鞏靜　指導(dǎo)：陸付耳

華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖北 武漢 430030

陸付耳教授之桂枝法

鞏靜指導(dǎo)：陸付耳

華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖北 武漢 430030

桂枝法；平調(diào)陰陽(yáng)；攝納浮陽(yáng)；重視補(bǔ)腎；宣通陽(yáng)氣；升散相須；隨證化裁；陸付耳

陸付耳教授是華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院教授、博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德超群。陸教授臨證善用桂枝法調(diào)和體質(zhì)，在辨證論治的基礎(chǔ)上廣泛用之于黃褐斑、月經(jīng)不調(diào)、汗證、腹痛、失眠、遺精、頭痛、更年期綜合征等疾病，臨床多獲良效。余有幸?guī)煆年懡淌谝惠d余，將其臨證之桂枝法的用藥特點(diǎn)介紹如下，以饗讀者。

桂枝湯為仲景群方之冠，主證為太陽(yáng)中風(fēng)汗出脈浮弱?！疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之”；“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。原方用等量桂枝、芍藥各三兩，佐姜、棗、草解表調(diào)營(yíng)和衛(wèi)。為解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋陰和陽(yáng)之祖方。

臨證不囿于傷風(fēng)，雜病若見(jiàn)陰陽(yáng)失調(diào)、或兼有營(yíng)衛(wèi)不和者常獲良效。《傷寒論》在此方基礎(chǔ)上加減化裁，用于陽(yáng)明、太陰、少陰經(jīng)等病。如腹痛拘急者，加芍藥三兩增液舒筋，桂枝加芍藥湯主之；下后陽(yáng)虛，脈促胸滿者，宜桂枝去芍藥湯；陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣不舒，沖氣上逆者，加桂枝二兩扶陽(yáng)平?jīng)_，桂枝加桂湯主之；汗后亡陽(yáng)，坎中陽(yáng)虛，小便難四肢微急者，桂枝加附子湯回陽(yáng)；下之后，陰寒內(nèi)結(jié)微惡寒，去芍藥之寒，加大扶陽(yáng)之力，方用桂枝去芍藥加附子湯等等。

陸教授深諳仲景桂、芍化裁以調(diào)和陰陽(yáng)之道，結(jié)合現(xiàn)代人多起居無(wú)常、過(guò)勞傷腎等臨證特點(diǎn)，在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上重視攝納浮陽(yáng)、補(bǔ)腎益精、升散宣陽(yáng)等，加減化裁，進(jìn)退自如，平調(diào)陰陽(yáng)，自成頗有特色的桂枝法。

1　平調(diào)陰陽(yáng)，重視扶陽(yáng)

《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，臨證常見(jiàn)惡寒、惡熱相兼，“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，此乃陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱夾雜之證。“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。陸教授桂枝法據(jù)陰陽(yáng)偏盛偏衰調(diào)整桂、芍劑量，以陰虛為主，加芍藥減桂枝劑量；陽(yáng)虛為主者，加大桂枝劑量。《類經(jīng)》云“萬(wàn)物之生，皆由陽(yáng)氣”。陽(yáng)化氣，陽(yáng)氣存則身存，陽(yáng)氣在陰陽(yáng)中起主導(dǎo)作用。《靈樞·官能》曰：“陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之”［1］，陸教授尤重視保陽(yáng)氣，臨證相機(jī)用干姜、生姜等。若陽(yáng)虛及腎，并在少陰者，寒盛明顯者，常擇四逆湯化裁行之。制附子用量根據(jù)病情和療程增減?！靶粮氏嗪希?yáng)氣乃生”，大棗、炙甘草和桂枝、干姜、附子等相伍而行。

2　攝納浮陽(yáng)，防陽(yáng)外越

《傷寒論》中，仲景創(chuàng)桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、攝納浮陽(yáng)、收斂固澀，用于陰陽(yáng)兩虛陽(yáng)氣上浮證見(jiàn)男子遺精、女子夢(mèng)交等。張錫純認(rèn)為，龍骨能“收斂元?dú)猓?zhèn)安精神，固澀滑脫”，味辛“收斂之中仍有開(kāi)通之功”［2］，元陽(yáng)不能固攝之心悸、汗證、失眠、遺精滑泄等，此方尤宜。陽(yáng)氣宜固，陰虛陽(yáng)浮之證，陸教授宗桂枝加龍骨牡蠣湯之旨用藥。然補(bǔ)陽(yáng)易陽(yáng)氣上越，故陸教授并補(bǔ)陰陽(yáng)用桂枝法之時(shí)，亦常用攝納之法防陽(yáng)外浮上越。用藥在桂枝湯化裁的基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣、磁石等。桂枝、附子溫?zé)?，結(jié)合龍骨、牡蠣、磁石等補(bǔ)而兼守，攝納浮陽(yáng)，引火歸元，防陽(yáng)氣上浮外越。

