癌當屬中醫(yī)學(xué)學(xué)腸蕈、鎖肛痔范疇，其中醫(yī)病因病機是由于氣滯、濕聚、血瘀、痰凝、熱毒等因素致臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)而致癥塊形成［8］。邱佳信認為其形成以“脾虛”為先，實屬本虛標實［9］。結(jié)直腸癌術(shù)后的主要器官功能障礙為腸麻痹，可將其歸類于腸痹、腸結(jié)等范疇。手術(shù)使腫瘤得以摘除，然病程已久，久病為本虛之體，術(shù)后脾胃運化功能尚未能恢復(fù)，加之手術(shù)及麻醉藥物，導(dǎo)致耗血傷津?！半x經(jīng)之血便是瘀”，瘀血阻滯腸腑，脾胃腸道失于氣血濡養(yǎng)溫煦，脾胃運化傳導(dǎo)更加乏力，大腸傳導(dǎo)功能失司，濁氣不降［10］，腑氣不通。結(jié)直腸均屬大腸，大腸屬六腑，其特性為“實而不能滿”、“瀉而不藏”。后世醫(yī)家對六腑特性的認識有很大地提高，認為“六腑氣化宜動不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順”。［11］急則治其標，緩則治其本，因此在術(shù)后恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能之際，當以通里行氣化瘀等治其標，更不能忽視扶正健脾益氣治其本。

2　中藥的運用

2.1中成藥制劑的應(yīng)用頡東升［12］將45例老年直腸癌術(shù)后患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組術(shù)后第2天起給予靜脈注射參附注射液，并配合常規(guī)用藥；對照組僅給予常規(guī)用藥。記錄2組胃腸功能恢復(fù)情況及血液流變學(xué)的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示參附注射液在直腸癌術(shù)后應(yīng)用，可以降低血液黏度，促進血液循環(huán)，有利于組織器官的功能恢復(fù)，對術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有良好的促進作用。

2.2單味藥的應(yīng)用何國偉［13］選擇實施快速康復(fù)方案的結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，于術(shù)后6 h給予實驗組口服胃腸動力中藥太根飲（白蘿卜），對照組則口服溫開水，比較2組患者術(shù)后首次排氣時間、靜脈輸液時間、住院時間、治療費用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，均有較大的差異。

2.3經(jīng)方加減的應(yīng)用大多文獻均采用承氣湯類（大黃、枳實、厚樸）加減運用，通過對術(shù)后腸道功能恢復(fù)的客觀指標，如術(shù)后疼痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音次數(shù)、恢復(fù)排氣排便時間，及一些相關(guān)實驗室指標，都得出了中藥實驗組優(yōu)于對照組的結(jié)論。如周康［14］運用分次少量口服加味厚樸湯［厚樸、白術(shù)各12 g，大黃（后下）6 g，枳實9 g，砂仁（后下）3 g］治療接受結(jié)直腸癌快速康復(fù)手術(shù)的患者，觀察術(shù)后疼痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音次數(shù)、恢復(fù)排氣排便時間；并檢測胃泌素指標。結(jié)果顯示相比于進食溫開水的對照組，實驗組血清胃泌素的分泌明顯升高，并且縮短肛門自主排氣排便的時間。嚴偉華等［15］通過氧驅(qū)動霧化吸入+口服加味枳術(shù)煎（枳實、厚樸、砂仁各15 g，白術(shù)12 g，大黃10 g），觀察對乙狀結(jié)腸-直腸癌術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)的療效，數(shù)據(jù)表明實驗組比對照組療效顯著。胡豐良等［16］對直腸癌保肛術(shù)術(shù)后患者在常規(guī)ERAS的基礎(chǔ)上，給予通腑益氣活血法，分別運用小承氣湯、大承氣湯及四君子湯加減進行霧化、口服及灌腸，通過對術(shù)后白細胞介素-10、C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平及開始離床活動時間、排氣排便時間、進食流質(zhì)、半流質(zhì)及耐受固態(tài)食物時間、并發(fā)癥發(fā)生率等檢測和記錄發(fā)現(xiàn)，治療組的結(jié)果顯著比對照組好。

2.4自擬方的應(yīng)用楊滿菊［17］通過術(shù)后口服益氣健脾方（黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、薏苡仁各30 g，椿根白皮24 g，陳皮、防風、兒茶各9 g，白及20 g，生甘草6 g）的觀察，發(fā)現(xiàn)實驗組在術(shù)后首次排氣、排便時間、白細胞（WBC）計數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對照組。田昭春［18］采用通里扶正法中藥自擬方［大黃、萊菔子（包煎）、黨參、山藥各15 g，赤芍、蒼術(shù)、芒硝各12 g，枳實、厚樸、木香、香附、陳皮、桃仁各9 g、烏藥、甘草各6 g，黃芪20 g］來治療經(jīng)病理證實的結(jié)直腸癌限期手術(shù)后的患者，經(jīng)胃管注入藥物。從結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)治療組較對照組免疫指標改善更明顯，胃腸道功能指標如腸鳴音恢復(fù)、首次排氣排便時間均優(yōu)于對照組，而治療組的術(shù)后并發(fā)癥（切口感染，裂開、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、胃潴留）等發(fā)生率都低于對照組，且通過對治療前后肝、腎功的變化的檢測證明了藥物的安全性。

2.5針藥并用馮吉等［19］給予口服促腸蠕動中藥，并同時配合針灸及促腸蠕動中藥外敷腹部，在治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面取得了較好的療效。

3　討論

近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率的不斷上升，手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌不可替代的根治手段。而術(shù)后最常見的腸麻痹的臨床表現(xiàn)為腸蠕動明顯減少，甚至消失，術(shù)后排氣、排便功能障礙，腹部脹痛，惡心嘔吐，影響進食、睡眠、切口愈合及術(shù)后康復(fù)［20］。

綜上所述，中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS的應(yīng)用在結(jié)直腸癌術(shù)后的治療中，可以達到減少機體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、加速胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后總的并發(fā)癥、縮短住院時間等的療效。

結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)辨病辨證，主要屬本虛標實?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“病分標本，本為病之源，標為病之變”［21］，后人提出“急則治其標，緩則治其本，及標本兼治之法”［22］?？v觀國內(nèi)近9年已報道的中藥聯(lián)合ERAS方案，大多數(shù)采用小承氣湯中的三味中藥（大黃、枳實、厚樸）以不同配比并進行加減方藥，方中為枳實行氣消痞散結(jié)，厚樸寬中下氣，消脹除滿，大黃可行瘀導(dǎo)滯，符合通里行氣化瘀的治則。小承氣湯的現(xiàn)代藥理作用亦發(fā)現(xiàn)，其可增加腸道蠕動和平滑肌的收縮運動，達到通便、消除腹痛腹脹的目的［23］。筆者總結(jié)各研究中以小承氣湯為基礎(chǔ)的所含（大黃、厚樸、枳實）三味中藥的配比用量，見表1。雖然方劑均有加減化裁，但均以此三味藥為基礎(chǔ)用藥，均有一定的療效。但每位研究者應(yīng)用的比例都不同，且用藥方式亦有不同。筆者認為在此基礎(chǔ)上，對此進行進一步的研究，建立基于藥效的統(tǒng)一的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，更利于向基層推廣。

在給藥方式方面，主要有經(jīng)口霧化、經(jīng)胃管灌藥、口服、靜脈注射、腹部外敷等，或者聯(lián)合上述幾種方法一起運用，但由于直腸癌患者吻合口的特殊位置，早期并不適宜使用灌腸方法，故利用灌腸給藥可以促進患者術(shù)后腸道恢復(fù)的文獻也較少。這些臨床觀察實驗結(jié)果表明，中藥聯(lián)合ERAS既可以利用其通腑行氣之功治患者術(shù)后氣血瘀阻之標，亦采用益氣健脾之法治其脾虛之本，達到標本兼治之效果。這些研究在術(shù)后恢復(fù)腸道功能方面的作用都取得了西醫(yī)所無法取代的療效。

但中藥聯(lián)合ERAS中的應(yīng)用研究仍為數(shù)不多，也存在一些問題。對于臨床的隨機對照實驗，隨機化和盲法是高質(zhì)量實驗的關(guān)鍵因素，也可以減少實驗的操作偏倚和選擇偏倚，在這一方面，許多報道的方案設(shè)計顯得不夠合理，造成實驗結(jié)果的不準確，但隨機化、盲法與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在外科領(lǐng)域研究中的沖突是不可避免的，這是由于我們的研究對象是人，而不是動物或者體外試驗［24］；對于中藥聯(lián)合促進術(shù)后方案對腸道功能恢復(fù)的機制復(fù)雜，一方面研究者們所運用的方劑中包含了多味中藥，而每種中藥中的成分也是非常復(fù)雜，對這其中促進腸道恢復(fù)的有效成分分析的研究是欠缺的；而另一方面涉及腸道運動中的多個調(diào)節(jié)因素，這些因素之間又相互影響，方案設(shè)計中觀察指標較少較單一，多以首次排氣排便時間、進食時間等為主，缺乏實驗室客觀指標來更有力地得到國際同行的認同，這也是研究中的薄弱之處。

除了中藥以外，更有針刺療法等中醫(yī)特色手段，加之目前西醫(yī)對于術(shù)后腸麻痹暫無特效良方，中藥的顯著優(yōu)勢不僅僅局限于結(jié)直腸癌術(shù)后，對其他腹部手術(shù)如膽道、婦科等疾病術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)都有著良好的功效［25］。更應(yīng)該在臨床上廣泛應(yīng)用推廣中醫(yī)藥在ERAS中的運用，同時積極研究中醫(yī)藥療效機理的基礎(chǔ)研究，使之更有客觀說服力。在未來關(guān)于中藥聯(lián)合ERAS方案更進一步的臨床隨機對照研究道路上，可以在實驗方案設(shè)計上進行改善，增加對隨機化、盲法的討論，并盡可能地解決與倫理學(xué)之間的矛盾；另一方面，對于中藥的現(xiàn)代藥理作用及評價患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的客觀實驗室指標，應(yīng)該更著重地探索和研究。

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（責任編輯：駱歡歡）

R735.3+7

A

0256-7415（2015）03-0251-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.119

2014-10-18

廣東省科技計劃項目（20120314）

黃丹丹（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌、肛腸良性疾病。

胡豐良，E-mail：hahahu08@126.com。