周后黎，曾榮春（石柱土家族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶490001）

會陰裂傷是在分娩過程中由于胎先露的下降對盆底肌的直接壓迫，肛提肌向下與兩側(cè)擴(kuò)展，會陰體變薄，引導(dǎo)皺襞展平，因此，會陰與陰道是分娩過程中最易損傷的部分。除盆底肌外，同時累及部分或全部肛門括約肌甚至直腸下段前壁的損傷，是產(chǎn)科嚴(yán)重的軟產(chǎn)道裂傷[1]。會陰裂傷患者不能控制大便和排氣，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，手術(shù)修補(bǔ)是治療本病的唯一治療方法[2]。產(chǎn)后護(hù)理在會陰撕裂傷修復(fù)中具有同樣重要的意義。本院2014 年5 月收治1 例會陰Ⅲ度裂傷初產(chǎn)婦，經(jīng)傷口局部處理、紅外線局部理療、濕潤燒傷膏涂抹瘺口周圍、遵醫(yī)囑控制炎癥、抗感染和營養(yǎng)支持等個性化護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，26 歲。系妊娠39 周G2P0先兆臨產(chǎn)，胎膜早破，于2014 年5 月2 日入院。胎心音正常，無頭盆不稱征象，予陰道試產(chǎn)，當(dāng)天21：00 自然臨產(chǎn)，次日凌晨5：00 宮口開全，5：55 助娩一活男嬰，體質(zhì)量3 975 g。新生兒外觀發(fā)育未見明顯異常，Apgar 1 min評分9 分，5 min 評分10 分，10 min 評分10 分，羊水200 mL，胎盤胎膜自然剝離，娩出完整，因復(fù)合先露致左側(cè)會陰Ⅲ度裂傷，肛門括約肌斷裂，直腸縱行裂傷長約3 cm。立即檢查軟產(chǎn)道，左側(cè)切口見一4 cm×4 cm血腫，右側(cè)切口陰道壁見一約5 cm×5 cm 血腫。立即行右側(cè)陰道壁血腫清除縫合術(shù)，按常規(guī)行會陰Ⅲ度裂傷縫合術(shù)。手術(shù)較困難，術(shù)后陰道填塞紗條壓迫止血，產(chǎn)時出血約1 000 mL，急查血常規(guī)顯示血紅蛋白81 g/L，立即交叉合血，輸同型紅細(xì)胞懸液約800 mL，留置導(dǎo)尿，產(chǎn)后觀察2 h 無特殊情況送回監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察陰道流血及會陰切口愈合情況。產(chǎn)后予以抗生素預(yù)防感染、對癥等處理。術(shù)后3 d 直腸裂傷處感染，出現(xiàn)直腸陰道瘺，直徑約1.5 cm?？偨Y(jié)該產(chǎn)婦臨床特征為會陰裂傷累及肛門括約肌和直腸黏膜，伴會陰血腫。予清創(chuàng)縫合后第3 天傷口感染，肛提肌縫合處裂開，伴直腸裂傷處形成直腸陰道瘺，大便可從瘺口溢出，手指放肛門檢查括約肌收縮尚可。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 局部傷口及瘺口護(hù)理 在無菌操作下將殘留的線頭拔出，清除腐爛組織，擦去創(chuàng)面分泌物，用生理鹽水沖洗陰道、會陰、直腸，再用0.5%聚維酮碘消毒，用干紗布擦拭干凈，在陰道、會陰、直腸處涂抹美寶濕潤燒傷膏，再用TDP 燈照射，每天換藥3 次，視傷口情況清除分泌物，每次大小便后需擦洗會陰及肛門，保持傷口清潔干燥，換藥時動作輕柔，取得產(chǎn)婦的積極配合。

1.2.2 飲食護(hù)理 給予飲食指導(dǎo)，給予高蛋白、高熱量、無渣飲食，增強(qiáng)抵抗力。多飲水或多喝湯，少食多餐，避免便秘，有利于傷口恢復(fù)。

1.2.3 抗感染護(hù)理 提取傷口分泌物做藥敏試驗，選擇性使用抗生素治療，每次大小便后均擦拭消毒護(hù)理，避免局部感染。并保持病房通風(fēng)，溫度適宜，及時更換衣物，避免感冒增加感染的機(jī)會。

1.2.4 心理護(hù)理 以親切和藹的態(tài)度、關(guān)心體貼的口吻與患者耐心交談，爭取患者的信任與配合，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任。向患者介紹病情和同種疾病的康復(fù)效果，讓患者對治愈疾病建立信心，預(yù)防意外發(fā)生的可能。醫(yī)護(hù)人員對患者的每項舉措都要做到知情同意， 醫(yī)、護(hù)、患密切配合，是陰道直腸瘺治療成功的關(guān)鍵。給予患者更多的愛心、關(guān)懷和幫助，以消除醫(yī)患之間的懷疑和戒備[3]。個性化護(hù)理要求區(qū)別情況分別對待，心理護(hù)理要求了解患者的顧慮和需求予以正確疏導(dǎo)。由于患者對疾病和手術(shù)有了正確的認(rèn)識，減輕了思想壓力，解除了顧慮，建立了信心，能積極配合檢查、治療和護(hù)理，出院和隨訪時的滿意度調(diào)查患者均表示滿意。

1.3 護(hù)理效果 針對本病例特點，采取個性化護(hù)理、傷口局部處理、紅外線局部理療、濕潤燒傷膏涂抹瘺口周圍，術(shù)后始終保持瘺口清潔，仔細(xì)觀察傷口恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑行控制炎癥、抗感染和營養(yǎng)支持等，半個月后患者傷口感染得到控制后出院，3 個月后行直腸陰道瘺修補(bǔ)，功能恢復(fù)。

2 討 論

2.1 加強(qiáng)圍生期保健，適當(dāng)控制胎兒體質(zhì)量。會陰Ⅲ度裂傷的原因很多，要減少其發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，對發(fā)生的原因要有足夠的認(rèn)識，并逐漸提高助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦的溝通能力和助產(chǎn)技術(shù)，按照孕產(chǎn)婦體質(zhì)量生長指數(shù)給予正確的膳食指導(dǎo)，體質(zhì)量增長小于或等于9 kg[4]。對于高危孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)圍生期保健和健康教育，提高孕產(chǎn)婦的依從性[5]；同時指導(dǎo)其適當(dāng)運動，有助于會陰體肌肉的牽拉，也可以預(yù)防會陰嚴(yán)重撕裂傷；同時，產(chǎn)時指導(dǎo)產(chǎn)婦有效用力，以最大限度降低會陰的裂傷率，從而減少產(chǎn)婦痛苦和產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)。加強(qiáng)助產(chǎn)士培訓(xùn)，使助產(chǎn)士熟練掌握會陰撕裂傷的要領(lǐng)，對胎兒體質(zhì)量、胎方位、會陰體的長短等評估非常關(guān)鍵。其次是采取有效的會陰保護(hù)措施，能夠減少分娩過程中的損傷。妊娠末期會陰組織變軟變厚，彈性及擴(kuò)張性增加，分娩時會陰所受到的軟產(chǎn)道的擠壓力最大，保護(hù)不好易造成會陰部裂傷，與助產(chǎn)人員的保護(hù)手法和技巧也有直接關(guān)系。同時，會陰撕裂傷與胎兒娩出的速度及會陰的伸展度、高度、水腫、瘢痕等因素也有關(guān)。

2.3 充分評估，正確指導(dǎo)。分娩合并會陰撕裂傷雖然發(fā)生率低，但處理不當(dāng)或不及時，不僅會對患者造成肉體上的痛苦，而且也會帶來精神上的壓力及心理上的傷害，同時也嚴(yán)重影響日后的夫妻性生活和諧。會陰撕裂傷誘因包括會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等[6]。因此，接產(chǎn)時要充分評估會陰部有無瘢痕、水腫，會陰體的高低、松緊度及彈性；分娩時不宜過早保護(hù)會陰，這樣會影響胎頭下降，宮縮間歇期應(yīng)囑產(chǎn)婦放松[7]，以免壓迫過久引起會陰部水腫及會陰損傷。初產(chǎn)婦行陰道助產(chǎn)前應(yīng)做會陰切開，切口大小應(yīng)根據(jù)胎兒大小及會陰組織的伸展性而定。助產(chǎn)時術(shù)者與助手要密切配合，要求胎兒以最小徑線通過會陰，且不能娩出過快、過猛[8]，避免引起嚴(yán)重的會陰撕裂傷。

2.4 采取個性化護(hù)理，取得配合是關(guān)鍵。針對病例特點，讓患者正確認(rèn)識自己的病情，一方面，要知道手術(shù)的安全性和可靠性，也要知道手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和意外，使之在理解的基礎(chǔ)上知難而進(jìn)；另一方面，要求患者與醫(yī)生、護(hù)士積極配合，爭取手術(shù)順利，效果滿意。

總之，心理護(hù)理沒有具體的量化指標(biāo)，但卻有一定的拓展空間，工作到位可以融洽醫(yī)患關(guān)系，消除誤會，甚至化解醫(yī)患糾紛。因此，作者認(rèn)為，要做好心理護(hù)理工作，護(hù)理人員必須不斷努力做好以下3 點：（1）提高文化素質(zhì)和個人修養(yǎng)；（2）提高專業(yè)水平和護(hù)理技能；（3）強(qiáng)化職業(yè)道德，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想。

參考資料

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[2] 劉新民. 婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：591.

[3] 何秀英，姚建平. 屈髖屈膝位分娩聯(lián)合心理護(hù)理對第二產(chǎn)程的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014（5）：577-579.

[4] 李自會，龔英，彭娟. 孕期保健教育干預(yù)對新生兒健康狀況影響的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5（7）：1672-1673.

[5] 馮彩麗，衛(wèi)素芳. 陰道分娩會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷12 例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（23）：3004-3006.

[6] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：180.

[7] 劉建萍，哈斯也提. 助產(chǎn)分娩不當(dāng)合并會陰撕裂傷5 例診治體會[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（15）：127-128.

[8] 張惜陰. 實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：130.