3　重視補(bǔ)腎，補(bǔ)先天助后天

桂、芍調(diào)整陰陽(yáng)之法，加補(bǔ)腎之藥，似藥不對(duì)證，然《類經(jīng)附翼》言：“五臟之陰陽(yáng)，非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！蹦I藏精，為水火之宅，五臟之陰陽(yáng)本于腎。腎陰腎陽(yáng)是陰陽(yáng)之樞紐，腎陰腎陽(yáng)平衡則人體陰陽(yáng)平衡，補(bǔ)腎養(yǎng)先天滋后天，乃調(diào)陰陽(yáng)之本。且陸教授結(jié)合現(xiàn)代人起居無(wú)常、過(guò)勞耗真精的體質(zhì)特點(diǎn)，常于調(diào)整陰陽(yáng)之時(shí)并行補(bǔ)腎之法。臨證見(jiàn)腰痠痛、下肢乏力、夜尿等癥尤宜用補(bǔ)腎之藥?！瓣?yáng)得陰助，生化無(wú)窮”，“陰得陽(yáng)助，源泉不竭”，陸教授臨證常用山茱萸、五味子、黃精、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、淫羊藿、菟絲子等。

4　宣通陽(yáng)氣，守走相合

陽(yáng)氣喜動(dòng)，陽(yáng)虛寒凝則陽(yáng)氣易郁，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……，營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，臨證常見(jiàn)陽(yáng)虛致郁變生痤瘡等假熱之象。大劑辛熱補(bǔ)陽(yáng)，忽視宣通陽(yáng)氣，易見(jiàn)口腔潰瘍等陽(yáng)郁肉腐之癥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”，辛熱味厚者，善溫陽(yáng)守而不走，辛溫味薄者，善宣通走而不守，守走相合，則溫陽(yáng)無(wú)陽(yáng)郁之弊。陸教授常用宣通之藥如瓜蔞、桂枝、薤白、細(xì)辛等。再者，葉天士云：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便。”即言非陽(yáng)虛致陽(yáng)郁，當(dāng)審查其因，陸教授據(jù)氣、血、津液等郁滯，靈活選用延胡索、郁金、川芎、當(dāng)歸、澤瀉及薏苡仁等。

5　升散相須，升陽(yáng)而散陰火

脾升胃降，若飲食失節(jié)、寒溫失宜、喜怒不節(jié)而內(nèi)傷脾胃，清氣不升，谷氣下流，陰火內(nèi)生。前言陽(yáng)虛致陽(yáng)郁之假熱象，此陰火亦是假熱之象，妄用清熱解毒苦寒之藥，則犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。損者益之，《脾胃論》指出“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，苦寒以瀉其火”。風(fēng)性清揚(yáng)，因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出，陸教授采眾家之長(zhǎng)，常在上述平調(diào)陰陽(yáng)法的基礎(chǔ)上，酌加升陽(yáng)藥、風(fēng)藥及辛甘溫之劑，寓意火郁發(fā)之而升陽(yáng)散火。升陽(yáng)藥常用葛根、黃芪、柴胡等；風(fēng)藥常用防風(fēng)、蒺藜、僵蠶、蟬蛻等。

6　隨證化裁，辨證辨病施治

辨證論治與整體觀念是中醫(yī)學(xué)的兩大精髓?！秱摗吩疲骸坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陸教授運(yùn)用桂枝法調(diào)和體質(zhì)，治療雜病，根據(jù)陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱不足等證型差別調(diào)整桂、芍劑量，隨證化裁，加用溫陽(yáng)、滋陰等藥，并結(jié)合辨病，據(jù)兼癥、年齡、性別等斟酌施藥。

7　病案舉例

李某，女，42歲。一診：因失眠1月來(lái)診，納可，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：桂枝12 g，白芍、酸棗仁、白蒺藜、五味子各20 g，炙甘草、大棗各10 g，生龍骨、生牡蠣（先煎）、夜交藤、夏枯草、山萸肉各30 g，法半夏、茯神各15 g。14劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。

二診：4月后復(fù)診，述服上方睡眠明顯改善。現(xiàn)右上肢疼痛、手麻，右下肢酸痛，舌紅苔白、脈細(xì)。處方：桂枝12 g，白芍、夜交藤各30 g，淫羊藿、延胡索各20 g，炙甘草、大棗、僵蠶、蟬蛻各10 g，白蒺藜、姜黃、桑枝各15 g，細(xì)辛4g。共14劑，水煎服，每天1劑。分2次溫服。

三診：上肢、下肢疼痛改善。

按：失眠之總病機(jī)，乃陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰。然此患者舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)，陽(yáng)亢表現(xiàn)不甚明顯。故陸教授從陰陽(yáng)并補(bǔ)之法入手，行桂枝法治之。方中平調(diào)陰陽(yáng)為本，加五味子、山茱萸補(bǔ)腎之藥助補(bǔ)陰陽(yáng)；施龍骨、牡蠣等安神并防陽(yáng)上越；用白蒺藜宣通風(fēng)藥補(bǔ)而兼通，防止陽(yáng)郁。方中另以法半夏燥濕化痰絕生痰之源，夏枯草宣散郁火。酸棗仁、茯神、夜交藤增安神之功。諸藥相合，補(bǔ)而兼通，升陽(yáng)不化火，滋陰不生痰，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。二診見(jiàn)手麻、上臂疼痛，又見(jiàn)脈細(xì)，以氣血不和陽(yáng)虛為主，擬方在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上補(bǔ)陽(yáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛。

［1］金麗.“陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之”內(nèi)涵探討［J］.新中醫(yī)，2014，46（5）：8-11.

［2］呂志連.張錫純運(yùn)用龍骨牡蠣的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，1986（6）：55-56.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）03-0016-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.008

2014-08-31

鞏靜（1991-），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌。